диссертации / 109

высокий уровень резистентности к этому препарату, его использование у ВИЧ инфицированных не получило та кого распространения как в США или Европе. Объяснением высокого

уровня резистентности уропатогенов к

сульфаметоксазол/триметоприму может быть неоправданно широкое применение этого лекарственного средства, особенно при респираторных инфекциях.

У больных СПИДом, отмечается инфицирование мочевых путей как часто встречающимися, так и атипичными инфекционными агентами, среди которых наибольшее клиническое значение имеют грибы C. albicans, Aspergilus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidia spp., Histoplasma capsulatum; паразиты

T.gondii, P.carinii; Mycobacteria spp.; вирусы (CMV и аденовирус).

Как правило, вышеперечисленные атипичные возбудители ассоциированы с уровнем CD4+лимфоцитов менее 100/мм 3 , то есть при крайне выраженном иммунодефиците. Они могут вызв ать поражение на любого органа мочеполовой системы. Сколько -

нибудь выраженные закономерности в локализации поражений в зависимости от вида атипичного возбудителя и выраженности иммунодефицита не выявлены.

Среди «типичных» возбудителей у пациентов, страдающих неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции, наиболее часто выделяются – E. coli, Enterobacter spp., Enterococcus spp., P.aeruginosa, Pronteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp., S. aureus, Streptococcus spp., Salmonella spp. То есть, все хорошо знакомые практикующим урологам как грамположительные, так и грамотрицательные возбудители, характерные для пациентов с условно нормальным иммунитетом. Особенностью является

повышенная частота выявл ения Streptococcus spp. и Salmonella

21

spp. у пациентов на поздних стадиях ВИЧ -инфекции.

Стрептококковые и, особенно, сальмонеллезные поражения органов мочеполовой системы практически не встречаются у пациентов с условно нормальным иммунитетом.

инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе и органов мочеполовой системы, по част оте встречаемости доминируют P. carinii, Mycobacterium spp., Cryptococcus spp. и CMV, для которых в описываемой клинической ситуации характерен гематогенный путь распространения по организму.

Однако, при развитии госпитальной инфекции мочевых путей даже на поздних стадиях ВИЧ -инфекции лидерство по частоте

встречаемости удер живают неферментирующие

грамотрицательные палочки (P. aeruginosa) и полирезистентные грамположительные кокки ( MRSA, MRSE, Enterococcus spp.).

Более поздние исследования уточняют и дополняют уже

инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции (без уточнения стадии) называют

E. coli (42,9 %), K. pneumoniae (28,8%), E. cloacae (7,1%).

Практически идентичное распред еление возбудителей инфекций мочевых путей у этих пациентов было представлено Dao S. с соавт. (2007). По данным R. Vignesh (2008) частота выявления

E. сoli составила 46,7%.

По результатам исследования J. Fabian с соавт. (2009) у

пациентов, страдающих несп ецифическими инфекционно-

воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на

22

фоне ВИЧ-инфекции и не подвергавшихся антиретровирусной терапии, частота выделения E. сoli достигает

70%. То есть у больных, не имеющих специфических характерных для ВИЧ-инфекции поражений на фоне относительно сохранного иммунитета, частота выявления основного возбудителя инфекции мочевых путей оказалась соизмерима с аналогичными пациентами,

не имеющими сопутствующей ВИЧ -инфекции.

Однако, R. Vignesh et al (2008) даже у пациентов, не имеющих показаний к антиретровирусной терапии , отмечает склонность к микст инфекциям мочевых путей состоящих из характерных для урологической клиники возбудителей. Опять по частоте доминировала E. coli, которая выявлялась авторами в комбинации с S. aureus, K. pneumoniae, E. faecalis, P. aeruginosa,

Proteus spp. и S. epidermidis. На атипичных возбудителях внимание не заострялось, так как они отмечались лишь единично.

Возбудителями пиелонефрита при СПИДе наряду с грамотрицательными палочками, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., могут быть и совершенно нехарактерные для инфекции мочевых путей возбудители. В литературе неоднократно упоминаются случаи инфекционно -воспалительных поражений почек, обусловленные Cytomegalovirus, Mycobacteriaceae, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus. Также описан случай быстро прогрессирующего кандидоза почки, который осложнился обструкцией верхних мочевых путей массами грибка, в результате чего у пациента развился гидронефроз.

Возбудителями простатита и абсц есса простаты у ВИЧ -

инфицированных больных являются E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae, реже S. aureus, P. aeruginosa, S. marcescens. С

тяжелым иммунодефицитом ассоциированы CMV, Haemophilus

spp., C. neoformans, Histoplasma spp. и Aspergillus spp. При этом

23

бактериурия (фунгурия) может отсутствовать даже при наличии бактериемии (фунгемии) в высоком титре.

При аутопсии пациентов со СПИДом и системными оппортунистическими инфекциями, распространенность тестикулярной инфекции составляет 25 -39%. Среди атипичных возбудителей отмечаются Salmonella spp., CMV, T. gondii, C. albicans.

Резюме

Результаты исследований микрофлоры при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -

инфекции продемонстрировали следующие закономерности,

имеющие принципиальное значение для клинической работы:

1. На распределение возбудителей инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы оказывает влияние не факт персистирования в организме ВИЧ, а

обусловленный им иммунодефицит.

2. Атипичные возбудители целе сообразно принимать во внимание лишь при тяжелом иммунодефиците, при уровне

CD4+лимфоцитов менее 100/мм 3 .

3. Чувствительность возбудителей воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы к антибактериальным препаратам,

выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов, в целом соизмерима с общепопуляционной.

Особенности эпидемиологии, патогенеза и клинической

картины воспалительных заболеваний органов мочеполовой

системы на фоне ВИЧ-инфекции

Современные российские и зарубежные публикации по этой

тематике малочисленны и посвящены в основном специфическому

24

поражению почек – ВИЧ-нефропатии, характерной для поздних стадий инфекционного процесса, а также проблеме острой почечной недостаточности [Monahan M, Tanji N. et al, 2001; Karlowsky J.A. et al, 2002, Franceschini N., Napravnik S. et al, 2005]

и уролитиаза [Lee L.K. et al, 2001; Nadler RB. et al, 2003].

Вероятность инфицирования или, что более актуально для

коррелирует с количеством CD4+лимфоцитов. Когда их содержание в крови ниже 200/мм 3 , риск бактериальной и оппортунистической инфекции, включая инфекции мочеполовой системы, достоверно повышается [Phair J. et al, 1990; Hoepelman A.I. et al, 1992; Evans J.K. et al, 1995]. Пациенты с уровнем

CD4+лимфоцитов >350/мм 3 в большинстве случаев не имеют специфических симптомов и не получают антиретровирусную терапию. Относительно риска инфекционно -воспалительных заболеваний у таких больных данные неоднозначны.

Заболеваемость бактериальными инфекциями мочевых путей у больных на стадии СПИДа разными авторами оценивается в очень широких пределах – от 7% до 50%, что также свидетельствует о недостаточной изученности вопроса [Kaplan M.S. et al, 1987, Miles B.J. et al, 1989; Steele B.W., Carson C.C., 1990, Hyun G., Lowe F.C., 2003]. Однако всеми вышеупомянутыми авторам отмечается, что вероятность развития неспецифических инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой сис темы на фоне СПИДа существенно выше, чем у ВИЧ -положительных пациентов без тяжелого поражения иммунитета. Также , в этих работах указывается на стертость клинической картины

инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой

25

системы на фоне ВИЧ-инфекции, на склонность к малосимптомному, а в ряде случаев , бессимптомному течению.

A.I. Hoepelman (1992) в течение двух лет проводил ежеквартальное исследование состояния мочеполовой системы 98

ВИЧ-инфицированных мужчин, не имеющих клинических проявлений инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. При этом бактериурия отмечена у 30%

больных, индекс CD4+лимфоцитов которых был ниже 200/мм 3 , и у

11% пациентов при индексе CD4+лимфоцитов 200 -500/мм3 . У

больных с индексами CD4+лимфоцитов бол ее 500/мм3 не отмечалось ни бактериурии, ни симптомов инфекционно -

воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

S. Dao et al. на основании проведенного в Бангкоке в 2003 -

2005 гг. исследования оценили распространенность неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у больных СПИДом. Проявления инфекции мочевых путей были выявлены у 8, 9%, страдавших СПИДом. Среди них пиелонефрит был диагностирован у 73,5%

пациентов, цистит - у 8,8%, острый простатит – у 5,9%,

бессимптомная лейкоцитурия – у 11,8% больных.

Так, в 2008 году группой американских нефрологов и инфекционистов опубликованы результаты многоцентрового исследования, посвященного эпидемиологии и патогенезу почечной патологии у больных, страдающих ВИЧ - инфекцией.

Подробно описана ВИЧ – нефропатия [Fine D.M. et al, 2008].

Представляет интерес публикация Wyatt C.M. et al соавт. (2009),

посвященная распределению почечной патологии у ВИЧ -

инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Исследование заслужив ает внимание во многом

благодаря тому, что все поставленные нефрологические диагнозы

26

были подтверждены гистологически. Наиболее часто встречались нефроангиосклероз и ВИЧ -нефропатия - 32,6% и 14,6% соответственно. Затем следуют иммунные нефропатии.

Признаки пиелонефрита отмечены только у 7,9% больных. Анализ результатов этого исследования позволяет сделать предположение о сравнительно небольшой частоте пиелонефрита среди ВИЧ -

инфицированных, практически почти в 2 раза уступающей ВИЧ -

нефропатии [Wyatt M.Ch. et al, 2009].

Далее рассмотрим литературные источники, освещающие отдельные нозологии инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ -инфицированных больных.

Пиелонефрит

Пиелонефрит занимает 6,5% среди оппортунистических инфекций у больных ВИЧ, н е достигших стадии СПИД [Kra O., Aba Y.T. et al, 2012]. Независимо от степени поражения функции почек, наблюдалось одинаковое течение клинической картины у больных СПИДом. Особенностью ВИЧ -инфицированных больных является то, что степень нарушения функции п очек не имеет четкой характеристики проявления. У части пациентов поражение почек не диагностируется клинически, а обнаруживается лишь при лабораторных исследованиях, что приводит в дальнейшем к формированию явлений почечной недостаточности без клинической верификации [Гоженко A.И. и соавт., 2010 ].

Стафилококковые абсцессы почки у ВИЧ -инфицированных пациентов имеют склонность к длительному малосимптомному течению, при этом эффективность антибактериальных препаратов зачастую оказывается ниже ожидаемой. Иногд а заболевание лишь снижает свою активность и медленно прогрессирует, даже не

27

смотря на адекватное дренирование почки и проводимую согласно антибиотикограмме противомикробную терапию.

Развитие в исходе такого процесса пионефроза является абсолютным показани ем к нефрэктомии [Brandeis J.M. et al, 1995].

Простатит и эпидидимит

Простатит считается наиболее распространенным заболеванием половых органов у мужчин [Урология.

Национальное руководство. Под редакцией Лопаткина Н.А., 2009 ].

У ВИЧ-инфицированных мужчин отмечался худший балл по международной шкале симптомов заболеваний простаты, по сравнению с ВИЧ-негативными. Международная шкала заболеваний простаты (IPSS) позволяет количественно оценить степень выраженности симптомов у пациентов с нарушением мочеиспускания, используется в качестве дополнительного метода определение индекса качества жизни. В группе ВИЧ-

инфицированных мужчин, наихудший балл показали больные,

находящиеся на стадии СПИД [Breyer B.N. et al, 2011].

Заболеваемость острым бактериальным простатит ом увеличивается в популяции с 1 -3% у бессимптомных ВИЧ -

инфицированных пациентов и до 14% у больных со СПИДом.

Простатит может развиться вследствие восходящей уретральной инфекции, прямой инвазии ректальных бактерий или в результате гематогенного распростр анения [Staiman V.S., Lowe F.C., 1995]. Острый простатит обычно сопровождается тяжелыми симптомами поражения нижних мочевых путей, лихорадкой и общим недомоганием. Симптомы абсцесса простаты часто проявляются острой задержкой мочи, лихорадкой и перинеально й болью. У ВИЧ-инфицированных, особенно на поздних стадиях

28

инфекционного процесса, нередки случаи малосимптомного течения абсцесса простаты. При обследовании таких пациентов

Lee L.K. et al (2001) отмечали у 75% больных увеличение простаты в объеме, у 35% пациентов - болезненность простаты при пальцевом ректальном исследовании и снижение массы тела у 16%

больных.

Некоторые исследователи отмечают, что встречаемость абсцессов предстательной железы у больных СПИДом значительно снизилась с появлением антиретрови русной терапии, так как вероятность развития «первичных», гематогенных, то есть не связанных с предсуществующим простатитом, абсцессов обратно коррелирует с уровнем CD4+лимфоцитов [Leport C., Rousseau F. et al, 1989; Hyun G., Lowe F.C., 2003].

Е.Б. Мазо с соавт. (2008) акцентируют внимание на высокой вероятности развития абсцесса простаты на фоне острого или обострения хронического простатита, не зависимо от стадии ВИЧ -

инфекции. Ряд авторов указывают, что абсцессы простаты у больных с наличием СПИДа имеют б ольший объем [Trauzzi S.J. et al, 1994]. Они могут быть вызваны как обычными для мочевых путей бактериальными агентами – грамотрицательными палочками

играмположительными кокками, так и грибками и даже

Mycobacteria spp. (Marans H.Y. et al, 1991; Mamo G.J. et al, 1992; Duarte Ojeda J.M. et al, 1995 ].

Эпидидимит или эпидидимоорхит характерен для ВИЧ -

инфицированых мужчин. Причем настолько, что в литературе акцентируется внимание, что острые инфекционно -

воспалительные заболевания органов мошонки могут быть перв ым клиническим проявлением ранее не выявленной ВИЧ-инфекции

[Parr N.J. et al, 1993]. У ВИЧ-инфицированных больных имеется

склонность к высокоактивному, иногда молниеносному течению

29

эпидидимита, причем нередко поражаются придатки обоих яичек [Kwan D.J., Lowe F.C., 1992].

Резюме

В современной литературе особенности клинической картины заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ -

инфицированных больных освещены недостаточно. Однако проведенный анализ публикаций позволил сделать ряд заключений:

Вероятность развития инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы коррелирует не с фактом персистирования в организме ВИЧ, а с обусловленным им иммунодефицитом.

Клиническая картина инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы н а фоне ВИЧ имеет особенности, которые реализуются в условиях тяжелого иммунодефицита (вероятно, CD4<200/мм3 ), в частности склонность к абсцедированию и малосимптомному течению с низкой активностью воспалительного процесса.

В популяции ВИЧ-инфицированных в структуре поражения почек, уступая по частоте встречаемости ВИЧ -

нефропатии и нефроангиосклерозу, и в структуре инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы пиелонефрит не занимает доминирующую позицию, уступая по частоте встречаемости эпидидимиту, эпидидимоорхиту и простатиту.

30