Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

231

срочная консультация врача с целью коррекции терапии. Классификация тяжести БА в настоящее время основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля течения заболевания. Легкая БА — это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии, например низкие дозы ИГКС. Тяжелая БА — это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии или контроля над которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Таблица 13.2

Классификация бронхиальной астмы по контролю заболевания

Формулировка диагноза «бронхиальная астма» включает:

1.Факт наличия астмы.

2.Этиология.

3.Степень тяжести.

4.Уровень контроля БА.

5.Осложнения.

Примеры диагноза

1.Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, контролируемая. Аллергия к пыльце злаков сорных трав.

2.Бронхиальная астма, смешанный вариант (атопическая, инфекционнозависимая), тяжелое течение, неконтролируемая. Обострение. ДН 1 степени. Аллергия к бытовым аллергенам.

Лечение

Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы

Лекарственные препараты для лечения БА следует разделить на 2 основные группы:

232

1.Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия). Препараты этой группы принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль клинических проявлений БА.

2.Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов) принимают только по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.

Препараты для лечения БА можно вводить различными путями — ингаляционным, пероральным или инъекционным. Однако главным способом является ингаляционный, дающий возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достичь локально более высокой концентрации лекарственного вещества и тем самым значительно уменьшить риск системных побочных эффектов.

Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):

–ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС);

–ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС;

–антилейкотриеновые средства;

–кромоны;

–антитела к иммуноглобулину E (антиIgE).

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. Однако эти препараты не излечивают БА, и в случае их отмены у части пациентов в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния. При этом, как правило, основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. Следует отметить, что курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов.

Побочные эффекты. Местные нежелательные эффекты ИГКС включают орофарингеальный кандидоз, дисфонию и иногда кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей. Частоту этих эффектов можно уменьшить, используя ИГКС перед приемом пищи, а также спейсеры, полоскания полости рта и горла водой после ингаляции. Системные нежелательные эффекты ИГКС — так как ИГКС всасываются в альвеолах, внося определенный вклад в их системную биодоступность, то имеется риск и системных нежелательных эффектов ИГКС, таких как угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани. Однако это зависит, прежде всего, от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности, метаболизации (превращения в неактивные метаболиты) при первом прохождении через печень, времени полужизни фракции препарата, поступившего в системный кровоток (из легких и, возможно, из кишечника). Поэтому разные ИГКС обладают системными эффектами различной выраженности. В нескольких сравнительных исследованиях было показано, что циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в эквипотентных дозах обладают наименьшим системным действием.

Современные данные позволяют утверждать, что у взрослых применение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалентной 400 мкг/сут будесонида, не сопровождается системными эффектами.

233

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС и назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля БА. Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений, позволяя достигнуть контроля БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.

Также сейчас нашли широкое применение и комбинированные ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного действия (комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом и будесонида с формотеролом). Данные контролируемых исследований показали, что введение таких препаратов с помощью одного ингалятора, содержащего фиксированную комбинацию, так же эффективно, как прием каждого препарата из отдельного ингалятора. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, более удобны для больных, могут улучшать комплаенсность (выполнение пациентами назначений врача).

Побочные эффекты. Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия сопровождается меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длительного действия. Имеются данные, указывающие на возможность увеличения связанного с БА риска смерти на фоне применения сальметерола в небольшой группе пациентов, в результате этого β2-агонисты длительного действия не могут служить заменой ингаляционным или пероральным ГКС и должны применяться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС, назначенными врачом.

Теофиллин

Теофиллин является бронхолитиком, при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки. Однако в связи с незначительной эффективностью не может применяться в качестве первого препарата для поддерживающего лечения БА, а только в комплексной терапии, когда монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля БА.

Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса в сутки или более), могут быть значительными, что ограничивает применение препарата. К ним относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Самыми частыми побочными эффектами в начале применения теофиллина являются тошнота и рвота.

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст),

234

а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА; кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами.

Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепатотоксическим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован контроль функции печени.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Возможно их применение у больных с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой. Кромоны обладают противовоспалительным эффектом, однако менее выраженным, чем при ИГКС.

Побочные эффекты развиваются редко и включают кашель после ингаляции и боли в горле.

Антитела к иммуноглобулину E

Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с повышенным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль которой не достигается с помощью ИГКС.

Побочные эффекты практически отсутствуют.

Системные глюкокортикостероиды

При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т. е. их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов, таких как остеопороз, артериальная гипертония, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовой системы, ожирение, катаракта, глаукома, мышечная слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза.

Средства неотложной помощи

Действие препаратов неотложной помощи заключается в быстром купировании бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для

235

этой цели только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности, при этом дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими.

Системные глюкокортикостероиды обычно не считают препаратами неотложной помощи, однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как предупреждают прогрессирование обострения БА, уменьшают потребность в обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитализации, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают течение заболевания. Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после применения. Предпочтительно использование пероральных препаратов, которые так же эффективны, как внутривенное введение гидрокортизона. Стандартный короткий курс лечения обострения пероральным ГКС — 40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести обострения.

Антихолинергические препараты. К антихолинергическим препаратам, применяемым при БА, относятся ипратропия бромид и окситропия бромид. Ингаляционный ипратропия бромид является менее эффективным средством для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симптомов БА. Мнения о роли теофиллина в лечении обострений остаются противоречивыми. Добавление теофиллина короткого действия к адекватным дозам β2-агонистов быстрого действия может не сопровождаться дополнительным бронхорасширяющим эффектом, однако может стимулировать акт дыхания.

Программа лечения и профилактики бронхиальной астмы

Выбор тактики лечения больного БА происходит обязательно в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи. В зависимости от текущего уровня контроля БА каждому пациенту назначается лечение, соответствующее одной из пяти «ступеней терапии»; в процессе лечения проводится непрерывная циклическая оценка и коррекция терапии на основе изменений уровня контроля БА. Весь цикл терапии включает (рис. 13.3):

–оценку уровня контроля БА;

–лечение, направленное на достижение контроля;

–мониторирование с целью поддержания контроля.

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля БА и текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля БА в течение 3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики с быстрым началом действия — как короткого, так и длительного действия). Однако регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения

236

Рис. 13.3. Тактика лечения бронхиальной астмы

объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и критерием его эффективности. Для ступеней 2–5 имеется множество препаратов, контролирующих течение заболевания.

Ситуационная задача

Мужчина, 23 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на приступы выраженной одышки с затрудненным выдохом, не связанные с физической нагрузкой, длительностью около 3–4 ч, эпизодический сухой кашель, возникающие при выходе на улицу в период цветения тополей. На момент

237

осмотра жалоб активно не предъявляет. Из анамнеза жизни: в детстве был аллергический дерматит. В течение нескольких лет весной беспокоят эпизоды ринита без повышения температуры тела, принимает капли в нос (галазолин, санорин), к врачу не обращался. Не курит. Наследственность не отягощена.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Пульс — 72 в минуту, ритмичный. АД — 125/80 мм рт. ст.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. По остальным системам органов — без патологических изменений.

Инструментальные данные: При проведении аллергологических проб выявлено увеличение концентрации IgE более чем в 3 раза. ОФВ1 84% от должного.

Вопросы:

1.Предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования, укажите заболевания для дифференциальной диагностики.

Литература

1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Российское респираторное общество, 2013.

2.Архипов В. В., Цой А. Н., Гавришина Е. В. Клинико-экономическая модель базисной терапии бронхиальной астмы // Клиническая медицина. — 2007. —

№2. — C. 63–67.

3.Белевский А. С. Правильная оценка контроля заболевания — обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонол. и аллергол. — 2007. — № 1. — С. 25–29.

4.GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published Nov, 2013; www.ginasthma.org

14. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека; имеет прямую зависимость от табакокурения и уровня загрязненности окружающей среды.

Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 по 1997 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России.

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. По данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В то же время доказано, что на начальных стадиях заболевания возможно его частичное обратное развитие, в связи с чем наиболее актуально его максимальное раннее выявление.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Термин хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) был предложен

в1960-х гг. и объединил в себя хронический бронхит и эмфизему легких. Классическое описание хронического бронхита и эмфиземы легких было уже дано

вначале IXI века. В 1958 г. на симпозиуме компании CIBA были предложены определения хронического бронхита и эмфиземы, в соответствии с которыми под хроническим бронхитом понимали наличие стойкого продуктивного кашля как минимум в течение 3 мес в году, и по меньшей мере, в течение 2 лет подряд, и не связанное с какими-либо другими легочными или сердечными причинами. Эмфизема легких — анатомическое расширение альвеолярных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, сопровождаемое разрушением альвеолярных стенок, без признаков явного фиброза.

В2001 г. на докладе рабочей группы Национального Института Сердца Легких и Крови и Всемирной организации здравоохранения впервые была предложена международная программа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), являющаяся стандартом по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни легких. В последующем по мере расширения наших представлений о развитии заболевания, появления новых методов его диагностики, а также средств лечения редакция программы GOLD претерпевала изменения, последние из которых были сделаны в 2011 г. и дополнены в 2014 году.

Эпидемиология

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет существенную медицинскую и социальную проблему.

Имеющиеся данные о распространенности и заболеваемости ХОБЛ не отражают истинного положения вещей в связи с тем, что болезнь, как правило,

239

не распознается на ранних стадиях заболевания. Так, по официальным данным МЗ РФ — в России около 2,4 млн больных ХОБЛ, в то же время по данным эпидемиологических исследований эта цифра превышает 16 млн человек.

Всоответствии с прогностическими расчетными данными к 2020 г. ХОБЛ будет занимать третье место в структуре общей летальности населения (в 1990 г. — шестое) после ИБС и цереброваскулярных заболеваний.

Смертность. ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4–5-е место, входя

вчисло основных причин смертности США. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. К сожалению, мы не можем привести статистические данные о смертности в РФ, так как сложившаяся в регионах практика учета случаев смертности от ХОБЛ не отражает реальной ситуации.

Всоответствии с GOLD 2011 — хроническая обструктивная болезнь легких —

заболевание, характеризующееся преимущественно необратимой и неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкцией за счет аномальной воспалительной реакции легочной ткани в ответ на раздражение воздушными поллютантами. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Факторы риска развития ХОБЛ

Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение (как активное, так и пассивное), воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (SO2, NO2, черный дым и т. п.), атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха, наследственная предрасположенность.

Курение. Эпидемиологические исследования подтверждают, что как активное, так и пассивное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ, хотя, конечно, риск развития ХОБЛ с активным курением выше, чем с пассивным.

Существует значимое снижение функции легких у детей, подвергающихся пассивному курению, по сравнению с детьми некурящих родителей. Внутриутробное пассивное курение, а также пассивное курение в детском возрасте приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем является причиной преждевременного начала снижения функции легких. Особенно опасным для нормального развития легких является внутриутробное курение, пассивное и активное курение до 12-летнего возраста. Установлено также, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких (приблизительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ1), которое является статистически значимым.

Основной причиной развития ХОБЛ в результате табакокурения, как активного, так и пассивного, является увеличение скорости естественного снижения

240

функции легких, выражающееся в снижении ОФВ1 в течение жизни. Табакокурение способствует удвоению и даже утроению естественной скорости снижения функции легких. Доказано, что табакокурение (как активное, так и пассивное) вызывает увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ (профессиональные факторы, химические вещества, различные воздушные поллютанты). В этом случае их воздействие будет приводить к ускорению падения функции легких.

Профессиональные факторы. По данным отечественных и зарубежных исследований, от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75%. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и концентрация ее в зоне дыхания. Профессиональный стаж к появлению первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10 лет. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно.

Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы — черная сажа, дымы, формальдегид и проч. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов.

Впоследние годы особое значение стало придаваться появлению респираторных симптомов в связи с нарушением экологии жилища: повышением уровня диоксида азота, высокой влажностью и накоплением продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции.

Наследственная предрасположенность. В геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ.

Впервую очередь, это дефицит альфа-1-антитрипсина — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Установлены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ:

–альфа-1-антихимотрипсин;

–альфа-2-макроглобулин;

–витамин-D-связывающий протеин;

–цитохром Р 4501А1;

–муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор).

Патогенез и морфологическая картина

Патологические изменения с развитием хронического воспалительного процесса, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре)