Дифференциальный диагноз.
Выпадение женских половых органов необходимо дифференцировать с миоматозным узлом шеейчной локализации. ВЖПО, как правило, развивается у женщин старше 45 лет, при осмотре в зеркалах шейка матки имеет нормальные или несколько удлиненные размеры, при измерении стадийности по POP-Q точка D локализуется близко, на расстоянии менее 6 см от входа во влагалище [1, 3, 7].
Шеечная локализация миоматозного узла свойственна женщинам репродуктивного возраста, при осмотре в зеркалах определяется увеличение размеров шейки матки и изменение ее нормального анатомического строения, точка D локализуется в заднем своде (карман Дугласа) на расстоянии 7-9 см от входа во влагалище [1, 3].
Опущение матки необходимо дифференцировать с агенезией влагалища. Агенезия влагалища — наиболее распространенная аномалия, вовлекающая влагалище и матку, характеризующаяся отсутствием или недоразвитием матки и проксимальных отделов влагалища, а также в некоторых случаях и фаллопиевых труб. Часто сочетается с аномалиями мочевых путей. Матка при этом расположена ниже своего нормального положения. Возможно зияние или дистония уретры. Данная патология чаще выявляется в период полового созревания [1, 3, 7].
Необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с явлениями дизурии, в том числе: инфекционные заболевания, новообразования, мочекаменная болезнь, лейкоплакия мочевого пузыря, пиелонефрит, ЗППП, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, эндометриоз, нарушения нейрогенного контроля, прием некоторых лекарств, заболевания и травмы позвоночника, химическое или радиационное поражение и т.д. [1, 3]
Наиболее часто встречающиеся осложнения и их краткая характеристика.
К осложнениям относится сопутствующая урологическая патология, которая охватывает практически все виды нарушения мочеиспускания, в том числе: недержание мочи при напряжении (явное недержание), скрытое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь [1].
На практике чаще всего наблюдается комбинированные форм нарушения мочеиспускания [7].
Вторично на фоне дизурии развиваются урологические осложнения: пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и т.д. Часто эти осложнения служат причиной первичного обращения пациенток с пролапсом к врачу-урологу [1, 3].
К другим осложнениям относится:
• ущемление органов малого таза с развитием некроза;
• Воспаление половых органов, которое может привести к бесплодию;
• Диспареуния (боль во время полового акта);
• Пролежни, травмирование стенок влагалища и матки;
• Выпадение прямой кишки вслед за маткой;
• Варикозная болезнь нижних конечностей, развивающаяся по причине нарушения венозного оттока [3, 7].
Методы лечения.
Консервативный метод рекомендуется при неосложненных формах начальных стадий пролапса – используются пессарии. Недостатки – необходимость регулярного посещения гинеколога и санации, возможность образования пролежней, рекомендуется пожилым пациенткам с высоким риском развития [1, 7, 10].
Возможно лечение истинного недержания мочи с помощью упражнений направленных на укрепление мышц тазового дна. Возможна их электростимуляция. Также необходимо лечение экстрагенитальных заболеваний [1, 3, 7].
Наиболее эффективен хирургический метод лечения, однако и при нем частота рецидивов достигает 33-40%. Используется 7 групп операций [7]:
• 1я группа - операции, направленные на укрепление тазового дна;
• 2я группа - операции, направленные на укорочение и укрепление подвешивающего аппарата матки;
• 3я группа - операции, направленные на укорочение и укрепление фиксирующего аппарата матки;
• 4я группа - операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенке таза;
• 5я группа - операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата;
• 6я группа - операции с частичной облитерацией влагалища
• 7я группа - радикальный способы (влагалищная экстирпация матки).
В настоящее время предпочтение отдается комбинированным методам лечения [1, 6].
Преимущество использования влагалищного доступа заключается в возможности одновременной коррекции сопутствующей урологической или колопроктологической патологии [3, 6].
Выделяют хирургическое лечение пролапса переднего, среднего, и заднего отделов тазового дна [6, 7, 10].
Применение сетчатых имплантатов. Сетчатые имплантаты позволили снизить риск развития рецидивов, но увеличили частоту хирургических осложнений (эрозия, протрузия имплантата) [1, 6, 7].
Единственным радикальным методом устранения выпадения матки и влагалища в гинекологии служит хирургическое вмешательство. В ходе подготовки к операции производится лечение изъязвлений слизистой, тщательная санация влагалища. Методика операции при выпадении матки зависит от степени пролапса, соматического статуса и возраста женщины.
В случае неполного выпадения матки у молодых рожавших пациенток может быть выполненная «манчестерская» операция, включающая проведение передней кольпорафии с укорочением кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластикой, а при элонгации и гипертрофии шейки матки, разрывах и эрозиях шейки - с ее ампутацией. Другим вариантом вмешательства у женщин детородного возраста с выпадением матки может служить операция, включающая переднюю кольпорафию, кольпоперинеопластику, вентросуспензию и вентрофиксацию матки - прикрепление матки к передней брюшной стенке. При выраженной атрофии связок производят их укрепление аллопластическими материалами [1, 6, 9].
У пожилых пациенток с полным выпадением матки целесообразно проведение гистерэктомии (полного удаления матки) и пластики тазового дна с помощью кольпоперинеопластики и связок матки. При отягощенном соматическом анамнезе (сахарном диабете, зобе, атеросклерозе, склонности к тромбофлебиту, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, патологии легких, почек) и пожилом возрасте, когда объемные операции затруднительны, методом хирургического выбора является срединная кольпорафия. После оперативного устранения выпадения матки назначается ЛФК, направленная на укрепление мышц, проводится профилактика запоров, исключаются тяжелый физический труд и нагрузки [3, 6, 7, 10].
Консервативная терапия при выпадении матки и влагалища носит симптоматический характер и включает использование маточного кольца (пессария), гистерофора (поддерживающего бандажа, укрепляемого на поясе), влагалищных тампонов большого размера. Такие методы влекут за собой дополнительное перерастяжение вправленных влагалищных стенок, что со временем увеличивает риски выпадения матки. Кроме того, длительное использование пессария может привести к образованию пролежней. Применение различных поддерживающих приспособлений при выпадении матки требует ежедневных спринцеваний влагалища и регулярного, дважды в месяц, осмотра пациентки гинекологом [1, 6, 7, 9].
Рис. 4. “Манчестерская” операция.
Прогноз.
Своевременно проведенное хирургическое вмешательство по поводу выпадения матки прогностически благоприятно. У большинства женщин восстанавливается социальная активность и сексуальная жизнь. После органосохраняющих вмешательств возможна беременность. Ведение беременности у пациенток, перенесших операцию по поводу выпадения матки, сопряжено с дополнительными рисками, и требует принятия повышенных мер предосторожности. Иногда, даже после устранения выпадения матки развивается повторный пролапс гениталий. При паллиативном лечении выпадения матки (использовании пессария) нередко развивается раздражение и отек слизистой влагалища, изъязвления, пролежни, инфекции, ущемление шейки матки в просвете кольца, образование прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей [1].
Профилактика данного заболевания и его осложнений.
Профилактика включает: правильное акушерское пособие в родах, тщательное ушивание разрывов промежности и родовых путей, бережное выполнение влагалищных операций, своевременное оперативное лечение опущения гениталий малой степени. В послеродовом периоде: назначение специальной гимнастики, лезеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна, фитнес, ЛФК, рациональное питание, поддержание оптимального веса, устранение запоров, исключение тяжелого труда [1].
Литература
Айламазян Э.К. Гинекология. Учебник для медицинских вузов. 2-е издание, исправленное и дополненное. СпецЛит. СПб. 2013.
Безменко А. А., Берлев Игорь Викторович Этиология и патогенез генитального пролапса // Ж. акуш. и жен. болезн.. 2011. №1.
Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации. Возрастная категория: Взрослые. Год окончания действия: 2023.
Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия органов мочеполовой системы. Учебное пособие. “ЭЛБИ-СПб”. СПб. 2006.
Д. В. Вазенмиллер, Н. Т. Абатов, Ж. О. Бащжанова Вагинальные роды как фактор развития пролапса гениталий // Медицина и экология. 2015. №4 (77).
Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Лологаева М.С., Камарова З.Н., Крестинин М.В., Самсонова И.А., Пак В.Е., Ли К.И., Геворгян Д.А. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ: ПЕРЕДНИЙ И ЗАДНИЙ КОМПАРТМЕНТ // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2021. №Приложение 3 (33).
Печеникова В.А. Неправильное положение, опущение и выпадение женских половых органов. Учебное пособие. Санкт-Петербург. 2023.
Соловьева Ю.А., Березина А.М. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2022. №4.
Штофин С. Г., Карманов О. Г., Чеканов М. Н., Швайко В. Г. Реконструктивная хирургия несостоятельности тазового дна у женщин // Acta Biomedica Scientifica. 2006. №5.
Якупова Г.М., Турдиева А.С. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА // Бюллетень науки и практики. 2023. №5.