Нежелательные и опасные эффекты местных анестетиков

- ЦНС – возбуждение (тремор, тонико-клонические судороги), затем угнетение (угнетение дыхания, летальный исход);

- сердечнососудистая система – хининоподобный эффект (развитие желудочковых аритмий), артериальная гипотензия;

- аллергические реакции – анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница;

- кровь – образование метгемоглобина (прилокаин);

- местные реакции: вазодилятация и повышенная кровоточивость; изменение структуры нерва, мягких тканей из-за контактной токсичности препарата; длительные двигательные нарушения и парестезии.

Классификация местной анестезии

Вид анестезии		Блокируемая анатомическая структура
Терминальная		Рецепторы кожи и слизистых
Инфильтрационная		Рецепторы кожи и слизистых, мелкие ветви периферических нервов
Проводниковая	Региональная анестезия	Отдельные нервные стволы
Плексусная		Плечевое сплетение
Эпидуральная		Спинномозговые нервы Th3-L4
Спинальная		Спинномозговые нервы конского хвоста
Каудальная		Спинномозговые нервы конского хвоста
Внутрикостная		Мелкие и крупные нервы сегмента конечности
Внутривенная под жгутом		Мелкие и крупные нервы сегмента конечности
Комбинированная		Комбинация двух методов местной анестезии
Сочетанная		Сочетание методов местной и общей анестезии

14. Терминальная, инфильтрационная анестезия (определение, показания, техника выполнения). Терминальная (аппликационная) анестезия

Показания: диагностические эндоскопические исследования; манипуляции и малые операции в оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии, урологии, гинекологии, дерматовенерологии и косметологии.

Наиболее часто для орошения слизистых используется 10% раствор Лидокаина в виде спрея либо 2% раствор для закапывания или смазывания. Гель с Лидокаином применяют для урологических исследований и манипуляций, реже при интубации трахеи. Крем ЭСМА, представляющий комбинацию 5% Лидокаина и 5% Прилокаина в масло-водяной эмульсии, при нанесении на кожу способен давать анестезию на глубину до 5 мм.

Инфильтрационная анестезия, футлярные блокады

Этот метод анестезии предложен всемирно известным русским хирургом Александром Васильевичем Вишневским в 1922 г. Принцип метода в создании тугого ползучего инфильтрата раствором анестетика малой концентрации в большом объёме. Для этого применяется 0,25%, 0,5% раствор Новокаина. Нагнетаемый под давлением Новокаин распространяется по фасциальным пространствам, вступая в контакт с рецепторами и терминальными ветвями нервов нервными окончаниями. За счёт распространения Новокаина между тканями последние более отличимы друг от друга – это т.н. гидравлическая препаровка.

Техника: после подготовки операционного поля хирург выполняет вкол иглы на глубину дермы, после чего внутрикожно посылается новокаин и формируется «лимонная корка». Обезболивание кожи проводится на всю длину кожного разреза, возможно из нескольких последовательных вколов. Затем инфильтрируются подкожная клетчатка и другие желаемые ткани из одного вкола в разных направлениях («принцип веерности»), обязательно и за пределы операционного поля. Послойно рассекаются инфильтрированные ткани, при необходимости анестезия выполняется на более глубоком уровне («принцип послойности»). Брюшина, фасциальные пространства, плевра, апоневрозы инфильтрируются отдельно. Объём вводимого 0,25% раствора новокаина не должен превышать 400 мл, с обязательным контролем самочувствия по ходу операции. С осторожностью следует использовать инфильтрационную анестезию в гнойной хирургии и онкологии из-за возможных нарушений принципов асептики и абластики соответственно.

Принципы инфильтрационной анестезии используются и при футлярной анестезии, когда происходит тугое заполнение фасциальных пространств, омывание нервов раствором анестетика и обезболивание. Этот метод применяется при обезболивании на предплечье, плече, голени и бедре при открытых и огнестрельных переломах. Иглу продвигают до кости, затем возвращают на 0,5-1 см и вводят 0,25% раствор Новокаина:

• 90 мл в передний футляр на предплечье;

• по 70-80 мл в передний и задний футляры на плече;

• по 70-80 мл в передний и задний футляры на голени;

• 100-150 мл в передний футляр на бедре.

Существует также циркулярная новокаиновая блокада, суть которой во введении по 40-60 мл 0,25% раствора Новокаина из нескольких точек на всю глубину мягких тканей. Используется при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, синдроме длительного сдавления, длительно находящемся затянутым на конечности жгуте.

15. Понятие о проводниковой анестезии, блокадах, технические средства объективизации при проведении блокад. Анестезия по Лукашевичу-Оберсту (определение, показания, техника выполнения).

Проводниковая и плексусная анестезия

При проводниковой анестезии блокируются отдельные нервы, при плексусной – сплетения до их разделения на нервы.

В отличие от инфильтрационной анестезии, где используются низкоконцентрированные растворы и нет необходимости знать расположение конкретных нервов, так как анестезия происходит en masse, при проводниковой анестезии необходимы более высокие концентрации местных анестетиков (2% Лидокаин, 2% Новокаин) либо их более сильные аналоги (0,05% Наропин, 0,05% Бупивакаин и т.д.). Важно также чётко знать синтопию и скелетотопию блокируемых нервных стволов и сплетений.

Далее мы используем термин проводниковая анестезия, подразумевая и плексусную анестезию. Проводниковая анестезия может быть моноанестезией или сочетаться с общим обезболиванием.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии:

- щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл;

- обязательное получение парестезии;

- фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб. Появление крови в шприце при проведении аспирационной пробы свидетельствует о попадании иглы в просвет сосуда;

- фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика;

- осуществление постоянного мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений;

- наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Для повышения эффективности и безопасности во время выполнения проводниковой анестезии используются:

• УЗИ мягких тканей, при которой игла, а также нервный ствол или сплетение, а также окружающие их мягкие ткани визуализируются на экране аппарата УЗИ;

• чрескожная электростимуляция нерва слабым током. При успешной анестезии снижается или исчезает проводимость нерва.

• для увеличения времени анестезии, в том числе для послеоперационного обезболивания может устанавливаться катетер в непосредственной близости от нерва/сплетения, через который в дальнейшем вводится раствор местного анестетика по потребности.

Техника: после подготовки операционного поля и обработки рук анестезиолог определяет место доступа используя в качестве ориентиров видимые и пальпируемые анатомические образования (костные выступы, сухожилия), а также отступая от них определённое расстояние. Под нужным углом тонкой иглой проводится инфильтрационная анестезия кожи и подкожной клетчатки. Далее игла продвигается в направлении нервного ствола или сплетения, с предпосыланием раствора анестетика по ходу иглы и периодическим оттягиванием поршня шприца назад. При появлении крови в канюле направление иглы меняется. Признаком правильного положения иглы служат отсутствие крови и наличие парестезии у пациента в зоне иннервации данным нервом. Вводится раствор местного анестетика, после чего наступает период ожидания до развития блока, который может составлять до 30 минут.

Таким образом проводят блокады плечевого сплетения, нервов верхней и нижней конечности, межрёберных нервов и др.