Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул (цд)

Ведущим в возникновении шейных дивертикулов является повышение внутрипищеводного давления, которое приводит к постепенно увеличивающемуся выпячиванию слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки пищевода.

ЦД представляет своего рода грыжевое выпячивание слизистой, выходящее через “слабый” участок между циркулярными и продольными волокнами нижнего констриктора глотки.

ЦД располагается по его задней стенке несколько влево от оси пищевода и всегда позади перстневидного хряща. Вход в дивертикул может иметь самую разнообразную форму, но чаще эллиптовидную и располагается позади и выше входа в пищевод. Большая часть дивертикула не покрывается мышечной тканью и представлена слизистой оболочкой, которая может быть легко перфорирована при эзофагоскопии или инородным телом. Очень редко ДЦ располагается интрамурально в мышечной ткани.

Клинические проявления ДЦ зависят от стадии его развития. Диагностика дивертикула весьма затруднительна. В первой стадии его развития больной может испытывать жжение в горле, иногда слабо выраженную саливацию, сухой кашель. В этой стадии часто ставится диагноз сухого фарингита. Во второй стадии во время еды у больного возникают булькающие звуки, которые иногда слышны на расстоянии. Почти постоянным симптомом становится задержка пищи. В результате давления в ЦД возникает регургитация при движениях шеи. В третьей стадии все перечисленные выше симптомы становятся более заметными, к ним добавляются выраженные явления дисфагии. Иногда пища находится в дивертикуле несколько дней и отрыгивается через правильные промежутки времени, ибо мешок может наполняться очень медленно. Иногда больные ощущают давящие боли в области шеи, а объективно на шее наблюдается выбухание, обычно слева. Давлением на шею в таких случаях, к чему привыкают больные, они опорожняют содержимое ДЦ в рот, при этом ясно слышны булькающие звуки. Опорожнение дивертикула всегда вызывает у больных облегчение. При длительном застое пищи она разлагается – у больных появляется запах изо рта.

Осложнения ДЦ: хрипота, возникающая от прижатия возвратного нерва; попадание инородных тел в ДЦ, нередко приводящее к перфорации и медиастениту; диспноэ в связи со сдавлением трахеи; симптомокомплекс Горнера; ложная ИБС; хроническая аспирация срыгиваемого содержимого приводит к повторяющимся бронхитам, бронхопневмониям и даже к образованию абсцессов лёгкого, которые чаще локализуются в нижней доле справа; воспаление дивертикула (дивертикулит) может привести к некрозу стенки мешка; как редкое осложнение возможно развитие рака в дивертикуле.

Диагностика. Наиболее ценные указания в смысле диагностики, размеров, особенностей (вход, форма и скорость опорожнения) даёт рентгенологическое исследование с контрастом. Эзофагоскопия должна выполняться по строгим показаниям, т.к. попасть тубусом эзофагоскопа в закрытую щель очень трудно, её можно просто просмотреть, ибо вход в ЦД редко зияет.

Прогноз при ДЦ серьёзен при двух обстоятельствах: когда появляются симптомы дивертикулита и когда ДЦ плохо опорожняется.

Лечение. Специфического консервативного лечения дивертикула не существует. Только хирургическое лечение ДЦ приводит к излечению.

Первое успешное иссечение ДЦ произвёл в 1892 г. Бергман (Германия). Одно время пропагандировались 2-х моментные операции, в настоящее время методом выбора является одномоментная операция.

При подходе к пищеводу приходится пересекать верхние щитовидные артерию и вену и мобилизовывать верхнюю долю щитовидной железы. ДЦ отличается постоянством анатомической локализации: шейка дивертикула берёт своё начало обыкновенно у задней или боковой стенки на уровне перстневидного хряща.

Несмотря на возможное расположение дивертикула справа, удаление его удобнее слева. При экстирпации дивертикула следует ткани разъединять весьма осторожно, не прибегая к насилию, т.к. стенка дивертикула очень тонкая и практически иногда состоит из одной растянутой слизистой. После выделения мешка шейку отжимают мягким слизистым зажимом, а кнаружи от него мешок перевязывают шёлковой лигатурой. Мы в своей практике прошивали шейку аппаратом УО-40, дивертикул иссекали и накладывали узловатые швы на мышечную оболочку пищевода, инвагинирующий танталовый шов. В рану мягких тканей ставили резиновую полоску.

На следующий день после операции больному можно разрешить ходить. В течение 5 дней через рот не дают ни пищу, ни питьё, приём жидкости внутрь мы разрешаем на 6-й день, жидкую пищу – на 7-ой. К концу 2-й недели после операции постепенно нарастает грубость принимаемой пищи, а затем назначается нормальная диета.

После операции могут возникать пищеводные свищи (они закрываются спонтанно) и рецидивы (они возникают, если иссечение дивертикула было сделано с излишним оставлением слизистой из-за боязни последующего сужения пищевода или если операция по типу инвагинации дивертикула).