Занятие 7. Желудок, двенадцатиперстная кишка.

У желудка две кривизны: малая и большая. Вдоль малой кривизны желудка располагаются ветви левой желудочной артерии и два ствола блуждающего нерва, вдоль большой кривизны желудка - правая и левая желудочно- сальниковые артерии.

Между печенью и малой кривизной желудка располагается малый сальник (сплошная связка с нервами и сосудами). С большой кривизны вниз свисает большой сальник, который прикрепляется к поперечной ободочной кишке, но никогда не срастается с ней.

Желудок состоит из двух частей: тело желудка, объемом две трети, и дно желудка, объемом одну треть. Язва желудка всегда располагается в области тела, а рак желудка - в любой его части.

Перфорация стенки желудка в области тела - это перфоративная язва, а перфорация в области дна желудка - это перфорация рака желудка.

Перфорацию в области тела желудка (перфоративную язву) ушивают в один ряд отдельными серо-серозными швами, а лучше иссечь в виде ромба. Перфорацию в области дна обязательно иссекают, чтобы взять ткань на гистологическое исследование. Перфоративную язву двенадцатиперстной кишки ушивают.

При желудочном кровотечении сначала производят попытку эндоскопической остановки. Если эта попытка неэффективна, то необходима лапаротомия и гастротомия (разрез стенки желудка).

После гастротомии определяют тактику действий. Производят прошивание кровоточащей язвы, при невозможности, неэффективности - иссечение кровоточащей язвы. Принято считать, что резекция желудка лучше. Однако, выполнение резекции желудка на высоте кровотечения чрезвычайно опасно. Будет несостоятельность швов анастомоза вследствие кровопотери и перитонит.

При язве редко выполняют ваготомию. Стволовая ваготомия - это полная денервация желудка и других отделов пищеварительного тракта.

При пилоростенозе выполняют пилоропластику. При пилоропластике по Микуличу выполняется пилоротомия вдоль и сшивание поперек.

Объем резекции желудка при язве составляет не менее 2/3. Граница резекции желудка в объеме 2/3 проходит по поперечной ветви левой желудочной артерии. Эту артерию всегда оставляют.

Кардия - это отверстие в переходе пищевода в желудок. 5 см вокруг кардии - кардиальный отдел желудка. Пилорический отдел желудка - выходной отдел.

Объем резекции при раке тела желудка - субтотальная резекция желудка (ее объем 3/4), или гастрэктомия (удаление всего желудка).

Граница резекции желудка в объеме 3/4 проходит от кардии (на малой кривизне желудка) до нижнего полюса селезенки (на большой кривизне). Кровоснабжают культю желудка после субтотальной резекции короткие артерии желудка, идущие из ворот селезенки.

Если при выполнении субтотальной резекции желудка произошел разрыв селезенки, то операция - только спленэктомия. Селезенка не ушивается т.к. в строме не имеет соединительной ткани.

После спленэктомии субтотальную резекцию желудка выполнить невозможно, т.к. нет адекватного кровоснабжения культи желудка из-за отсутствия коротких артерий желудка. После спленэктомии необходимо выполнить гастрэктомию. Только при наличии задней артерии желудка можно сочетать спленэктомию и субтотальную резекцию желудка.

При резекции желудка по поводу рака обязательно производят лимфодиссекцию. В нее обязательно входят лимфоузлы вдоль малой и большой кривизны желудка и 7-я группа лимфоузлов на основании левой желудочной артерии.

Вместе с желудком при раке обязательно удаляют большой сальник, чтобы удалить лимфоузлы на сосудах большой кривизны. Всего 16 групп лимфоузлов желудка, из которых удаляют первые 11 групп.

При резекции желудка ниже анастомоза проводят назогастральный зонд. Цель проведения назогастрального зонда при резекции желудка - декомпрессия.

При резекции желудка по Бильрот 1 формируют гастродуоденоанастомоз конец в конец. Самое опасное осложнение - несостоятельность швов анастомоза в области «коварного угла».

При резекции желудка по Бильрот 2 формируют гастроэнтероанастомоз конец в бок и культю 12-перстной кишки. Самое опасное осложнение - несостоятельность швов культи 12- перстной кишки.

Осложнение вследствие ушивания малого дуоденального сосочка при формировании культи 12-перстной кишки - послеоперационный панкреатит. Летальность при послеоперационном панкреатите выше 30%.

Гастростомия выполняется при непроходимости пищевода вследствие опухоли или ожога. Через гастростомическую трубку осуществляется кормление больного. Чаще всего выполняют гастростомию по Витцелю - формируют серозно-мышечный тоннель с погружением трубки в кисет в области дна желудка.

Полипы желудка не озлокачествляются. Диагноз озлокачествившийся полип - это всегда ошибка предыдущего исследования. Патологическое образование изначально было раком желудка.

При резекции желудка по Ру формируют У-образный дуоденоеюноанастомоз по типу конец в бок, гастроеюноанастомоз по типу конец в конец и культю 12-перстной кишки.