Течение заболевания
Заболевание начинается с появления боли и ощущения скованности в области поясницы, нередко и в области грудного отдела позвоночника. Эти ощущения особенно выражены после длительного периода покоя (ночного сна) и уменьшаются после физической активности. Постепенно боль и скованность нарастают, становятся почти постоянными, усиливаются по ночам. Реже АС начинается с боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающейся при тряске и резких движениях.
Среди ранних объективных признаков наблюдается сглаживание поясничного лордоза, ограничение сгибания. В последующем спина становится плоской, движения в позвоночнике резко нарушаются. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол (симптом Томайера), не могут коснуться затылком стены при прижатии к ней пятками, ограничивается боковое сгибание. В поздних стадиях развивается «поза просителя», атрофия ягодичных мышц, ограничение экскурсии грудной клетки (сокращение разности окружности при вдохе и выдохе).
Реже начальным проявлением АС служит артрит, обычно коленных и/или голеностопных суставов, в последующем могут присоединиться в патологический процесс тазобедренные и плечевые суставы, в которых воспалительный процесс протекает особенно торпидно, нередко приводя к инвалидизации больных.
Важнейшим признаком АС является двусторонний сакроилеит, который чаще всего диагностируется рентгенологически. У части больных может быть обнаружена боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей, костных выступов (остистых отростков, больших вертелов, гребней подвздошной кости, симфиза). При АС отмечают также боль в реберных хрящах, грудине, боль и припухлость обычно обоих грудино-ключичных сочленений.
Диагностика.
Для раннего распознавания АС большое значение имеет мужской пол пациента, возраст 20-30 лет, тщательный расспрос жалоб и анамнеза.
Лабораторные исследования.
Увеличение СОЭ и концентрации C-реактивного белка (СРБ)обнаруживают более чем у 75% больных; эти признаки коррелируют с активностью заболевания. Повышение уровня CРБ - более чувствительный и специфичный маркёр активности, чем СОЭ. У 15% больных развивается умеренная нормоцитарная нормохромная анемия. Антинуклеарный фактор и ревматоидный фактор при АС не обнаруживают.
Выявление антигена HLA-В27 может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими проявлениями, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита, поскольку носительство HLA-В27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания.
При исследовании синовиальной жидкости выявляют признаки воспаления.
Инструментальные исследования.
Основное значение имеет рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения). Для выявления сакроилеита рентгенографию костей таза производят в проекции Фергюсона (прямая проекция с камерой, установленной под углом 25-30 градусов в головном направлении), в которой крестец не перекрывают подвздошную кость. При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочленений уже на ранних стадиях заболевания обнаруживают размытость контуров и псевдорасширение суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Позднее выявляют субхондральные эрозии, сужение, а затем и полное исчезновение суставной щели. В начале заболевания на рентгенограммах позвоночника выделяют эрозии области верхних и нижних передних углов тел позвоночников, позднее - исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификацию передней продольной связки, заполняющей нормальную вогнутость между 12-м грудным и 1-м поясничными позвонками (симптом «квадратизации позвонков»). Постепенно между позвонками образуются костные мостики (синдесмофиты), формирующие характерные изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки». В периферических суставах обнаруживают признаки энтезопатии, проявляющиеся очагами деструкции в местах прикрепления связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей, надколенникам, ключицам и особенно пяточным костям (ахиллодения и подошвенный фасциит).
В сомнительных случаях может оказаться полезным сканирование илеосакральных сочленений и позвоночника, позволяющее установить накопление радиоактивного технеция в очаге воспаления.