Биология поведения гуморальные механизмы
.pdf
222 |
Биология поведения: гуморальные механизмы |
|
|
Тревога — это аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий93.
Депрессия — это синдром, для которого характерно сочетание трех симптомов: пониженное настроение, заторможенная интеллектуальная и двигательная активности, т. е. сниженный уровень аффективной, когнитивной и моторной функций личности.
Тревога сопровождает начальные этапы хронического стресса, а депрессия формируется в результате длительного неконтролируемого стрессорного воздействия.
При депрессии, возникшей в результате прошедших событий, человек погружен в безрадостное настоящее, тогда как при высокой тревожности — его внимание поглощено неприятными или опасными событиями, которые могут произойти в будущем (см. цветную вклейку, рис. 5.7). Тревога возникает вместе со стрессом и сопровождает его, а депрессия — это следствие хронического стресса. Таким образом, на определенных стадиях патологии повышенная тревожность часто совмещается с депрессивным синдромом.
Депрессия — наиболее распространенное психическое расстройство. Оно может принимать различные формы. В структуре этой болезни может присутствовать и тревога, и другие аффекты. Существует, например, «гневливая депрессия». Существует даже ажитированная депрессия, при которой больной, несмотря на подавленное настроение, находится в двигательном и психическом возбуждении. Так что ведущим симптомом депрессии является расстройство аффекта — сниженное настроение. Обращает на себя внимание обилие синонимов депрессивного состояния: уныние, тоска, хандра, печаль, скорбь, сухота, кручина, туга, ипохондрия, меланхолия и сплин. Такое лексическое богатство указывает на распространенность этого состояния и его значение в жизни русских людей. Примечательно, что наиболее распространенное слово — уныние — имеет индо-евро- пейский корень *nau, который обнаруживается в древне-русском слове навь — «мертвец»94. Таким образом, очевидно, что в сознании древних депрессивные состояния тесно связаны со смертью. Это подтверждается со временной статистикой самоубийств. Подавляющее количество успешных суицидальных попыток совершается людьми, находящимися в депрессивном состоянии.
93 В отличие от тревоги, страх — это реакция на конкретную угрозу или опасность. З. Фрейд не употреблял термин «тревога», но, используя термин «страх», как правило, описывал тревожные состояния.
94 Черных П. Я. Историко-этимологический словарь современного русского языка. 3-е изд. М., 1999. Т. I. С. 582 (цит. по: Песков А. Тело родной души // Тело в русской культуре. М.: Изд. «Новое литературное обозрение», 2005. С. 239–253).
Глава 5. Неконтролируемый стресс и депрессия |
223 |
|
|
Для лучшего понимания природы депрессии рассмотрим классификацию депрессивных состояний.
Депрессии разделяют по разным критериям. Так, повозможнойпричине возникновения выделяют реактивнуюдепрессию, если очевидна причина его возникновения. Если психическому расстройству предшествовали потрясения в личной жизни, природные катастрофы, тяжелые несчастные случаи и т. п. — скорее всего, причина болезни именно в этом событии, т. е. болезнь является реакцией (иногда отсроченной) на сильное внезапное воздействие. Гораздо чаще депрессивный эпизод развивается без очевидной причины, или же поводом к нему, который указывают сами больные, является совсем незначительное событие. Поскольку внешней причины заболевания не удается установить, то такую депрессию называют эндогенной, т. е. имеющей некую внутреннюю причину.
Если в жизни человека развитию депрессии предшествовала психическая травма, то депрессию называют реактивной. Если сильного потрясения не выявлено, то депрессия считается эндогенной.
Эндогенные депрессии в действительности тоже имеют внешние причины. Их развитие связано с постоянно действующими на человека хроническими стрессорными воздействиями. Человек может и не осознавать того, что он находится в состоянии неконтролируемого стресса. Многие бытовые драмы, которые порой завершаются убийствами «на почве личных неприязненных отношений», представляют собой ситуации, неконтролируемые одной или всеми сторонами. Кроме того, многочисленные мелкие стрессорные события не проходят бесследно. Их эффект аккумулируется и выливается в клинически явную картину. Это «стрессопланктон — …микромир крошечных, но многочисленных чудовищ, где слабые, но ядовитые укусы незаметно подтачивают древо жизни»95 (Крон А. А. Бессонница).
М. М. Зощенко, широко известный как автор смешных, хотя и очень невеселых рассказов, страдал депрессивным психозом. Явные признаки болезни появились у писателя задолго до выхода «Постановления о журналах «Звезда» и «Ленинград», в результате которого он был исключен из Союза писателей, что, конечно, обострило течение болезни, но не было ее причиной. В романе «Перед восходом солнца», законченном в 1944 году, Зощенко перебирает события своей жизни, пытаясь объяснить свои частые приступы дурного настроения. Среди прочего он вспоминает и свое ухаживание за девушкой, которая во время прогулок заходила к модистке, а его просила подождать на улице. Через какое-то время девушка выходила,
95 Планктоном называют микроскопические растительные и животные организмы, обитающие в толще океана. Каждый из них едва различим глазом, но общее количество этих организмов таково, что обеспечивает питание китов.
224 |
Биология поведения: гуморальные механизмы |
|
|
и молодые люди продолжали гулять. Спустя некоторое время герой романа узнал, что девушка посещала не модистку, а любовника. На недоуменный вопрос девушка ответила: «Что же делать… Я была так влюблена в вас, а мы только гуляли по улицам» (поведение девушки мы характеризуем как переадресованную активность, см. раздел 4.4.2).
Анализируяподобныесобытия,Зощенкопытаетсяубедитьчитателя(и себясамого),чтовсеэто —пустяки.Этотимножестводругихподобных«мелких случаев» никак не могут быть причиной его почти постоянного дурного самочувствия, плохого настроения. В доказательство писатель приводит разные аргументы, ссылается на многочисленные примеры силы человеческого духа, уверяет, что поведение человека объясняется его волей и разумом (первая публикация сокращенного варианта романа вышла под названием «Повесть о разуме»). Несмотря на все это, в том числе и на оптимистическое авторское название романа, сам М. М. Зощенко не смог преодолеть путем рационализации свою постоянно прогрессировавшую болезнь. Таким образом, многочисленные неприятные события, каждое из которых само по себе не является сильной психической травмой, в силу своей многочисленности и, конечно, из-за особого психического склада личности вызывают тяжелую депрессию.
Эндогенная депрессия развивается в результате множества событий, каждое из которых сопровождалось небольшим стрессом.
Одним из аргументов против того, что выученная беспомощность в результате неконтролируемого стресса представляет собой адекватную модель эндогенной депрессии, является краткосрочность используемого стрессорного воздействия. Если в качестве стрессора применяют болевое раздражение электрическим током — самое простое и потому распространенное воздействие, — то время воздействия не превышает одного часа. Возможно, что в таком случае действительно уместнее трактовать полученные изменения в поведении и физиологии животных как модель реактивной депрессии, т. е. такой формы расстройства, которая развивается в результате кратковременного, но сильного воздействия. Чтобы избежать этого справедливого возражения, специалисты по моделированию психических расстройств на животных разработали модель депрессии в результа-
те хронического умеренного стресса (chronic mild stress96).
При хроническом умеренном стрессе крысы или мыши ежедневно, на протяжении четырех недель, подвергаются одному из следующих воздей ствий:
•отсутствие еды;
•отсутствие воды;
96 Willner P. et al. Psychopharmacology. 93: 358–364 (1987); Papp M. et al. Psychopharmaco logy. 102: 255–259 (1991).
Глава 5. Неконтролируемый стресс и депрессия |
225 |
|
|
•наклон клетки;
•сырая подстилка;
•скучивание (количество животных в клетке в два раза больше обычного);
•социальная изоляция (животное одно в клетке);
•инверсия светового цикла (свет включается вечером и выключается утром).
Каждую неделю порядок применения воздействий меняется.
Если каждый из этих стрессоров применить изолированно, т. е. воздействовать на животных только однократным лишением воды на сутки, либо наклоном клетки, то это, конечно же, вызовет стрессорные реакции. Но поведенческие и физиологические показатели животных вернутся в норму через 2–3 суток. Однако при хроническом их применении, причем в непредсказуемом порядке, у животных развивается состояние выученной беспомощности, которое может длиться несколько месяцев.
Хронический умеренный стресс— адекватная модель эндогенной депрессии, развившейся в результате множества слабых стрессоров.
Эндогенную депрессию называют первичной, поскольку отсутствует явная причина заболевания, точнее ее не удается обнаружить. Вторичной называют депрессию, имеющую очевидную причину. Это может быть психотравмирующее событие или же болезнь. При любом недомогании настроение падает; если оно снижается очень сильно, то говорят о депрессии, вторичной к соматическому заболеванию.
Различить первичную и вторичную депрессию бывает сложно, особенно если не удается обнаружить какого-то сильного потрясения, предшествовавшего заболеванию, поскольку первичная депрессия часто сопровождается болями в разных частях тела. Соответственно говорят о различных соматических масках депрессии — от сердечно-сосудистых до дерматологических. Это могут быть жалобы на боли и неприятные ощущения в отсут ствие органических изменений: психогенная одышка, психогенная головная боль, психогенное головокружение, двигательные нарушения, имеющие психогенное происхождение, психогенный псевдоревматизм (жалобы на костно-мышечные боли), разнообразные жалобы на неприятные и болезненные ощущения в разных частях живота, психогенные нарушения в области почек, самые разные сексуальные нарушения.
Частота конкретных соматических проявлений депрессии различна в разных социальных группах и изменяется с течением времени. Это связано с тем, что психосоматические симптомы, как многие психические расстройства, имеют эпидемический характер распространения, обусловленный бессознательным подражанием. Например, термин «ипохондрия», который означает сосредоточенность на вопросах своего здоровья,
226 |
Биология поведения: гуморальные механизмы |
|
|
переволится с греческого как «подреберье». Мы делаем вывод, что античные ипохондрики жаловались главным образом на неопределенные болезненные ощущения в верхней части живота (рис. 5.8). Высокая частота такой локализации болей при депрессии отразилась в возникновении такого синонима депрессии, как «сплин». Это английское название селезенки, которая расположена в левом подреберье. Распространение медицинских терминов среди неспециалистов современными популярными изданиями, несомненно, ведет к разнообразию психогений.
Рис. 5.8. Автопортрет Дюрера
Обратите внимание на жест, указывающий на левое подреберье. Эта область помечена художником желтым овалом. На рисунке авторская надпись «Дюрер больной»
Соматические расстройства при депрессиях настолько разнообразны, что сложился афоризм: «Кто знает клинику депрессии, тот знает медицину», подобно врачебному афоризму XIX века: «Кто знает клинику сифилиса, тот знает медицину». Соматические маски депрессии не только разнообразны, но и исключительно широко распространены. По данным разных исследователей, от трети до половины пациентов, впервые обращающихся к врачу, нуждаются в коррекции эмоционального состояния, а не в лечении сердца, печени, почек и т. д.97 Иными словами, болезненные
97 Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М.: Меди-
цина, 1986. 384 с.
Глава 5. Неконтролируемый стресс и депрессия |
227 |
|
|
ощущения в разных частях тела, на которые они жалуются, являются не следствием болезни расположенных там органов, а отражением первичного депрессивного состояния.
Депрессия, как правило, сопровождается жалобами на боли в разных участках тела и расстройствами различных систем организма. Это так на зываемые соматические маски депрессии.
Между тем с практической стороны исключительно важно установить, является ли угнетенное состояние больного следствием болезни или же проявлением симптомом первичной, эндогенной депрессии. В первом случае назначается лечение конкретного соматического расстройства, во втором — антидепрессивная терапия. Для дифференциальной диагностики первичной депрессии эффективно используются различные гормональные тесты (см. раздел 5.3.2).
По тяжести расстройства, т. е. по тяжести клинических симптомов, депрессия может являться психозом или оставаться на уровне невротического расстройства. Не вдаваясь в тонкости различных определений невроза и психоза, скажем только, что граница между двумя формами болезни проходит по уровню социализации больного. При неврозе больной может выполнять многочисленные функции члена общества. Он может общаться с другими людьми, даже работать, хотя это дается ему с трудом и доставляет сложности другим людям. При психозе больной выключается из социальной жизни и нуждается в госпитализации. В случае психотической депрессии, больной лежит в постели и почти не реагирует на внешние раздражители и внутренние потребности.
Соответственно тяжести расстройства говорят об аффективных нарушениях, если они выражены, и о дистимических, если расстройства настроения малозаметны или преходящи. Например, при предменструальном синдроме (раздел 3.5) чаще всего имеют место дистимические нарушения.
Тяжести заболевания, как правило, соответствует тип течения. При наиболее тяжелой форме депрессии периоды спада в аффективной, когнитивной и моторной сферах (депрессивные эпизоды) сменяются маниакальными фазами. Во время маниакальных фаз у больных происходит сдвиг в противоположном направлении: отмечается немотивированный подъем настроения, психическое и двигательное возбуждение. Возбуждение когнитивных функций в маниакальной фазе не означает, что этот период благоприятен для умственной деятельности. Для маниакальных больных характерно речевое возбуждение, иначе говоря, болтливость. Психическое возбуждение означает, что больные не могут сконцентрироваться на одном предмете или занятии. Их мысли скачут; возникнув, они не успевают оформиться и логически завершиться, как на смену им появляются новые. Маниакальное возбуждение больного крайне тягостно для окружающих.
228 |
Биология поведения: гуморальные механизмы |
|
|
Депрессивные эпизоды могут, но не обязательно перемежаться маниакаль ными эпизодами — периодами повышенной аффективной, когнитивной и моторной активности.
Монополярная депрессия, при которой светлые промежутки сменяются только депрессивными эпизодами, как правило, протекает легче биполярной, при которой светлые промежутки чередуются и депрессивными и маниакальными фазами.
Депрессивные эпизоды повторяются с разной периодичностью. Если они возникают исключительно в осенне-зимний период, то прогноз благоприятен. Осенняя депрессия достаточно легко корректируется (см. раздел 5.3.3) и, как правило, не выходит за рамки легкого невроза. Если же депрессивные эпизоды возникают вне связи со сменой естественной освещенности, то прогноз менее благоприятен.
Что касается тревоги, то ее классификация проще. Выделяют первичную тревогу, так называемый посттравматический синдром, при котором ведущим симптомом является чувство беспокойства. Вторичная тревога сопутствует многим ситуативным расстройствам, что естественно, поскольку и у здорового человека определенная тревожность необходима для формирования мотивации (см. раздел 2.3).
Поскольку депрессия часто сопровождается повышенной тревожностью, исключительно важно правильно диагностировать тревогу как первичную либо как вторичную, т. е. входящую в состав депрессивного синдрома. Для этого применяют так называемый диазепамовый тест. Диазепам — противотревожный препарат, который не имеет антидепрессивной активности. Если после его приема у больного уменьшаются какие-либо симптомы или жалобы, значит, они были обусловлены тревогой.
5.3.2. Гормоны и депрессия
Если гуморальные факторы, модулирующие тревожные состояния, достаточно хорошо известны (табл. 5.1), то «гормон депрессии» остается загадкой. Не вызывает сомнения, что гормоны участвуют в патогенезе депрессивных состояний. Дисфория при предменструальном синдроме связана с изменением уровня прогестерона (см. раздел 3.5.1). В то же время если женщина страдает биполярной депрессией, то часто нередко отмечается нормализация состояния на границе циклов, когда резко меняется содержание прогестерона в крови98. С резким падением прогестерона по окончании беременности связывают и увеличение частоты депрессивных состояний в послеродовой период — так называемая «послеродовая депрессия».
98 Там же.
Глава 5. Неконтролируемый стресс и депрессия |
229 |
|
|
|
|
|
|
Таблица 5.1 |
Гормоны при депрессии и тревоге |
||
|
|
|
|
ТРЕВОГА |
|
|
|
|
Гормон |
Связь с аффектом |
Факторы, регулирующие |
|
|
Секрецию гормона |
|
|
|
КРГ (кортиколиберин) |
Индуцирует |
Стресс |
|
|
|
Вазопрессин |
Усиливает |
Стресс |
|
|
Обезвоживание |
|
|
Падение АД |
|
|
|
|
|
У женщин — |
Окситоцин |
Ослабляет |
Рефлекс Фергюсона; |
|
|
У мужчин — ? |
|
|
|
Эндорфины |
Ослабляет |
Физические нагрузки |
|
|
|
|
|
У женщин — менструальный цикл; |
Прогестерон |
Ослабляет |
У мужчин — ? |
|
|
|
|
|
Стресс |
Дезоксикортикостерон |
Ослабляет |
|
|
|
Na+ — тормозит |
|
|
|
|
Депрессия |
|
|
|
|
Эндорфины |
Ослабляет |
Физические нагрузки |
|
|
|
ЛГ-РГ (гонадолиберин) |
Ослабляет |
Фотостимуляция |
|
|
|
Регуляция кортизола по |
Отражает (положительный дексаметазоновый тест) |
|
обратной связи |
|
|
|
|
|
Примечание. АД — артериальное давление; рефлекс Фергюсона — увеличение секреции окситоцина при механической стимуляции влагалища; ? — неизвестно.
Кроме того, существуют экспериментальные данные, которые указывают на существование гуморального агента, который вызывает депрессив- но-подобное состояние. В экспериментах, проводимых на улитках и крысах с выработанной выученной беспомощностью, было показано, что введение тканевой жидкости, взятой у таких животных, вызывает у нормальных особей поведение выученной беспомощности. Спинномозговая жидкость, взятая у депрессивных больных и введенная крысам, вызывает изменения электроэнцефалограммы, характерные для выученной беспомощности99. Установить химическую природу этого вещества пока не удается.
Гуморальный фактор депрессии неизвестен, хотя есть факты, которые ука зывают на существование такого вещества.
99 Синицкий В. Н. Депрессивные состояния. Киев: Наукова думка, 1986. 272 с.
230 |
Биология поведения: гуморальные механизмы |
|
|
Поиски «гормона депрессии» велись (и ведутся), естественно, среди стрессорных гормонов. Поскольку депрессия возникает в результате стресса, такое предположение естественно.
Долгое время считали, что причина депрессии в повышенном уровне кортизола. С начала 1960-х гг. известно, что при депрессии и тревожных состояниях уровень кортизола в крови часто повышен, однако причины такого повышения неясны. Повышенная кортикостероидная активность выявляется с помощью разных показателей — суточной секреции 17-гид- роксистероидов, суточному содержанию свободного кортизола в моче, скорости продукции кортизола, серийных определений утреннего уровня кортизола в крови, суточному интегрированному содержанию кортизола в крови и уровню кортизола в спинномозговой жидкости.
Развитие депрессии не связано с повышенной секрецией кортизола при хроническом стрессе.
Однако предположение о причинно-следственной связи между повышенным уровнем кортизола в крови и депрессией было отвергнуто после того, как была сопоставлена клиническая картина депрессии с другими состояниями, для которых характерен повышенный уровень кортизола. Например, при синдроме Иценко—Кушинга повышена активность коры надпочечников, причем повышенная секреция глюкокортикоидов первична, т. е. не является следствием какого-либо заболевания, инфекции и прочих внешних причин. Несмотря на одинаково высокий уровень кортизола при депрессии и синдроме Иценко—Кушинга, частоты встречаемости симптомов (повышенная утомляемость, подавленное настроение, ухудшение памяти, тревожность, булимия, анорексия и др.) при двух заболеваниях сильно различаются.
Кроме депрессии и синдрома Иценко—Кушинга, третьим хорошо изученным состоянием, при котором повышено содержание глюкокортикоидов в крови, является процесс лечения большими дозами этих гормонов. При экзогенной гиперкортизолемии (повышенном содержании кортизола в крови, вызванном введением гормона извне) у значительной части больных развивается маниакальное состояние, которое иногда достигает психотической степени. А депрессивные состояния у таких больных редки.
Таким образом, сопоставление трех состояний, при которых повышен уровень кортизола в крови — депрессии, синдрома Иценко—Кушинга и экзогенной гиперкортизолемии, — приводит нас к выводу, что повышенный уровень кортизола в крови не может быть причиной депрессии. Несмотря на то что при всех трех состояниях уровень кортизола в крови повышен, картина психических изменений различна во всех трех случаях.
Глава 5. Неконтролируемый стресс и депрессия |
231 |
|
|
Депрессию вызывает не изменение какого-то одного гормона, а длительное повышение активности всей гипофиз-адреналовой системы, т. е. длительное увеличение секреции кортиколиберина, АКТГ и глюкокортикоидов. На это указывает, в частности, очень высокая частота депрессий у лиц, придерживающихся диеты Аткинса (известной в России как «кремлевская»), при которой количество углеводов сведено почти до нуля. В отсутствие экзогенных углеводов организм вынужден получать их путем глюконеогенеза (см. рис. 3.12). При этом возрастает активность всех систем, которые ускоряют этот процесс, в первую очередь стрессорных гормонов. Постоянно повышенная активность гипофиз-адреналовой системы приводит к депрессии.
Развитие депрессии связано с длительным увеличением активности гипо физ-адреналовой системы, т. е. с устойчиво повышенной секрецией всех стрессорных гормонов: кортиколиберина, АКТГ и кортизола.
Повышенный уровень кортизола в крови не является и показателем депрессии. Увеличенная секреция глюкокортикоидов не может служить диагностическим критерием первичной депрессии, поскольку повышенное содержание всех гормонов гипофиз-адреналовой системы отмечается в крови при любых болезненных состояниях. В частности, повышенная продукция кортизола, помимо эндогенной депрессии, отмечается при реактивной депрессии, шизофрении, нервной анорексии и булимии, болезни Альцгеймера, при психогенной аменорее, алкоголизме и тревожных состояниях.
Тем не менее активность гипофиз-адреналовой системы используется для дифференциальной диагностики эндогенной депрессии.
При депрессии ослаблена регуляция гипофиз-адреналовой системы по механизму отрицательной обратной связи.
Специфичным для эндогенной депрессии оказалось ослабление регуляции гипофиз-адреналовой системы по механизму обратных связей, что было впервые показано Б. Дж. Керролом с сотрудниками. Это нарушение выявляетсяспомощьюдексаметазоновоготеста(рис.5.9).1 мгдексаметазона (мощного синтетического глюкокортикоида) больной получает в 11 часов вечера, а в 8 утра и в 4 дня у него берут кровь для определения кортизола.
У здоровых испытуемых и у больных не эндогенной депрессией, а другими психическими болезнями, содержание кортизола снижается вследствие торможения секреции кортиколиберина и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи. У больных же эндогенной депрессией снижение содержания кортизола в крови менее выражено, т. к. при эндогенной