Патологическая анатомия.
Опущение матки – положение матки ниже нормального уровня. Характерно расположение наружного зева ниже уровня спинальной линии, дно матки ниже IV крестцового позвонка, матка при натуживании не выходит из половой щели. Как правило, вместе с маткой происходит опущение передней и задней стенок влагалища, которые можно увидеть из зияющей половой щели [1, 7].
Выпадение матки – выраженное смещение матки вниз, которая частично или целиком выходи из половой щели при натуживании. Различают полное и неполное выпадение. При неполном выпадении из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, при полном – вся матка располагается ниже уровня половой щели. Полное выпадение матки обычно сопровождается выворотом всех стенок влагалища. Также происходит изменение положения труб, яичников и мочеточников [7].
Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, но не выходят за пределы половой щели. Выпадение – полный или частичный выход стенок влагалища из половой щели [1, 7].
Элонгация шейки матки – патологическое удлинение шейки матки, при котором ее длина превышает 3,5 см [7].
Отдельная группа – постгистерэктомические пролапсы. Возникают после ампутации или экстирпации матки. Характеризуются опущением или выпадением культи шейки матки или культи (купола) влагалища [7].
Рис. 3. Виды выпадение матки.
Классификация.
Классификация М.С. Малиновского [7]:
• I степень – стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости)
• II степень – шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее (неполное выпадение)
• III степень – вся матка находится ниже половой щели (полное выпадение)
Классификация по Baden-Walker [7]:
• I степень – при натуживании шейка матки не достигает входа во влагалище
• II степень – при натуживании шейка матки достигает входа во влагалище
• III степень – при натуживании шейка матки выходит за пределы вульварного кольца
• IV степень – полное выпадение
Кроме того используются классификации по МКБ-10 (N81), по В.В. Бахаеву [7]:
А) По локализации (передний, средний, задний пролапс)
Б) По степени выраженности (от I до V степери)
В) По наличию функциональных нарушений.
Классификация POP-Q (от 0 до IV стадии)
Клиническая картина. Течение болезни.
Медленно развивающееся и прогрессирующее заболевание. Основной симптом – ощущение «инородного тела» в области промежности. Слизистая оболочка выпавшей части половых органов подвергается ороговению, принимает вид сухой кожи. СО может быть цианотична, с множественными петехиальными кровоизлияниями. Возможно образования пролежней и изъязвлений (декубитальные язвы). Выворот СО цервикального канала – эктропион [1, 3, 7].
По мере прогрессирования возможны чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы, поднятия тяжести, кашля, чихания. Возможно формирование отека [7].
Присоединяется сопутствующая урологическая патология, которая охватывает практически все виды нарушения мочеиспускания, в том числе: недержание мочи при напряжении (явное недержание), скрытое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь [1, 3].
Методы диагностики.
Вопросники [7]:
• Реестр расстройств со стороны тазового дна (46 или 20 вопросов);
• Вопросник по оценке влияния симптомов со стороны тазового дня (PFIQ-7);
• Вопросник по оценке сексуальной функции у женщин с тазовым пролапсом и недержанием мочи (PISQ) [3].
Общий осмотр:
Выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гиперэластоз кожных покровов, варикозная болезнь, грыжи передней брюшной стенки, плоскостопие, кифосколиоз и т.д.) [3, 7].
Гинекологический осмотр:
• Форма, расположение, состояние уретры;
• Состояние слизистой влагалища, рубцы, деформации, выделения;
• Состояние передней и задней стенок влагалища в покое и при напряжении, степень опущения;
• Состояние шейки матки или расположение свода влагалища;
• Расположение тела матки, его форма и подвижность;
• Состояние мышц тазового дна;
• Состояние сухожильного центра промежности;
• Кашлевой тест и проба Вальсальвы;
• Ректальное и бимануальное исследование;
• Оценка размеров [3, 7].
Дополнительные методы обследования:
• Анализ мочи на микрофлору;
• БХ крови;
• УЗИ верхних мочевых путей;
• Урофлоуметрия с определением остаточной мочи;
• Инвазивное уродинамическое исследование;
• Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ);
• Анальная манометрия, дефектография, эндоанальное УЗИ;
• МРТ, рентгенография, УЗИ тазового дна;
• Трансвагинальное УЗИ матки и придатков;
• Эндоскопическое исследование [3, 7].