3.2. Особенности предоперационной подготовки

Перед проведением восстановительных операций при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти предоперационная подготовка имеет важное значение. Она, как и сама операция, направлена на сохранение скользящих функций всего сухожильного аппарата кисти. При острой травме пальцев и кисти, особенно на уровне костно – фиброзных каналов, перед первичной хирургической обработкой раны проводится премедикация и накладывается на плечо кровеостанавливающий пневматический жгут в случае кровотечения. Затем проводится тщательный туалет кисти и кожного покрова вокруг раны. Способ щадящего туалета кисти и раны заключается в закрытии раны салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода. Кожа обрабатывается сменными марлевыми тампонами со спиртом и антисептиками. Нужно следить, чтобы в рану и на сухожилия не попал раствор йода или агрессивных антисептиков. Подготовленная к первичной хирургической обработке кисть обкладывается стерильным материалом. При необходимости неповрежденные пальцы фиксируются к специальной кистевой шине. Согласно инструкции для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводится раствор антибиотика. При свежей травме диагностика повреждений ССПК достаточно проста, поэтому к инструментальным методам прибегают редко. Однако нужно не забывать проверить кожную чувствительность кончика пальца, в необходимых случаях провести УЗИ или рентгенологическое исследование. Для визуализации поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти ультрасонографическое исследование является приоритетным ещё и потому, что метод не инвазивный, недорогой, безвредный и позволяет использовать его многократно при динамическом наблюдении.

Обескровливание является одним из основных условий при операциях на кисти, особенно при сухожильной пластике. Чаще всего накладывают на плечо жгут из мягкого эластического резинового бинта и стараются держать его не более 45 минут. При такой продолжительности жгут не представляет какой-либо опасности, и за это время удаётся выполнить основные этапы операции по обнаружению и выделению повреждённых сухожилий, подготовки трансплантата и его ложа, а при изолированных повреждениях удается наложить и сухожильные швы. В руководствах по хирургии кисти рекомендуется проводить обескровливание при помощи пневматической манжеты, давление в манжете тонометра доводят до 220 мм рт. ст. Перед наложением жгута руку желательно удерживать в приподнятом положении для оттока венозной крови.

3.3 Первичный сухожильный шов при повреждении сухожилия сгибателя в первой зоне

Первая зона повреждений расположена на уровне дистального межфалангового сустава и основания ногтевой фаланги. В ее пределах в костно-фиброзном канале проходит лишь сухожилие глубокого сгибателя пальца (СГС), поэтому его ранения всегда бывают изолированными. Кроме того, СГС в этой зоне пока еще имеет относительно небольшую амплитуду движений. Наконец, центральный конец сухожилия часто удерживается mesotenon, смещается под действием тяги мышцы на небольшое расстояние и может быть извлечен без значительного расширения зоны повреждения костно-фиброзного канала. Все это определяет относительно хорошие результаты первичного сухожильного шва в этой зоне. Техника операции: задача хирурга на первом этапе операции — найти и вывести в основную рану центральный конец сухожилия. Наиболее часто последний располагается на двух уровнях: 1) если конец сухожилия удерживается сохранившим свою непрерывность mesotenon, то он часто располагается в области перекреста сухожилий на протяжении основной фаланги; 2) если mesotenon разрывается, то центральный конец СГС может сместиться более проксимально. В обоих случаях его можно достать с помощью одного из двух приемов. Наименее травматичным является вакуумный способ, когда в костно-фиброзный канал вводят наконечник вакуумного устройства, который присасывает к себе конец сухожилия и позволяет вывести его в рану. Выполнение данной процедуры облегчается при наложении жгута на верхнюю треть предплечья, что позволяет сместить мышцы-сгибатели в дистальном направлении. Дополнительно кисть сгибают в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Можно попытаться обнаружить и вывести в рану проксимальный конец сухожилия с помощью мягкого зажима типа «москит». Если конец сухожилия вывести в первичную рану не удается, то делают разрез по передне – боковой поверхности пальца на проксимальном уровне (средней фаланги) и, войдя в костно-фиброзный канал, находят конец сухожилия. После этого накладывают сухожильный шов. В редких случаях выведение сухожилия в первичную рану удается из дополнительного доступа по дистальной ладонной складке. В этих случаях проблем в проведении конца сухожилия в области перекреста Кампера обычно не бывает.

Планирование в затрудненных ситуациях выполнения тенодеза (артродеза) дистального межфалангового сустава или двухэтапную пластику глубокого сгибателя нужно считать неправильным. Операция по реинсерции сухожилия (при коротком дистальном отрезке сгибателя) или сухожильный несъемный шов или съемный шов с накожной фиксацией с помощью пуговицы сохраняет функцию СГС и обеспечивает достаточную амплитуду движений в дистальном межфаланговом суставе пальца. По самым строгим оценкам, эта методика дает хороший результат восстановления функции сухожилия после реинсерции или первичного шва. Во всех случаях важно по возможности сохранить брыжейки сухожилий. На важность этого указывают многие авторы. Наиболее часто в 1-й зоне кисти накладывают мягко – тканный, поднадкостничный (рис. 3.12) или чрескостный шов сухожилия по S.Bunnell. Фиксация конца сухожилия мягко – тканным швом рациональнее по нескольким причинам: наложение шва быстрее по времени, менее травматично для дистальной фаланги пальца, шов более надежный, особенно при использовании устройства для накожной фиксации сухожилия (описание устройства – в следующих параграфах данной главы).

Этапы наложения чрескостного шва на сухожилие глубокого сгибателя по S.Bunnell: — формирование костного канала в дистальной фаланге пальца с помощью дрели; — проведение основной и извлекающей нитей; — фиксация основной нити на пуговице в области ногтевой пластинки. Варианты наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца к дистальной фаланге показаны на рис.3.13: а — с проведением основной фиксирующей нити через мягкие ткани; б — чрескостно. Основную фиксирующую сухожилие нить удаляют не раньше чем через 5 нед с момента операции, когда образовавшиеся рубцы становятся достаточно прочными. В зависимости от индивидуальных предпочтений хирурга вполне возможно использование в 1-й зоне и погружных постоянных швов.

Рис. 3.12. Мягкотканный съемный шов сухожилия глубокого сгибателя пальца. Фиксация с помощью пуговицы.

Рис. 3.13. а- мягкотканный, поднадкостничный сухожильный шов

б- чрескостная фиксация сухожилия

Анализируя ошибки и осложнения проведения реинсерции сухожилия (СГС) с помощью пуговицы многие авторы столкнулись с достаточно частым прорезыванием швов об острые края отверстий в пуговице при фиксации периферического конца СГС. Хорошо, если сухожильный шов разрывается на операционном столе и плохо, если в период разработки движений в суставах пальца. Если сухожилие не успевает прирасти к дистальной фаланге, то приходится выполнять повторную операцию. Вот почему для профилактики вышеуказанного осложнения рекомендуется использование современного устройства для накожной фиксации сухожильного шва на кисти. Устройство создает надежную фиксацию и напряженную адаптацию сухожильного шва.

Описание устройства: схема модели изображена на рисунке 3. 14. и состоит из корпуса (1) в виде круглой пластмассовой пуговицы диаметром 15 мм с двумя овальными отверстиями (2) по 3 мм. Отверстия соединены перемычкой (3) длинной 3 – 4 мм из силиконовой резины (4) (марка № 617Н44) толщиной 2 мм. Устройство для фиксации сухожильного шва используется следующим образом: корпус пуговицы располагают на коже пальца в необходимом месте. Лигатуры шва, выходящие из кожи проводят в отверстия и завязывают над силиконовой оболочкой перемычки.

Положительный эффект от использования устройства: – сохранность лигатуры от прорезывания острыми краями отверстия пуговицы; – прочность фиксации и напряженность сухожильного шва;– равномерное давление устройства на кожу пальца (профилактика пролежня).

А.

Б.

Рис. 3.14– Схема устройства для накожной фиксации сухожильного шва

на кисти: А – вид сверху; Б – вид сбоку: 1 – корпус устройства, 2 – отверстия для лигатур, 3 – перемычка пуговицы, 4 – силиконовая оболочка.