ПФ кровь

Файл готов к использованию. Приятного просмотра:) Распределение

Вика 1, 5, 9, 13 Таня 2, 6, 10, 14 Катя 3, 7, 11, 15 Илья 4, 8, 12

Список вопросов к контрольной работе «Патофизиология крови» 1. Тромботический синдром. Причины, механизмы развития, последствия (тромбоэмболическая болезнь). Патогенез тромбофилий.

Ответ:

Тромботический синдром, или тромбофилия, - состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.

Основные причины:

●повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД);

●патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов);

●патология факторов системы гемостаза:

-абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов;

-недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов, например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни (ГБ), эндотоксинемиях, шоковых состояниях.

Механизмы развития тромботического синдрома.

●Чрезмерную активацию прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые причины:

1.гиперлипопротеинемии. Липопротеины активируют фактор Хагемана (фактор свертывания XII) и стимулируют активность протромбиназы;

2.повышенный уровень антифосфолипидных АТ (IgG, IgM), например, при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам стимулирует реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последующую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется, например, при системной красной волчанке (СКВ) и ИБС;

3.массированные травмы мягких тканей (например, при механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного раздавливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис;

●Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибриноген, протромбин, акцелерин, проконвертин, тромбин и др.). Наиболее частые причины:

1.гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза фибриногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме);

2.гиперкортицизм (с гиперпродукцией глюкокортикоидов). Глюкокортикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фибриногена;

3.атеросклероз стенок артерий (атеросклеротические изменения стенок артерий потенцируют синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов и др.);

4.септицемия (при ней стимулируется гиперпродукция тканевого тромбопластина).

Результатом чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагулянтов и проагрегантов может быть: — гиперкоагуляция белков крови; — адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови; — образование единичных тромбов; — генерализованный тромбоз (наблюдается при синдроме ДВС);

●Снижение содержания и/или угнетение активности прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые причины:

1.наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением синтеза антитромбина III, а также снижением его сродства к гепарину;

2.печеночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Эти состояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитами антитромбина

III;

3.гиперлипопротеинемии. Они обусловливают снижение уровня гепарина в крови (за счет его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов, например, при СКВ или пурпуре ШенлейнаГеноха);

4.наследственная или приобретенная недостаточность протеинов С и S. Вторичный (приобретенный) дефицит этих белков наблюдается при печеночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респираторном дистресс-синдроме (РДС) взрослых;

●Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов. Наиболее частые причины:

1.подавление синтеза и выделение в кровь клетками активатора плазминогена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматоидным артритом);

2.наследственная или приобретенная гиперпродукция антиплазминов;

3.уменьшение продукции фактора XII (например, при васкулитах или ДВСсиндроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбофилией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор XII).

Последствия гиперкоагуляции и тромбоза:

●Нарушения центральной, органотканевой гемоциркуляции и микроциркуляции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, пораженного тромбозом (артерии или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных сосудов, наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа

или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, легкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника.

●Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), развитие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отечной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).

2.Геморрагический синдром: ангиопатии (приобретенные и наследственные). Виды, причины, механизмы развития, последствия.

Ответ:

Ангиопатия - форма геморрагических диатезов связана с нарушением сосудистого звена гемостаза, с повышением проницаемости сосудов Ангиопатии делятся на приобретенные и наследственные.

К приобретенным ангиопатиям относятся: авитаминоз С, старческая и стероидная пурпура, васкулиты.

Авитаминоз С (цинга, скорбут) проявляется кровоточивостью десен, возникновением геморрагической сыпи в области волосяных фоликулов, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными кровоизлияниями, чаще на нижних конечностях. В тяжелых случаях могут возникать кровотечения во внутренних органах. Недостаток аскорбиновой кислоты вызывает увеличение активности гиалуронидазы сосудистой стенки, что обуславливает дезорганизацию основного вещества и повышение проницаемости — кровоточивость.

Наибольший интерес представляет группа васкулитов, в основном аутоиммунного характера, протекающих по II, III и IV типу аллергических реакций. К васкулитам относятся: инфекционный васкулит (II тип), ревматоидный артрит (III тип), поражение сосудов при сывороточной болезни (III тип), гломерулонефрит (II, III, IV тип), узелковый периартрит (IV тип), болезнь Шенлейна– Геноха.

Болезнь Шенлейна–Геноха (геморрагический васкулит, или капилляротоксикоз) – остро развивающееся инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ и почек. Встречается как самостоятельное заболевание и как синдром при инфекционных, ревматических и гематологических заболеваниях

Патогенез:

Микробный или другой причинный фактор приводит к сенсибилизации организма, на фоне которой при воздействии разрешающего фактора развивается аллергическая реакция III типа с образованием иммунных комплексов. Воспалительные изменения и повышение проницаемости сосудистой стенки усугубляется накоплением вазоактивных аминов — гистамина, серотонина, кининов. Происходит нарушение свертывающей системы крови, проявляющееся в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции — повышения тромбообразования, нарастания концентрации фибриногена, активации фибринолитической системы. Итогом поражения сосудистой стенки являются выраженные микроциркуляторные нарушения 35 с образованием

геморрагий в тяжелых случаях доходящие до образования очагов некроза.

Типичными клиническими проявлениями являются: кожный, геморрагический (тип кровоточивости — васкулитно-пурпурный), суставной, абдоминальный и почечный. Характерна сыпь, представленная мелкоточечными кровоизлияниями, петехиями, иногда уртикарными и пятнистопапулезными элементами, превращающимися в динамике в геморрагическое пятно. Высыпания располагаются ассиметрично на стопах, голенях, бедрах, разгибательной поверхности предплечий и плеч. Геморрагический васкулит часто трансформируется в ДВС-синдром.

Примером наследственной ангиопатии может служить болезнь Рандю–Ослера

(геморрагический ангиоматоз или телеангиоэктазия). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и характеризуется очаговым истончением стенок сосудов вследствие недоразвития субэндотелия и снижение содержания в сосудах коллагена и других тромбогенных факторов, что ведет к снижению коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов, а истончение участков сосудистой стенки к образованию аневризм, повышению проницаемости и кровоточивости. При повышении артериального давления может произойти разрыв этих аневризм и возникают кровотечения.

3. Геморрагический синдром: тромбоцитопении. Причины, механизмы развития, последствия.

Тромбоцитопении — снижение количества тромбоцитов (Тр), могут быть обусловлены, как недостатком образования Тр, так и повышенным их разрушением или увеличением потребления Тр.

Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации одного или нескольких из следующих процессов:

♦Подавления тромбоцитарного ростка гемопоэза.

♦Повышенного разрушения тромбоцитов.

♦Вовлечения тромбоцитов в процесс генерализованного тромбообразования.

♦Повышенного депонирования тромбоцитов в селезёнке.

Выделяют наследственные и приобретенные тромбоцитопении. Наследственные формы связаны с генетическим дефектом мембраны или ферментных систем тромбоцитов, а также наследственно обусловленным снижением уровня тромбопоэтинов.

Среди приобретенных тромбоцитопений выделяют неиммунные формы, которые могут быть обусловлены следующими причинами:

–механическая травма Тр при искусственных клапанах сердца;

–угнетение костного мозга при панмиелофтизе;

–метаплазия Тр ростка при лейкозах;

–увеличение потребления Тр при тромбозах, синдроме ДВС. К иммунным тромбоцитопениям можно отнести:

1) тромбоцитопеническую пурпуру новорожденных;

2) цитотоксическую тромбоцитопению;

3) болезнь Верльгофа.

Болезнь Верльгофа относится к аутоиммунной тромбоцитопении с образованием антител против собственных Тр. Для болезни Верльгофа характерны кровоизлияния в кожные покровы, кровотечения из слизистых оболочек. Петехии и кровоизлияния имеют различный характер, как по величине, так и по цвету, в зависимости от времени кровоизлияний. Таким образом, кожа человека напоминает «шкуру леопарда». Снижение Тр ведет к дефициту тромбоцитарных факторов.

Проявления тромбоцитопений

• Костный мозг:

♦Гиперплазия костного мозга. Проявляется увеличением в нём числа мегакариобластов и мегакариоцитов. Наблюдается при повышенном разрушении тромбоцитов или тромбообразовании.

♦Гипоплазия костного мозга. Выявляется у пациентов с гемобластозами (лейкозами), лучевой болезнью, метастазами опухолей в костный мозг.

♦Снижение содержания гликогена и активности ферментов (например, лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы) в мегакариобластах и мегакариоцитах, что уменьшает продолжительность жизни тромбоцитов.

• Периферическая кровь: уменьшение числа тромбоцитов, увеличение их размеров при обычно нормальном количестве эритроцитов, Hb, лейкоцитов; при выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие анемии.

• Система гемостаза.

♦Снижение концентрации тромбоцитарных факторов свертывания.

♦Увеличение длительности кровотечения.

♦Снижение степени ретракции сгустка крови.

♦Развитие геморрагического синдрома.

4. Геморрагический синдром: тромбоцитастении. Причины, механизмы развития, последствия.

Ответ:

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Под тромбоцитопатиями понимают нарушения гемостаза, обусловленные качественной

неполноценностью или дисфункцией пластинок. Это распространенная группа геморрагических диатезов, с которой связано большинство встречающихся во врачебной практике геморрагий микроциркуляторного типа (петехий и экхимозов, синячковости, десневых и носовых кровотечений, меноррагий и т.п.). Из геморрагических наследственных диатезов тромбоцитопатии составляют более трети. Эти заболевания часто своевременно не диагностируют, и больные долгое время безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля.

Тромбастения Гланцманна

Описана в 1918 г. как геморрагический диатез, передающийся по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется удлинением времени капиллярного кровотечения по Дьюку и отсутствием или резким ослаблением агрегации и ретракции кровяного сгустка при нормальном или близком к норме содержании тромбоцитов в крови. Тип кровоточивости — микроциркуляторный: характерно появление мелких петехий и экхимозов на коже, снижение резистентности микрососудов (положительны

активировать. Запускается внешний механизм свертывания крови, в котором VIII, IX факторы не участвуют.

Гемофилия С, связанная с дефицитом XI фактора, гемофилия D с отсутствием XII фактора относятся к аутосомно-рецессивным заболеваниям и встречаются редко в клинической практике.

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — заболевание аутосомно-доминантное, связанное с отсутствием фактора Виллебранда, который участвует в адгезии Тр на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается. Кроме того, при болезни Виллебранда снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. При болезни Виллебранда наблюдаются самые длительные кровотечения, так как у больных нарушены все три звена гемостаза.

2.Коагулопатии II фазы возникают в результате дефицита протромбина, либо невозможности его перехода в активный тромбин. Гипопротромбинемия, как правило, возникает при патологии печени, при авитаминозах К, при обтурационной желтухе. Коагулопатия II фазы может быть связана с нарушением процесса активации протромбина, в котором участвуют X, VII, V факторы и значит их дефицит может привести к коагулопатии II фазы.

3.Коагулопатии III фазы могут быть связаны с гипо-, дис-, или афибриногенемией. Снижение уровня фибриногена чаще связывают с нарушением его синтеза (заболевание печени) или с повышенным потреблением, либо с активацией фибринолиза.

Виды коагулопатий:

Наследственные коагулопатии:

●дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) или фактора IX (гемофилия В). Это наиболее распространенные наследственные коагулопатии (более 95% случаев).

●дефицит факторов VII, X, V и XI (по 0,3-1,5% случаев);

●дефицит других факторов (XII — при синдроме Хагемана, II — при

гипопротромбинемии, I — гиподисфибриногенемии, XIII — при дефиците фибринстабилизирующего фактора), встречаются редко (единичные наблюдения).

Приобретенные коагулопатии:

●синдром ДВС;

●дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса (II, VII, X, V), наблюдающиеся при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорожденных;

●коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего АТ к фактору VIII);

●кровоточивость, обусловленная гепаринизацией или введением фибринолитиков [стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе)] и дефибринирующих препаратов.

6.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС). Причины, механизмы развития, стадии, последствия. Принципы патогенетической терапии.

Ответ:

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – состояние,

характеризующееся нарушениями в системе свертывания крови.

Система свертывания крови включает в себя тромбоциты, свертывающую и противосвертывающая системы. Совокупность этих защитных механизмов предотвращает потерю крови при различных повреждениях. Синдром ДВС возникает на фоне других серьезных заболеваний (например, осложнений во время родов и беременности, тяжелых травм, злокачественных опухолей и других). При этом из поврежденных тканей выделяется значительное количество факторов свертывания, что приводит к образованию множественных тромбов в различных органах и тканях. Это затрудняет кровообращение в них и, как следствие, вызывает их повреждение и нарушение функций. Большое кол-во тромбов приводит к истощению ресурсов свертывающей стюистемы крови и стадии гипокоагуляции.

Причинами синдрома ДВС являются тяжелые патологические состояния: сепсис, все виды шоков, распад опухоли, обширные травмы, длительные хирургические операции, обширные воспаления с преобладанием некроза, акушерская патология (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами), васкулиты, переливание больших количеств крови, обширный гемолиз эритроцитов.

В течении ДВС-синдрома выделяют несколько стадий: 1 ст. — гиперкоагуляция, 2 ст.

— коагулопатия потребления, 3 ст. — гипокоагуляция, 4 ст. — стадия исходов.

Первая стадия связана с поступлением в кровоток большого количества тканевого тромбопластина и быстрой активацией свертывания крови по внешнему механизму, что ведет к образованию тромбов. Ведущие симптомы этой стадии: похолодание конечностей, бледность кожных покровов, инспираторная одышка.

На второй стадии происходит истощение факторов свертывания крови вследствие их усиленного потребления. В эту стадию происходит прогрессирующая активация фибринолиза. Кроме того, активируется процесс адгезии и агрегации Тр, что приводит к снижению их количества — возникает тромбоцитопения потребления.

Третья стадия характеризуется истощением всех факторов свертывания, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, усилением фибринолиза.

Все это приводит к кровотечениям не только в зонах повреждения, но и в других интактных тканях.

Лечение ДВС-синдрома сложное и связано с восстановлением функционального баланса между системами коагуляции и антикоагуляции. Заместительная терапия недостатка коагулянтов неэффективна вследствие гиперактивированного фибринолиза. Поэтому первоначально вводят универсальный антикоагулянт (гепарин, желательно низкомолекулярных, т.к. его проще отменять. Это связано с отсутствием воздействия

низкомолекулярных гепаринов на IIa фактор, в отличие от средне- и высокомолекулярных гепаринов, которые воздействует на IIa, Xa факторы свертывания крови, в связи с чем нельзя их отменять резко) для снижения активности плазмина (принцип обратной регуляции), а затем, при постоянном мониторинге протромбинового индекса, вводят коагулянты — свежую плазму крови или препараты коагулянтов.

7. Анемии вследствие нарушения кровообразования. В12фолиеводефицитная анемия. Причины, механизмы развития, картина крови.

Этиология:

1. Нарушение всасывания витамина В12:

а) отсутствие секреции внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеин) наследственного и приобретенного характера (гастрэктомия на 2/3, полипоз, опухоли желудка); б) поражение тонкой кишки (энтериты — спру, целиакия, резекция тонкой кишки).

Наиболее частая причина — атрофические состояния (гастрит, антитела против внутреннего фактора Кастла, антитела против париетальных клеток желудка, аутоиммунные механизмы, что имеет место при пернициозных анемиях (болезнь Адиссона–Бирмера).

2.Токсическая поражения печени (алкоголь).

3.Конкурентный расход — глистная инвазия широкого лентеца или при синдроме «слепой петли» или при множественном дивертикулезе.

4.Нарушение транспорта витамина В12 транскобаламином при нормальном всасывании.

5.Возможна наследственная (аутосомно-рецессивная) — у детей.

Патогенез. Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, снижением эритроцитов, гиперхромией, снижением тромбоцитов и лейкоцитов, атрофией слизистой оболочки ЖКТ и нарушением нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

В12 и фолиевая кислота являются внешними антианемическим факторами. Витамин В12 содержит два кофермента — метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Аденозилкобаламин участвует в метаболизме жирных кислот, а метилкобаламин нужен для синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, которая, в свою очередь, используется для синтеза ДНК. Таким образом, недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты приводит к дефициту ДНК, а это ведет к нарушению деления и дифференцировки клеток. Происходит качественная перестройка гемопоэза — активизируется эмбриональный (мегалобластический) путь кроветворения, поскольку он более короткий и требует меньших затрат ДНК. Однако эритропоэз неэффективен, ибо мегалобласты и мегалоциты имеют значительно короткий срок жизни (60–80 дней), они чрезвычайно крупные (диаметр больше 12 мкм) и не могут попасть в микрососуды, содержат много Нb, но плохо отдают кислород тканям. Разрушение клеток преобладает над их образованием.

Картина крови — мегалобластическая анемия — гиперхромная, дизрегуляторная, эритроциты с остатками ядер (тельца Жоли, кольца Кебота), анизоцитоз, макроцитоз, снижение лейкоцитов (появление полисегментированных нейтрофилов) и тромбоцитов (без кровотечения), базофильная пунктация, гипербилирубинемия незначительная (распад эритроцитов в костном мозге, а также несколько сниженный срок жизни периферических эритроцитов).

8. Дизэритропоэтические анемии (железодефицитная, апластическая, сидероахрестическая). Причины, механизмы развития, картина крови.

Ответ:

Дизэритропоэтические анемии - это состояния когда нарушен процесс кроветворения.

Классификация по этиопатогенезу:

a)Железодефицитные

b)Железонасыщенные (сидероархестические)

c)В12 и фолиеводефицитные (о них см. 94 вопрос)

d)Гипо- и апластические (с угнетенем функции костного мозга)

e)Метапластические

Железодефицитная анемия. Причины:

1.Хроническая кровопотеря (количество теряемого Fe превышает его поступление в организм): язвенная болезнь, гиперменорея, геморроидальные кровотечения, кровотечения из расширенных вен пищевода и т.д.

2.Повышенная потребность в Fe (беременность, лактация, подростковый возраст)

3.Недостаток Fe в пище (мало животной пищи)

4.Нарушение всасывания Fe (↓ HCl => Fe3+ не переводится во всасываемую форму

Fe2+)

5.Нарушение транспорта Fe (кол-во белка трансферрина, который транспортирует Fe, может уменьшаться при нефрОтическом синдроме (макропротеинурия любых белков), а также при печеной недостаточности).

Механизмы развития:

1.Снижение активности ферментов, в которых входит Fe: цитохромоксидазы, цитохрома С, сукцинатдегдирогенезы, пероксидазы, каталазы и др. => к гемической гипоксии добавляется тканевая (нарушена цепь переноса электронов где учавствуют цитохромы), а также снижаются механизмы цитокинового шторма (снижение защитных реакций организма).

2.Нарушается работа гипоталамуса и функционирование дофаминергических нейронов ЦНС => pica chlorotica — извращенные вкус и обоняние: больные едят мел, древесный уголь и пр.

3.Сидеропенические симптомы: Выраженные изменения кожи, ногтей и волос (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос); Мышечная слабость, не соответствующая степени анемии; Стоматит, койлонихии, глоссит (до 13%), иногда дисфагия. Часто сочетается с патологией ЖКТ (ахилический гастрит); Пикохлороз.

Картина крови: нормобластическая, гипохромная, норморегенераторная в начале, гипорегенераторная в конце, развивается анизоцитоз (микроциты) и пойкилоцитоз