ПВБ_Методы обследования и клинические синдромы в кардиологии Часть 3
.pdf
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия: эхокардиографическое исследование
•Утолщенные створки митрального клапана
•Уменьшение площади митрального отверстия
•Дилатация левого предсердия
•Наличие тромбов в полости левого предсердия
•Турбулентный диастолический поток в проекции митрального клапана
Недостаточность кровообращения
совокупность гемодинамических нарушений, ведущих к нарушению кровоснабжения всех или отдельных органов и тканей, а также к патологическому распределению объема крови в различных областях сосудистого русла.
Недостаточность кровообращения
• Недостаточность кровообращения – совокупность гемодинамических нарушений, ведущих к нарушению кровоснабжения всех или отдельных органов и тканей, а также к патологическому распределению объема крови в различных областях сосудистого русла.
•Сердечную и сосудистую недостаточность.
•Выделяют левожелудочковую, правожелудочковую и бивентрикулярную сердечную недостаточность; острую и
хроническую.
•Выделяют 3 стадии недостаточности кровообращения (классификация Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х., 1935) и 4 функциональных класса (Нью-Йоркская классификация).
Классификация ХСН
Стадии ХСН |
Функциональные классы ХСН |
||
(могут ухудшаться, несмотря на лечение) |
(могут изменяться на фоне лечения как в одну, так |
||
|
|
и в другую сторону) |
|
|
|
|
|
I ст |
Начальная стадия заболевания сердца. |
I |
Ограничения физической активности отсутствуют: |
|
Гемодинамика не нарушена. Скрытая |
ФК |
привычная физическая активность не |
|
сердечная недостаточность. |
|
сопровождается быстрой утомляемостью, |
|
Бессимптомная дисфункция |
|
появлением одышки или сердцебиения. |
|
|
|
|
IIА |
Клинически выраженная стадия |
II |
Незначительное ограничение физической |
ст |
заболевания сердца. Нарушения |
ФК |
активности: в покое симптомы отсутствуют, |
|
гемодинамики в одном из кругов |
|
привычная физическая активность сопровождается |
|
кровообращения, выраженные умеренно. |
|
утомляемостью, одышкой или сердцебиением. |
|
Адаптивное ремоделирование сердца и |
|
|
|
сосудов. |
|
|
|
|
|
|
IIБ |
Тяжелая стадия заболевания сердца. |
III |
Заметное ограничение физической активности: в |
ст |
Выраженные изменения гемодинамики в |
ФК |
покое симптомы отсутствуют, физическая |
|
обоих кругах кровообращения. |
|
активность меньшей интенсивности по сравнению с |
|
Дезадаптивное ремоделирование сердца |
|
привычными нагрузками сопровождается |
|
и сосудов. |
|
появлением симптомов |
|
|
|
|
III ст |
Конечная стадия поражения сердца. |
IV |
Невозможность выполнить какую–либо |
|
Выраженные изменения гемодинамики и |
ФК |
физическую нагрузку без появления дискомфорта; |
|
тяжелые (необратимые) структурные |
|
симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются |
|
изменения органов–мишеней (сердца, |
|
при минимальной физической активности. |
|
легких, сосудов, головного мозга, почек). |
|
Повышенную нагрузку больной переносит, но она |
|
Финальная стадия ремоделирования |
|
может сопровождаться одышкой и/или |
|
органов. |
|
замедленным восстановлением сил. |
|
|
|
|
|
Прогноз для пациентов |
|
|
|
с сердечной недостаточностью |
|
|
Годовая смертность у больных с ХСН, несмотря на |
|||
|
внедрение новых методов лечения, |
||
|
остается высокой |
|
|
I ФК |
Результаты |
|
|
I I ФК |
III ФК |
|
|
|
9-летнего наблюденияIV ФК |
||
«…ни один из пациентов, изначально |
|||
включенных в исследование ЭПОХА-ХСН, |
|||
10% |
20% |
40% |
66% |
не дожил до данного этапа…» |
|
||
|
Фомин И.В. от имени исследователей Эпоха-ХСН, 2009 г |
||
Основные причины развития сердечной недостаточности
ИБС |
Нарушение коронарного кровотока |
Артериальная |
Обычно ассоциирована с гипертрофией левого желудочка и |
гипертензия |
сохраненным сердечным выбросом |
Кардиомиопатии |
Семейная, генетическая или несемейная. Гипертрофическая, |
|
дилатационная, рестриктивная, правожелудочковая |
|
аритмогенная, не уточненная. Воспалительные |
Лекарственные |
БАБ, антагонисты кальция, антиаритмические, |
препараты |
цитотоксические вещества (доксирубицин) |
Токсины |
Алкоголь, кокаин, тяжелые металлы (кобальт, мышьяк, ртуть) |
Эндокринные |
СД, синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз, |
|
надпочечная недостаточность, феохромоцитома |
Пищевые |
Дефицит селена, тиамина, карнетина. Ожирение, кахексия |
Инфильтративные |
Саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, заболевания |
|
соединительной ткани |
Другие |
Болезнь Шагаса, ВИЧ инфекция, конечная стадия почечной |
|
недостаточности |
ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008.
Диагностика хронической сердечной недостаточности
1 |
• |
Наличие симптомов и / или клинических |
|
признаков СН (в покое или при нагрузке) |
2 |
• |
Наличие объективных признаков |
|
дисфункции cердца (в покое) |
3 |
• Положительный ответ на терапию ХСН |
NB! Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
Встречаемость |
|
||||||||
|
8.6% |
|
|
|
типичных симптомов |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Третий тон |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
у пациентов с ХСН |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
14.7% |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ПВД |
|
|
|
|
16.8% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Другие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
24.7% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ортопное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
28% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хрипы в легких |
|
|
|
|
|
|
|
38.6% |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Кашель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45.6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отеки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
73% |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сердцебиение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80.4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Утомляемость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
94.3% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Одышка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
98.4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
|
|
40 |
60 |
80 |
100 |
120 |
||||||||||
Исследование Improvement в России. 2000г.
Симптомы хронической сердечной недостаточности
Типичные |
Менее типичные |
|
|
Одышка |
Ночной кашель |
|
|
Ортопноэ |
Влажные хрипы в легких |
|
|
Пароксизмальная ночная |
Прибавка в весе >2 кг/неделю |
одышка |
|
Снижение толерантности к |
Потеря веса |
нагрузкам |
|
Увеличение времени |
Снижение аппетита |
восстановления после нагрузки |
|
Слабость, утомляемость, |
Ощущение вздутия |
|
|
Увеличение в объеме лодыжек |
Дезориентация (особенно у |
|
пожилых) |
|
Депрессия |
|
|
|
Сердцебиения |
|
|
|
Синкопальные состояния |
|
|
Клинические признаки хронической сердечной недостаточности
Наиболее специфичные |
Менее специфичные |
|
|
Повышение центрального |
Периферические отеки |
венозного давления в яремных |
|
венах |
|
Гепатоюгулярный рефлюкс |
Крепитация при аускультации |
|
легких |
Третий тон (ритм галопа) |
Тахикардия |
|
|
Смещение верхушечного толчка |
Нерегулярный пульс |
влево |
|
Шумы в сердце |
Тахипноэ (ЧДД более 16 в мин) |
|
|
|
Гепатомегалия |
|
|
|
Асцит |
|
|
|
Кахексия |
|
|