79. Психология нарциссизма и пограничная патология я в модели экспрессивной терапии.

Источник: Соколова. Психотерапия.

Автор экспрессивной терапии: О. Кернберг.

О. Кернберг относит нарциссических пациентов к подгруппе пациентов с пограничной личностной организацией, подчеркивая при этом, что нарциссическим пациентам свойственно лучшее, чем у пограничных пациентов, социальное функционирование, у них более выражен контроль импульсивности и выше толерантность к тревоге. То, что специфично для нарциссических пациентов и отличает их от пограничных, это необычно «раздутое» представление о себе и огромная потребность в восхищении и шумном одобрении. При прекращении внешнего нарциссического обеспечения (подпитки самоуважения восхищением) они чувствуют беспокойство и скуку.

Нарциссические пациенты:

·идеализируют тех, от кого ожидают нарциссического удовлетворения;

·обесценивают и презирают остальных;

·завидуют окружающим, даже тем, кто не достиг особого положения в жизни;

·их отношения с окружающими носят эксплуататорски-паразитический характер с уверенностью в своих «особых правах».

·их эмоциональность поверхностна, они холодны и безжалостны;

·могут демонстрировать черты зависимости, так как нуждаются в признании и поклонении; глубинно же они неспособны к зависимости из-за недоверия к другим и их обесценивания.

Нарциссизм не просто фиксация на ранних стадиях развития, но и является одновременным развитием патологических форм самолюбви и развитием патологических форм объектной любви. О.Кернберг постулирует слитность в патологическом грандиозном Я идеального Я, идеального объекта и актуальных Я-образов. За счет этого становится возможным отрицание нормальной зависимости от внешних объектов и их внутренних репрезентаций.

Для нарциссических пациентов зависеть — значит завидовать, ненавидеть и быть в опасности эксплуатации и фрустрации. Неприемлемые Я-образы проецируются вовне, на объекты, которые обесцениваются. При патологическом нарциссизме не происходит нормальной интеграции Супер-Эго; интернализуются лишь чрезмерно высокие родительские требования, которые в своем примитивном агрессивном качестве не интегрируются с любящими аспектами Супер-Эго. Глубинный образ Я нарциссических пациентов О. Кернберг описывает как голодное, пустое Я, полное гнева из-за фрустраций и обнаруживающее себя в мире, полном ненависти и мести.

О. Кернберг характеризует пограничную личностную организацию человека как:

1) Диффузия идентичности;

2) Защитные операции примитивные;

3) Способность к тестированию реальности сохранна, но при этом снижена

Диффузия идентичности определяется недостаточной интеграцией Я-концепции или концепции значимых других. Это обнаруживается в переживании пациентом хронической пустоты, в противоречивых самовосприятиях, нелогичном поведении, в обедненных и противоречивых восприятиях других и в неспособности выражать свой переживания и описывать значимые взаимодействия с другими в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности эмпатического контакта с такими пациентами и их значимыми другими).

Пограничный уровень организации демонстрирует преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепление. Оно защищает Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний себя и значимых других.

Для пограничной личностной организации характерна переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также обнаруживает в таких характеристиках, как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля импульса, низкой толерантности к тревожности и отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная или аморальная система ценностей, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), и в хронических и хаотических объектных отношениях, являющихся прямым следствием диффузии идентичности и распространенных примитивных защитных операций.

Модель психотерапии при патологическом нарциссизме, по О.Кернбергу.

О.Кернберг настаивает на интерпретации проявлений грандиозного Я в позитивном и негативном трансферах как на основном принципе психотерапии нарциссических пациентов. Им подчеркивается необходимость интерпретации, среди прочего, механизма всемогущего контроля, при помощи которого нарциссический пациент пытается использовать аналитика в соответствии со своими нуждами. Сочетание двух стратегий - толерантности аналитика и его настойчивой интерпретации патологических личностных механизмов позволяют пациенту интегрировать позитивные и негативные аспекты в трансфере - идеализацию и доверие с гневом, презрением и параноидным недоверием.

Модель экспрессивной терапии О.Кернберга при пограничных расстройствах личности:

О.Кернберг подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются основными при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Запрет на отреагирование вовне провоцирует тревожность, что позволяет прояснить смысл, лежащий, в основе отреагирования.

Только ясные ограничения, при которых возможен сеттинг с такими клиентами, сохраняют возможность эффективной интерпретации. Поскольку в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я. Без ясного упорядочивания терапевтического процесса на основе необходимых правил и ограничений посредством структурации пространственно-временных рамок отношений между пациентом и терапевтом, без определения безопасных границ этих отношений расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений.