Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

22

кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови более 160–180 ммоль/л). При почечной недостаточности требуется специальная подготовка больного перед проведением исследования (рис. 1.7).

Вентрикулография — контрастирование ЛЖ, как правило, выполняется совместно с коронарографией, дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо- и акинезии), диагностировать аневризму ЛЖ, выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли), оценить состояние клапанного аппарата сердца и систолическую функцию ЛЖ.

Ультразвуковое исследование коронарных артерий

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет производить точный морфологический и количественный анализ (разрешающая способность датчика 150 микрон) эндотелия коронарной артерии. Полученная информация имеет значение при диагностике и лечении ишемической болезни сердца. В отличие от рентгеноконтрастной ангиографии, при УЗИ получают изображение не только просвета артерии, но и оценивают ультразвуковую структуру сосудистой стенки в различных участках, что дает возможность провести детальный каче-

Рис. 1.8. УЗИ коронарных артерий

ственный анализ атеросклеротической

бляшки, наличия пристеночных тромботических масс, позиции стента. Дополнительное использование метода спектрометрии дает информацию о признаках структурной нестабильности бляшки, о чем свидетельствует большое содержание в бляшке липидов, воспалительных клеток (рис. 1.8).

Оптическая когерентная томография коронарных артерий

Метод оптической когерентной томографии основан на возможности осуществления оптического пробега квантов света в тканях организма с применением оптоволоконных систем. Изображение формируется на основе получения серийных одномерных сканов с последующей их двухмерной реконструкцией. Источником сканирования служит часть спектра инфракрасного света, который значительно быстрее, чем ультразвуковая волна, формирует изображение. Разрешающая способность изображений, получаемых при этом, превышает в 10 раз разрешающую способность внутрисосудистых ультразвуковых исследований и составляет от 1 до 15 мкм. С помощью данного метода можно изучить состояние эндотелия, структуру атеросклеротической бляшки, положение стента (рис. 1.9): интрамуральное расположение среднего сегмента левой нисходящей коронарной артерии:

А — результаты ангиографии; В — результаты оптической когерентной томографии (диастола);

С — результаты оптической когерентной томографии (систола).

23

Рис. 1.9. Оптическая когерентная томография коронарных артерий: а — результаты ангиографии; б — результаты оптической когерентной томографии (диастола);

в — результаты оптической когерентной томографии (систола)

Лечение стенокардии

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти.

1. Воздействие на факторы риска ИБС

К мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана многочисленными клиническими исследованиями и популяционными наблюдениями (класс IА доказательности), относятся следующие:

–лечение артериальной гипертонии;

–прекращение курения;

–лечение сахарного диабета;

–физические тренировки;

–гиполипидемическая терапия (достижение целевых уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности);

–снижение избыточной массы тела.

Лечение артериальной гипертонии. В многочисленных проспективных исследованиях (свыше 400 000 человек) установлена линейная зависимость между повышением уровня систолического и/или диастолического артериального давления (АД) и риском ИБС. Антигипертензивная терапия снижает риск осложнений у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте. При этом следует добиваться снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета, почечной или сердечной недостаточности до уровней 130/85 — 140/90 мм рт. ст. При выборе антигипертензивных препаратов предпочтение у больных стенокардией должно отдаваться лекарствам с благоприятным действием как на артериальное давление, так и на патогенез стенокардии. Это β-адреноблокаторы (в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда в анамнезе), антагонисты кальция (при недостаточной эффективности β-блокаторов или наличии противопоказаний к ним, а также при вазоспасти-

24

ческой стенокардии), ингибиторы АПФ (для предупреждения ремоделирования левого желудочка и предупреждения сердечной недостаточности).

Прекращение курения. Курение является фактором риска, повышающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%. У курящих повышается уровень фибриногена и карбоксигемоглобина в крови, снижается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, возрастает адгезия тромбоцитов и наклонность к спазму коронарных артерий. Повышенный риск сердечнососудистых заболеваний имеет место и при так называемом пассивном курении. Вместе с тем вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в первые месяцы после отказа от курения.

Гиполипидемическая терапия. Целесообразность гиполипидемической терапии у больных ИБС и, в частности, при ССЗ декларировалась всегда, но лишь в 1990-е годы было доказано значительное снижение коронарной и общей смертности, частоты возникновения инфаркта миокарда и потребности в аортокоронарном шунтировании при снижении уровня общего холестерина крови (исследование 4S с использованием симвастатина — Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). В настоящее время основным общепринятым показателем является уровень ЛПНП, хотя, разумеется, принимается во внимание и весь липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛПВП и очень низкой плотности, триглицериды. У большинства больных соблюдение диеты недостаточно для коррекции липидного спектра до оптимальных величин, которые зависят от уровня сердечно-сосудистогоо риска. Уровень сердечно-сосудистого риска рассчитывается с помощью различных шкал, например, шкалы SCORE. Вы можете легко найти эти шкалы в Интернете и специальной литературе и рассчитать риск сердечно-сосудистых осложнений у своих родителей, а также — у себя. У больных, перенесших ОИМ, к примеру, риск развития сердечно-сосудистых осложнений очень высокий и для них целевой уровень ЛПНП составляет 1,8 ммоль и ниже, так же, как и у больных стенокардией.

Ведущую роль в гиполипидемической терапии играют статины, которые помимо гиполипидемических эффектов обладают многообразными плейотропными свойствами. Что это за свойства и как назначаются эти замечательные препараты, вам рассказывали на кафедре фармакологии и стоит вернуться к этому вопросу, если информация забылась.

Внастоящее время для коррекции дислипидемий используются и другие препараты:

–производные фиброевой кислоты (фибраты);

–никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;

–полиненасыщенные жирные кислоты (омакор);

–селективный ингибитор абсорбции холестерина (эзетимиб).

Впоследние годы разрабатываются новые классы гиполипидемических лекарств, блокирующих синтез холестерина.

Лечение сахарного диабета. Сахарный диабет 2-го типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3–10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете 1-го типа. Необходимость адекватной гипогликемической терапии при любых формах ИБС является общепризнанной.

Физические тренировки. В качестве положительных эффектов физических тренировок отмечают увеличение толерантности к физической нагрузке, благо-

25

приятное изменение профиля липопротеидов в крови, положительное воздействие на функцию эндотелия, улучшение психологического статуса. Необходим строго индивидуальный подход к выбору режима и вида физических тренировок у больных стенокардией. По-видимому, ходьба (бег) и плавание представляют наибольшие возможности для подбора адекватных нагрузок.

2. Медикаментозное лечение

Основными задачами медикаментозного лечения являются:

1.Купирование приступа стенокардии.

2.Предупреждение приступов стенокардии.

Для купирования приступа обычно используются быстродействующие формы нитратов, назначаемые под язык или в ингаляциях.

Для сублингвального приема используются нитроглицерин (0,5–1 мг) или изосорбида динитрат (10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 4–5 мин. Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроспрей).

Для предупреждения приступов используются следующие медикаментозные средства.

β-Адреноблокаторы (ББ). Для лечения стабильной стенокардии β-адрено- блокаторы рассматриваются как препараты выбора и лишь при их неэффективности или плохой переносимости подключаются другие антиангинальные средства. Применяют кардиоселективные (бисопролол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.) β-блокаторы.

Убольных, перенесших инфаркт миокарда, доказано благоприятное влияние

ББна прогноз: уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти, улучшение выживаемости. ББ также улучшают прогноз и при стабильной стенокардии, поэтому при отсутствии противопоказаний они должны назначаться всем больным стенокардией.

Основной механизм действия ББ заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и АД. К побочным эффектам относятся брадикардия, артериальная гипотония, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атеросклерозом артерий нижних конечностей), гипогликемия.

Целевые значения ЧСС у больных стенокардией должны быть 55–60 ударов в минуту. Если этого не удается достичь, к ББ добавляется препарат ивабрадин (кораксан), который также снижает частоту сердечных сокращений, действуя на f-каналы синусового узла. Ивабрадин в нескольких крупных клинических исследованиях показал положительное влияние на прогноз больных ИБС. Если больному противопоказаны ББ, этот препарат может использоваться с целью снижения частоты сердечных сокращений, а следовательно — и снижения потребности миокарда в кислороде.

Нитраты. У большинства больных стабильной стенокардией применятся изосорбида динитрат (кардикет, нитросорбид и др.) и его метаболит изосорбида-5- мононитрат (моночинкве, моносан, пектрол и др.), как правило, вместе с препаратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) — эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные)

26

коронарные артерии. Таким образом, нитраты снижают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода.

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или — толерантности к нитратам). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6–8 ч). Нитраты применяются как для купирования приступов стенокардии, так и для их предупреждения. Абсолютным показанием для назначения нитратов является стенокардия III–IV ФК. При стенокардии I–II ФК нитраты назначаются по требованию.

Наиболее значимыми побочными эффектами служат гипотензия и головная боль. Последняя может купироваться приемом анальгетиков и обычно прекращается или ослабевает в течение нескольких дней приема нитратов. Нитраты противопоказаны при закрытоугольной форме глаукомы. Данная группа препаратов улучшает качество жизни пациентов, однако, в отличие от β-блокаторов, не доказано влияние нитратов на прогноз заболевания.

Антагонисты кальция (АК). Ионы кальция, проникая в клетки, играют важную роль в их жизнедеятельности: активируют внутриклеточные биоэнергетические процессы, обеспечивают реализацию физиологических функций клеток и т. д. Транспорт ионов кальция через мембрану происходит через специальные каналы, которые называют кальциевыми или «медленными» каналами (в отличие от «быстрых» каналов, через которые переносятся другие ионы). В соответствии с химической структурой антагонисты кальция делят на три подгруппы:

1.Фенилалкиламины (верапамил и др.).

2.Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин).

3.Бензотиазепины (дилтиазем и др.).

Антиангинальным действием обладают все подгруппы АК — дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей). Препараты всех трех подгрупп оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы сосудов, расширяют периферические артериолы, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД, уменьшают нагрузку на сердце и снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии, увеличивая поступление кислорода в миокард.

Антагонисты кальция считаются препаратами выбора в лечении стабильной стенокардии, возникающей в результате спазма коронарных артерий.

Наиболее частые побочные эффекты для всех подгрупп — покраснение лица и головная боль. Противопоказанием для всех подгрупп служит артериальная гипотензия; для верапамила и дилтиазема — синдром слабости синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости.

27

Антитромбоцитарные препараты. Обязательным средством лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), из которых наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (АСК). Больным стенокардией показан практически пожизненный регулярный прием АСК. АСК снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как высоких (325 мг), так и малых доз (75–100 мг) АСК. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда — язвенной болезни желудка в стадии обострения, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах, поэтому эффективным и безопасным является назначение АСК в дозе 100 мг/сут.

При непереносимости АСК пациентам назначаются другие дезагреганты: клопидогрель (плавикс, зилт, эгитромб), тикагрелор, прасугрель. После коронарного стентирования аспирин применяют в комбинации с указанными выше дезагрегантами в течение определенного срока (6–12 мес), однако комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована.

В некоторых случаях больным, принимающим АСК, рекомендуется профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Миокардиальные цитопротекторы. Из известных, в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанным антиишемическим действием является триметазидин. Механизм действия триметазидина связан с подавлением в условиях ишемии бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (предуктал МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии стенокардии для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов.

Таким образом, больной со стабильной стенокардией (при отсутствии противопоказаний) должен обязательно принимать β-блокаторы и дезагреганты (аспирин).

При недостаточной эффективности данной терапии добавляются кальциевые блокаторы, ивабрадин, нитраты, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин). Всем больным для коррекции дислипидемии назначаются статины, при неэффективности или непереносимости последних — другие липидснижающие средства. Целевой уровень ЛПНП у больных стенокардией должен быть не более 1,8 ммоль/л.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается устранить стенокардию полностью или перевести на уровень I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

3. Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда на протяжении почти 50 лет остается одним из основных методов лечения ишемической болезни сердца. Коронарное шунтирование (КШ) применяется в клинической практике с 1960-х годов. Первым операцию КШ (маммарокоронарный анастомоз) разработал и выполнил наш

28

соотечественник — ленинградский профессор Василий Иванович Колесов, произошло это в 1964 году. Операции аортокоронарного шунтирования были впервые внедрены в клиническую практику американским хирургом Rene Favaloro в 1967 году. Суть КШ состоит в создании обходных путей кровоснабжения сердечной мышцы (bypass surgery) с помощью шунтов, которые подшиваются к коронарным артериям дистальнее места сужения, связывая аорту (аортокоронарное шунтирование) или a. mammaria (мам-

марокоронарный анастомоз) с пораженным сосудом в обход места стенозирования. В качестве шунтов при аортокоронарном шунтировании используются лучевые артерии или подкожные вены больного (рис. 1.10).

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) было выполнено впервые в 1977 г. Андреасом Грюнцигом, а к середине 80-х гг. ЧКВ стали рассматривать как альтернативу КШ. Принцип этого метода заключается в расширении места стенозирования коронарной артерии с помощью специального раздуваемого баллона (баллонная ангиопластика) и установке стента (стентирование), который препятствует сужению артерии. Для того чтобы в стентах не возникали рестенозы используются различные лекарственные покрытия. Высокая эффективность ЧКВ доказана при остром коронарном синдроме. При стабильной стенокардии с успехом используются оба метода реваскуляризации миокарда.

По существующим представлениям АКШ предпочтительнее ЧКВ при поражении главного ствола левой коронарной артерии, проксимального отдела передней межжелудочковой артерии, вовлечении трех главных сосудов. Однако в каждой конкретной клинической ситуации решение принимается так называемой «сердечной командой»: кардиолог, ангиохирург, кардиохирург, анестезиолог; учитывается также и мнение пациента, который должен быть проинформирован о характере вмешательства и возможных осложнениях.

При выборе оптимального метода реваскуляризации необходимо принимать во внимание связанные с процедурой риск и пользу вмешательства. Адекватная медикаментозная терапия стабильной стенокардии не уступает хирургическим методам лечения за исключением отдельных клинических ситуаций, приведенных ниже. Следует понимать, что хирургические методы не устраняют атеросклероз, который может прогрессировать, несмотря на проведенную операцию. Больные ИБС должны лечиться постоянно, а после ЧКВ во избежание тромбоза стента в течение года (при отсутствии противопоказаний) используется двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин в сочетании с клопидогрелем или тикагрелором или прасугрелем.

Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией:

–поражение ствола ЛКА >50%;

–поражение проксимальной части передней нисходящей артерии >50%;

29

–поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖ;

–доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ);

–поражение единственного проходимого сосуда >50%;

–стенокардия III–IV функционального класса, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

Одним из методов хирургического лечения тяжелой стенокардии является трансмиокардиальная лазеротерапия. Этот метод официально применяется в США с 1998 года. В России ряд ведущих кардиологических клиник за последние 3–4 года также стали активно использовать трансмиокардиальную лазеротерапию. Эффективность метода связана с улучшением кровоснабжения миокарда за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные (20–40) каналы диаметром 1 мм. Однако данных об отдаленных результатах к настоящему времени немного.

Лечение нестабильной стенокардии

Лечение нестабильной стенокардии, прежде всего, преследует цель предотвращения развития острого инфаркта миокарда.

Целесообразно выделение следующих направлений в терапии:

–воздействия, направленные на предотвращение и торможение развития нарастающего тромбоза коронарной артерии — антитромботическая терапия (дезагреганты, антикоагулянты);

–традиционная антиангинальная терапия препаратами с гемодинамическим типом действия (β-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ивабрадин);

–антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом действия — миокардиальная цитопротекция (триметазидин).

Подробно о лечении нестабильной стенокардии, которая относится к острому коронарному синдрому, см. в разделе «Острый инфаркт миокарда».

Запомните!

1.Стенокардия — это проявление острой ишемии миокарда.

2.Причиной стенокардии в подавляющем большинстве случаев являются стенозы коронарных артерий, возникающие вследствие развития атеросклеротического процесса.

3.Диагноз должен верифицироваться выявлением ишемии при пробах с физической нагрузкой; во многих случаях показано проведение коронарографии.

4.Лечение стенокардии преследует две основные цели:

–улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и внезапной смерти;

–улучшить качество жизни пациента.

Вопросы для самоподготовки:

1.Определение и классификация ИБС.

2.Этиология стенокардии.

3.Патогенез стенокардии.

4.Классификация стенокардии.

30

5.Отличительные особенности стабильных и нестабильных форм ИБС.

6.Основные жалобы и клинические проявления при стенокардии.

7.Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке.

8.Принципы лечения стенокардии. Виды реваскуляризации миокарда.

9.Прогноз больного, экспертиза трудоспособности при стенокардии.

10.Методы первичной и вторичной профилактики ИБС (немедикаментозные и медикаментозные).

Ситуационные задачи

Задача № 1

Женщина 60 лет, страдающая ожирением и сахарным диабетом, обратилась в поликлинику по поводу болей в левой руке, возникающих при быстрой ходьбе, эмоциональных переживаниях, быстро проходящих в покое и через 2–3 мин после приема нитроглицерина.

Из анамнеза известно, что больная с 42 лет страдает артериальной гипертензией с повышениями артериального давления до 190/120 мм рт. ст., нерегулярно принимает коринфар и клофелин. Около 5 лет назад появилась сухость во рту, жажда, была зафиксирована гликемия — 7,8 ммоль/л. Больная соблюдает диету с ограниченным содержанием углеводов, принимает манинил — 3,5 мг 2 раза в день. Уровень гликемии не контролирует.

Указанные боли впервые возникли около года назад. Боли провоцируются физической нагрузкой (подъем по лестнице до второго этажа), купируются в покое в течение 10 мин или в течение 2–3 мин после приема нитроглицерина, сопровождаются одышкой, потливостью. Семейный анамнез: отец больной страдал гипертоничекой болезнью и умер от инфаркта в возрасте 64 лет, мать страдала сахарным диабетом и умерла от почечной недостаточности в возрасте 72 лет.

При осмотре: больная нормостенического телосложения, повышенного питания: рост — 160 см, вес — 70 кг, ИМТ — 30,4 кг/м2. Отеков нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок усилен, локализован в пятом межреберье по l. mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. ЧСС — 82 уд//мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД — 180/100 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий нижних конечностей сохранена. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 11×9×6 см. Край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластичной консистенции. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, эритроциты — 4,6×1012, лейкоциты — 6,4×109, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 70%, моноциты — 13%, лимфоциты — 14%, СОЭ — 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 7,8; креатинин — 96 мкм/л, мочевина — 6,6 мм/л, АЛТ — 36 ЕД, АСТ — 40 ЕД, холестерин — 6,0 мм/л, триглицериды — 2,7 мм/л, глюкоза — 7,4 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, белок — следы, глюкоза не определяется, лейкоциты — 0–1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют, цилиндры отрицательные.

ЭКГ — синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.