Повреждения пищевода

.Летальность при механических повреждениях пищевода и в на­стоящее время колеблется от 30 до 55%_| и только в лечебных учреждениях, специально занимающихся лечением таких постра­давших (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва), смертность существенно снижена. Наиболее частой причиной повреждении пищевода являются лечебно-диагностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроско­пы, бужирование пищевода).

На наш взгляд в практике хирурга лучше всего использовать классификацию НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, которая приведена в монографии Б.Д. Комарова, Н.Н. Каншина и А.А. Абакумова «Повреждения пищевода» (1981). В этой классификации выделяются следующие признаки:

Но локализации повреждения.

Относительно уровня – повреждения шейного, грудного, абдо­минального отделов пищевода и множественные повреждения.

По глубине повреждения.

Проникающие и непроникающие повреждения.

Но механизму травмы.

Колото-резаные, огнестрельные, пролежень, ятрогенные.

По состоянию стенки пищевода – все пострадавшие долятся на три группы: повреждения не измененной стенки, повреждения рубцово-измененной стенки и пораженной раком.

По сопутствующим повреждениям — только с ложным ходом в средостение, с повреждением сосудов, бронхов.

По этиологическому признаку – повреждения инородными те­лами, при ранениях груди и шеи, при закрытой травме.

Морфологические изменения при проникающем повреждении пищевода

Стадия серозного воспаления

Появляется быстро нарастающий травматический отек рыхлой околопищеводной клетчатки. Одновременно возникает эмфизема тканей шеи и средостения. Помимо воздуха в средостении поступает слюна, иногда частички пищи. Все это усугубляет воспалительную реакцию.

Стадия фибринозно-гнойного воспаления

Через 6—8 часов после травмы уже четко обнаруживается гнойное воспаление. Края раны пищевода покрыты налетом фиб­рина и начинают пропитываться гноем. В плевральной полости на стороне повреждения образуется реактивный выпот, нередко геморрагический. Развивается и прогрессирует гнойный медиастинит, переходящий в диффузную флегмону медиастинальной клетчатки. У ряда раненных развивается гнилостная флегмона средо­стения. Особенно часто это наблюдается при низких (аборальных) ранениях пищевода из-за забрасывания в рану кислого желудоч­ного содержимого. Под влиянием соляной кислоты геморрагиче­ский выпот приобретает бурый цвет. Пептический фактор усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует бурному прогрессирующему течению медиастинита. Положение больного становится безнадежным.

Стадия гнойного истощения и поздних осложнений

В этой стадии, спустя 7-8 суток после ранения, если пострадавший остается в живых, происходит распространение гнойных затеков, образуется вторичная эмпиема плевры, гнойный перикар­дит, острое нагноение легких. Нередки аррозвные крово­течения.

Стадия репарации (заживления)

Регенеративные процессы развиваются к концу 2-3 недели после повреждения пищевода и продолжаются от 3-х недель до 3-х месяцев. Дефекты пищевода закрываются по общим принципам заживления, могут при этом возникать остаточные гнойники.

Клиника и диагностика повреждений пищевода

Все клинические проявления механической травмы пищевода можно разделить на местные и общие.

К местным симптомам относятся:

- боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;

- дисфагия;

- осиплость голоса;

- инфильтрация мягких тканей;

- подкожная эмфизема;

- пневмоторакс;

- мышечное напряжение (defans musculare)

Общие симптомы:

• бледность и цианоз кожных покровов;

• холодный пот;

• одышка;

• тахикардия;

• озноб;

• гипертермия (температура тела 38-39С).

Клиническое течение повреждений пищевода зависит от после травмы.

До 12 часов после повреждения преобладают признаки собст­венно повреждения пищевода (местные симптомы).

Спустя 12 часов на первый план выступают признаки абсцедирования медиастинальной клетчатки (ознобы, повышение температуры тела свыше 38 С, боли за грудиной, стридорозное дыхание, полусидящее положение тела, тахикардия до 140-160 в мин., гипотония, одышка, кожа землистая, влажная, холодная).