диссертации / 109

При сравнительном анализе данных по Staphylococcus

spp. (табл. 7) внимание заслуживает широкая

распространенность штаммов, устойчивых к оксациллину

(37,0%). Оксациллин(метициллин)резистентные штаммы

Staphylococcus aureus et epidermidis (MRSA, MRSE) обычно чувствительны гликопептидам, среди которых регистрацию в России имеет лишь ванкомицин, сохраняющий свою позицию антиграмположительного препарата первой линии резерва.

Высокая нефротоксичность ванкомицина существенно

ограничивает его примене ние у пациентов с заболеваниями

почек. В качестве альтернативы для подавления

полирезистентной грамположительной инфекции в условиях снижения почечной функции, при устойчивости выявленного возбудителя к гликопептидам могут рассматриваться «новые»

препараты, обладающие очень высокой, иногда

приближающейся к 100%-ой антистафилококкой активностью, в

Таблица 7 Антибиотикорезистентность (%) штаммов Staphylococcus spp., выделенных у ВИЧ -инфицированных больных с

различными видами инфекций мочевых путей и у пациентов, не имеющих иммунодефицита

Ситуация с Enterococcus spp. (табл. 8) напоминает ситуацию со Staphylococcus spp., только в качестве индикатора полирезистентности выступают аминопенициллины (ампициллин).

У ВИЧ-инфицированных наблюдается значительное распространение ампициллинрези стентных штаммов Enterococcus spp. (39,3%), существенно превосходящее аналогичный показатель в группе пациентов, не имеющих выраженного иммунодефицита

(13,8%).

Таблица 8 Антибиотикорезистентность (%) штаммов Enterococcus spp., выделенных у ВИЧ-инфицированных больных с различными видами инфекций мочевых путей и у пациентов, не имеющих

иммунодефицита

Предположительно это связано с широким применение аминопенициллинов, в том числе и ингибиторзащищенных, для терапии гнойных пораже ний кожи и мягких тканей, а также пневмоний и эндокардитов, ассоциированных с внутривенной наркоманией.

Резюме

1. У ВИЧ-инфицированных пациентов со слабо или умеренно выраженным иммунодефицитом распределение возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой

62

системы в целом соизмеримо с пациентами, имеющими условно нормальный иммунитет. В обоих случаях преобладает грамотрицательная флора. У ВИЧ -инфицированных больных урологического профиля наблюдается тенденция к более частому выявлению полирезистентных грамположительных кокков по сравнению с пациентами, имеющими условно нормальный иммунитет.

2. Факт персистирования в организме ВИЧ не коррелирует с повышенной частотой выделения полирезистентных штаммов

антисинегнойной активности, и амикацин сохраняют достаточную активность в отношении E. coli и могут быть рекомендованы для эмпирической терапии инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на ф оне ВИЧ-инфекции.

4. В отношении Klebsiella spp. стабильную эффективность (вне зависимости от наличия сопутствующей ВИЧ -инфекции)

демонстрируют лишь цефтазидим и карбапенемы, в меньшей степени амикацин, который может назначаться вместе с указанными препаратами с целью достижения эффекта синергизма.

5. Несмотря на имеющуюся тенденцию к распространению полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus spp., ванкомицин продолжает оставаться высокоэффективным

препаратами резерва (резистентность <7 ,4%).

6. Антиэнтерококковая активность аминопенициллинов у

ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля

существенно уступает аналогичному показателю у пациентов, не инфицированных ВИЧ и имеющими условно нормальный иммунитет, что вынуждает предельно осмо трительно относиться к эмпирическому применению аминопенициллинов у ВИЧ -

63

инфицированных больных. Полный отказ от эмпирического применения аминопенициллинов у ВИЧ -инфицированных пациентов урологического профиля нецелесообразен из -за ограниченности спектра ан тибактериальной активности и токсичности ванкомицина¸ являющегося препаратом выбора при необходимости подавлять полирезистентные грамположительные кокки.

3.3. Анализ особенностей клинического течения и эффективности эмпирической антибактериальной терапии

острого пиелонефрита, острого эпидидимита и эпидидимоорхита, острого простатита на фоне ВИЧ -инфекции

3.3.1. Пиелонефрит на фоне ВИЧ -инфекции Распределение больных, страдающих пиелонефритом, по

стадиям ВИЧ-инфекции

За период 1996-2011 гг. в ГКУБ №47 было пролечено 135

ВИЧ-инфицированных пациентов с острым пиелонефритом,

средний возраст которых составил 31,3 +5,7 лет.

Латентную стадию ВИЧ -инфекции (2a), для которой характерен субклинический иммунодефицит, имели 42,2%

больных; 57,8% пациентов, имели стадию вт оричных проявлений

(3) - у 25,9% была диагностирована 3А стадия, у 18,5% – 3Б

стадия, у 13,3% – 3В стадия (Error! Reference source not found. 2).

64

Рисунок 2. Распределение больных, страдающих пиелонефритом, по стадиям В ИЧ-инфекции.

Полученное распределение позволяет отметить, что частота развития острого пиелонефрита напрямую не коррелирует со стадией ВИЧ-инфекции.

Таким образом, отмечено, что острый пиелонефрит не демонстрирует склонность развиваться у пациентов с тяже лым иммунодефицитом. Это подтвержда ют результаты морфологического исследования почечных биоптатов,

выполненного Kimmel et al (2003), согласно которым, пиелонефрит у больных на поздних стадиях ВИЧ -инфекции уступает по частоте даже нефроангиосклерозу, не смотря на то, что популяция ВИЧ -

инфицированных очень молода (в нашем исследовании средний возраст пациента - 31,3+5,7 лет). Отметим, что в общей популяции нефроангиосклероз характерен для больных среднего и пожилого возраста с хронической кардиологической пат ологией.

Рассуждая дальше, можно прийти к заключению, что пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных мы чаще видим в силу того,

что это одно из самых часто встречающихся заболеваний почек

65

[Шилов Е.М., 2009 ]. Роль ВИЧ-инфекции, как фактора

предрасполагающего к развит ию острого пиелонефрита, вероятно,

невелика.

3.1.2. Клинические проявления пиелонефрита на фоне

ВИЧ-инфекции

Диагноз острого пиелонефрита устанавливался на основании характерных жалоб больного (боль в поясничной области,

лихорадка и т.д.), данных ультразв укового сканирования (отек пораженной почки), выявления лейкоцитурии. Соответственно по нормализации вышеуказанных показателей оценивалась эффективность терапии.

У всех пролеченных в ГКУБ №47 по поводу острого пиелонефрита ВИЧ-инфицированных больных отмеча лось повышение температуры тела (100%) – у 82,2% пациентов до фебрильных значений, у 17,8% больных - субфебрильного уровня.

Однако 59,4% пациентов имели различной выраженности эпизоды лихорадки и до начала пиелонефрита, возможно, в связи с прогрессированием инфекционного процесса, обусловленного ВИЧ. На тошноту и рвоту предъявляли жалобы 21,4% пациентов.

Местные симптомы наблюдались не у всех пациентов. На боли в пояснице или нижней части живота жало вались 45,2% больных.

Отмечалась корреляция между отсутствием местных симптомов пиелонефрита и наркозависимостью пациента (τ=0,29, p<0,05), а

также стадией ВИЧ-инфекции (τ=0,25, p<0,05).

У всех (100%) пациентов отмечался положительный симптом поколачивания. Лейкоцитоз >9х109 /л был выявлен у 84,4%

больных. Лейкоцитурия – у всех пациентов (100%).

66

У всех больных (100%) при ультразвуковом сканировании отмечалось увеличение размера пораженной почки,

уменьшение ее подвижности при дыхании.

Таким образом, был отмечен ряд особенност ей клинического те, из которых основной я вляется существенно меньшая диагностическая ценность местных симптомов изучаемого заболевания, лихорадки и лейкоцитоза. Отсутствие местной симптоматики, лейкоцитоза и лихорадки нехарактерно для пиелонефрита на фоне нормальной иммунологической реактивности организма, но свойственно пациентам с иммунодефицитом [Franceschini N. et al, 2005; Насибуллин Б.А.,

2009]. Между тем, у ВИЧ-инфицированных такое течение пиелонефрита редкостью не является, особенно на поздних стадиях инфекционного процесса и у наркозависи мых пациентов,

причем выявленные закономерности статистически достоверны.

Кроме того, лихорадка может быть вовсе не связан а с пиелонефритом, так как 59,4% больных отмечали ее и до урологического заболевания.

Из всех критериев диагноза пиелонефрита в услови ях ВИЧ-

инфекции в полной мере сохраняет свою диагностическую ценность лишь отек почки, выявленный при ультразвуковом сканировании. Односторонний или асимметричный отек почек не является патогномоничным в отношении пиелонефрита, но позволяет достоверно диаг ностировать активный воспалительный процесс, причем факт асимметрии поражения позволяет практически гарантированно исключить иммунный или вирусный нефрит как у ВИЧ-инфицированных пациентов, так и у больных с условно нормальным иммунитетом.

Открытому оперативному лечению в связи с гнойно -

деструктивным характером воспалительного процесса в почке

67

подверглись 17 (12,6%) пациентов, из них 15 (11,1%)

пациентам выполнена декапсуляция почки и дренирование гнойных очагов, 2 больным (1,5%) – нефрэктомия. Частота встречаемости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции (12,6%) существенно превосходила частоту этой формы заболевания у пациентов, не инфицированных ВИЧ

(<3%) (p<0,05) [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009].

Таким образом, было выявлено, что пиелон ефрит в условиях сопутствующей ВИЧ-инфекции, несмотря на высокую активность воспалительного процесса в почке и повышенный риск перехода серозной формы в гнойно -деструктивную, имеет склонность к малосимптомному течению, что может затруднять диагностику и оценку эффективности терапии.

3.1.3. Эффективность антибактериальной терапии

пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции

Была оценена эффективность эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у ВИЧ -инфицированных пациентов в зависимости от стадии ВИЧ -инфекции.

Примененные антибактериальные средства отличались крайним разнообразием, поэтому в условиях ограниченной выборки (n=135) было принято решение оценивать эффективность не конкретных препаратов, а фармакологических групп.

УВИЧ-инфицированных больных с 2Б -3Б стадией,

страдающих пиелонефритом, была выявлена следующая

эффективность антибактериальных препаратов (в порядке

убывания): карбапенемы - 88,0%, неантисинегнойные

цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 82,4%,

неантисинегнойные цефалоспорины - 77,8%, антисинегнойные

метронидазолом - 72,2%, аминогликозиды - 66,7%,

ингибиторзащищенные аминопенициллины - 60,0%.

При ранжировании по мере убывания схем терапии у пациентов с 3В стадией ВИЧ -инфекции отмечается иная картина:

карбапенемы - 75,0%, неантисинегнойные цефалоспорины - 66,7%,

антисинегнойные цефалоспорины - 62,5%, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом - 57,1%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 50,0%,

ингибиторзащищенные аминопенициллины - 50,0%,

аминогликозиды - 50,0% (Таблица 9).

Таблица 9 Эффективность эмпирической терапии ВИЧ -инфицированных

больных, страдающих острым пиелонефритом

На основании полученных результатов можно отметить, что для пациентов 2Б-3Б стадии ВИЧ наиболее эффективным оказалось применение карбапенемов. Однако, широкое применение указанных антибактериальных средств

нецелесообразно по эпидемиологическим соображениям, из

69

необходимости предотвращения селекции госпитальных полирезистентных штаммов возбудителей. Из нерезервных препаратов удовлетворительный эффект продемонстрировала комбинированная схема, включающая неантисинегнойный цефалоспорин и аминогликозид; незначительно меньшую эффективность - монотерапия неантисинегнойными цефалоспоринами. У комбинированной схемы, несмотря на ярко выраженную антиграмотрицательную направленность, имеется клинически значимая активность в отношении грамположительной флоры, что до некоторой степени обусловлено эффектом синергизма между двумя препаратами .

Для анализа доступно лишь ограниченное количество пациентов с острым пиелонефритом на фоне 3В стадии ВИЧ -

инфекции. Можно отметить в целом худший результат антибиотикотерапии по сравнению с пациентами 2Б -3Б стадии.

При этом эффективность, превосходящая 50 %, получена только при использовании антибиотиков резерва: карбапенемов и антисинегнойных цефалоспоринов, что указывает на рациональность их использования в данном случае.

При развитии острого пиелонефрита на фоне 2Б -3Б стадии ВИЧ-инфекции в качестве старт овой терапии целесообразно назначать комбинированную схему, включающую неантисинегнойный цефалоспорин в сочетании с и аминогликозидом. При развитии острого пиелонефрита на фоне

3В стадии ВИЧ-инфекции в качестве стартовой терапии выступают фторхинолоны в со четании с метронидазолом.

Препаратами резерва являются антисинегнойные цефалоспорины

икарбапенемы, применение которых в режиме стартовой

эмпирической терапии нежелательно из -за необходимости

70