- •Кишечный шов.
- •Операции на тонкой кишке при различных заболеваниях.
- •Занятие 3. Топография толстой кишки. Аппендэктомия.
- •Занятие 4. Ранения живота, перитонит. Ранения живота.
- •Перитонит.
- •Занятие 5. Операции на толстой кишке.
- •Занятие 6. Желчный пузырь, поджелудочная железа.
- •Занятие 7. Желудок, двенадцатиперстная кишка.
- •Занятие 8. Забрюшинное пространство, поясничная область, таз.
Перитонит.
-
Доступ при перитоните - срединная лапаротомия.
-
Дренирование брюшной полости при перитоните выполняют с помощью дренажей под диафрагму, под печень, в малый таз. Все дренажи выводят на брюшную стенку по передней подмышечной линии.
-
Через дренажи осуществляют промывание брюшной полости до 10 л. в сутки - перитонеальный лаваж. При неадекватном дренировании в 20% случаев развиваются межкишечные абсцессы.
-
Доступ к передне-верхнему надпеченочному абсцессу выполняют параллельно правой реберной дуге до брюшины, вскрывают и дренируют абсцесс внебрюшинно.
-
Методом выбора при лечении перитонита является повторная ревизия и санация. Лапаротомная рана не ушивается, а прикрывается капроновой сеткой для ежедневной санации.
-
В лечении перитонита обязательна инфузионная терапия до 5 л в сутки для компенсации потери жидкости вследствие выпотевания экссудата.
Занятие 5. Операции на толстой кишке.
-
При правосторонней гемиколэктомии резецируют 10 см подвздошной кишки, восходящую кишку и 1/3 поперечной ободочной кишки вместе с правой ветвью средней толстокишечной артерии. Накладывают илеотранзверзоанастомоз по типу конец в бок или бок в бок.
-
Граница левосторонней гемиколэктомии - от селезеночного угла толстой кишки до прямой кишки с перевязкой нижней брыжеечной артерии в месте отхождения. При левосторонней гемиколэктомии накладывают транзверзоректоанастомоз по типу конец в конец
-
Операция Грекова 1 - резекция сигмовидной кишки с формированием двуствольной колостомы. До формирования колостомы накладывают внутрибрюшинный анастомоз между проксимальной и дистальной петлями сигмовидной кишки.
-
Операция Грекова 2 - наложение двуствольной колостомы с формированием анастомоза между проксимальной и дистальной петлями сигмовидной кишки. Через сутки выполняют резекцию сигмовидной кишки с опухолью.
-
Операции Гартмана - резекция сигмовидной кишки, проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку (колостома), дистальный ушивается наглухо.
-
Закрытие колостомы заключается в иссечении брюшной стенки, резекции краев кишки, наложении анастомоза по типу конец в конец.
-
Границы субтотальной колэктомии - от слепой кишки до верхнеампулярного отдела прямой кишки. Накладывается цекоректоанастомоз.
-
При семейном полипозе толстой кишки к 40 годам развивается рак толстой кишки. Семейный полипоз является показанием к субтотальной колэктомии.
-
Колэктомия включает дистальные 10-15 см подвздошной кишки, всю толстую кишку до анального канала. Из оставшейся части подвздошной кишки формируют илеостому или резервуар, подшивая его к слизистой анального канала.
-
Ворсинчатая аденома толстой кишки составляет 10% от всех полипов толстой кишки - предраковое заболевание. Операция - гемиколэктомия.
-
Доступ при операциях на прямой кишке- нижняя срединная лапаротомия (от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-5 см).
-
Сфинктеросохраняющие операции на прямой кишке при раке - передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки.
-
Передняя резекция прямой кишки заключается в удалении большей части сигмовидной кишки, проксимальной половины прямой кишки с наложением десцендоректоанастомоза по типу конец в конец сшивающими аппаратами.
-
Брюшно-анальная резекция прямой кишки - резекция прямой кишки с низведением и подшиванием сигмовидной кишки к слизистой анального канала. Осложнением операции является разрыв нервов и вследствие этого - несостоятельность анального сфинктера.
-
После передней резекции прямой кишки и брюшно-анальной резекции прямой кишки с целью декомпрессии анастомоза и предупреждения несостоятельности швов устанавливают 2 трансректальных дренажа выше и ниже уровня анастомоза и дренаж в пресакральное пространство.
-
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - резекция прямой кишки с иссечением промежности, резекция дистальной части сигмовидной кишки и наложением противоестественного заднего прохода.
-
Показанием к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки является опухоль на расстоянии не более 7 см от анального сфинктера. Эта опухоль эпидермальная, потому и иссекается кожа и мягкие ткани промежности.
-
При острой кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера. Доступ всегда лапаротомия.
-
При обтурационной непроходимости причиной обтурации, как правило, является опухоль. При расположении опухоли в восходящей кишке выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При расположении опухоли в нисходящей кишке или сигмовидной кишке выполняют операцию Гартмана.
-
Справа операция всегда заканчивается восстановлением непрерывности кишечника, т.е. наложением первичного анастомоза. Слева операция никогда не заканчивается наложением анастомоза, включает дренирование малого таза.
-
При спаечной непроходимости выполняют рассечение спаек.
-
Осложнением операции на толстой кишке является повреждение мочеточника.
-
Несостоятельность межкишечного анастомоза возникает вследствие пареза толстой кишки и спазма анального сфинктера. Несостоятельность культи толстой кишки возникает вследствие нарушения кровоснабжения кишки.
-
Последствием операции на толстой кишке может явиться межкишечный абсцесс. При межкишечном абсцессе выполняют лапаротомию, разъединение петель кишечника и дренирование брюшной полости.
-
При радикальных операциях по поводу рака толстой кишки главным являются границы резекции кишки и объем лимфодиссекции.
-
Адекватная лимфодиссекция включает удаление клетчатки mesocolon с лимфоузлами, перевязку артерии удаляемого отдела толстой кишки у основания, перевязку нижней брыжеечной вены у места впадения в селезеночную вену в верхнем этаже брюшной полости.
-
При раке толстой кишки и одиночном метастазе в печень сначала выполняют резекцию толстой кишки, удаляют лимфоузел из печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем - одиночный метастаз печени.
-