Глава 2. Диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти чаще (65%) происходят на правой кисти, как правило, они являются следствием травм, нанесенных режущими предметами и соответствуют показаниям для наложения первичных швов в острых случаях. Травма сухожилий с сочетанием повреждений других тканей встречается значительно реже. Интересно то, что за последние 20 лет изменился процент бытового травматизма кисти и пальцев. При данной патологии он составил 75%, несчастные случаи на производстве составили всего 20%. Увеличение бытовых травм связано с тем, что многие режущие производственные приборы и механизмы стали доступны для приобретения и применения их в бытовых условиях при строительных и ремонтных работах. Распределение больных с повреждениями сухожилий сгибателей по виду травматизма представлено в таблице 2.1.

Таблица 2.1

Распределение пациентов по виду травматизма

Вид травматизма	Количество (%)
Травма в быту	75
Производственная	20
Спортивная	5
всего	100

Чаще обычно повреждаются IV и V пальцы (70%), II и III пальцы травмируются реже (30%). Одновременное повреждение сухожилий сгибателей на нескольких пальцах встречается у 25-30 процентов пациентов.

Клиническая диагностика повреждений сухожилий сгибателей. Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей (СГС) II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении СГС II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

Для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется следующий способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и сосудов.

Инструментальная дигностика: биомеханические показатели пальцев кисти исследуют в процессе послеоперационной реабилитации обычно через год после операции. Ближе к 12 месяцам всегда отмечается положительная динамика изменения функции пальцев кисти в сторону увеличения амплитуды, что связано с окончательной перестройкой рубцовой ткани и появлением компенсаторно-приспособительных механизмов анатомических структур кисти в целом. Для измерения амплитуды движений в суставах пальцев используют модифицированный угломер Мельтген-Ульриха. Степень мышечной слабости тестируют ручным динамометром, а пальца - тонзиметром и результаты выражают в килограммах. Для оценки координации движений учитывают время, за которое больной выполняет определенное количество тех или иных сложных движений. При тестировании кожной чувствительности используют гальванометр, снабженный моноэлектродом. Метод основан на принципе повышения электрического сопротивления при понижении влажности кожи.

В настоящее время методом выбора при обследовании пациентов с повреждениями сухожилий стала высокоразрешающая ультрасонография (УСГ). Если распознавание свежих повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти является несложным вопросом при наличии определенного опыта врача, то в послеоперационном периоде УСГ исследование позволяет минимизировать количество ошибок при диагностике степени восстановления сухожилия и характера реабилитационных мероприятий. Из возможных режимов УСГ для визуализации анатомических структур используют В – режим, который дает информацию в виде двухмерных серошкальных изображений срезов, что позволяет оценить их пространственное и морфологическое состояние. Ультразвуковое сканирование больным проводят на аппаратах LOGIQ – 9 фирмы " General Electric", ALOCA-1700 с датчиками от 7,5 до 10 МГц. При этой частоте достигается оптимальная визуализация сухожилий, костно-фиброзных каналов и других мягкотканых структур кисти.

Для оценки эффективности результатов оперативного лечения и реабилитации чаще используют методику Boyes (1950) в разных вариантах. В порядке уточнения некоторых исходов лечения используют указания международной федерации хирургов кисти, которая рекомендует результат считать отличным и хорошим при восстановлении суммарной амплитуды движений в суставах пальца до 50 % и выше. Результат посредственный - при суммарной амплитуде от 25 – 50% по сравнению с нормой (амплитуда суммарная 270 градусов). Методика оценки исходов реабилитационного лечения при восстановлении сухожилий сгибателей пальцев кисти представлена в таблице 2.2.

Таблица 2.2

Оценка исходов лечения при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти (по Бойс с дополнениями)

Диаметр захвата цилиндра ( в см.)	Дефицит разгибания в градусах	Оценка
До 1,5	До 15	Отлично
До 2,5	До 30	Хорошо
До 4,0	До 40	Удовлетворительно
> 4,0	> 40	Неудовлетворительно

Анализ качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти (ССПК) во второй и других зонах повреждений проводят через 3 месяца и через 1 год после операции, именно в это время можно с большей убедительностью доказать эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий с точки зрения субъективного биопсихосоциального подхода к данной проблеме со стороны пациента. Качество жизни пациента оценивается по вопроснику (шкале) DASH-неспособностей верхних конечностей. Результаты данной оценки определяют по 100 бальной системе. Форма и содержание вопросника представлены в таблице 2.3. Больным предлагается ответить на каждый вопрос, ссылаясь на состояние здоровья в течение последней недели, поставив кружок около соответствующего номера. Не важно, какая рука используется, чтобы пациент самостоятельно выполнял задачу. Анкетирование проводится при явке больного на прием или путем заполнения анкеты заочно.

Таким образом, при обследовании пациентов с (ПССПК) повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в разных анатомических локализациях – помимо клинического, целесообразно УЗИ исследование. Для практического использования (оценки качества жизни) в пособии дана форма и содержание вопросника DASH.

Таблица 2.3