диссертации / 109

Превалирование острых инфекционно -воспалительных

заболеваний органов мошонки над острым простатитом явилось

особенностью ВИЧ-инфицированных пациентов.

3.2. Современное состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно -воспалительных

заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -

инфекции

Специфика инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы в условиях иммунодефицита, в том числе и обусловленного ВИЧ, заключается в непредсказуемости значительной доли обострений. В то же время высокая активность воспалительного процесса и угроза осложнений делают оправданным эмпирическое назначение антибактериальных препаратов. Успех эмпирической антибактериальной терапии напрямую зависит от знания распределения осн овных возбудителей заболевания и текущего состояния их антибиотикорезистентности. Сложность этого аспекта главным образом в том, что чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам нестабильна во времени, и результаты ранее проведенных исследова ний быстро обесцениваются. Критического отношения требуют рекомендации даже пятилетней давности, не говоря уже о более ранних. Для решения поставленных задач было изучено текущее состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно -

воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции в крупной урологической клинике (городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения города Москвы), а затем проведено сравнение с

51

аналогичными показателями у па циентов урологического профиля, имеющих условно нормальную иммунную систему.

Для оценки эпидемической обстановки в ГКУБ№47 был использованы отчеты бактериологической лаборатории за 2005 -

2011 гг. Выполнялось бактериологическое исследование мочи с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам. Указанная методика сопряжена со значительными затратами времени, поэтому она используется у плановых пациентов на этапе предоперационного обследования, реже для контрол я эмпирической антибактериальной терапии у сложных экстренных больных, к которым можно отнести ВИЧ -инфицированных пациентов урологического профиля. Как показали эпидемиологические исследования, основной причиной обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за ст ационарной урологической помощью являются острые неспецифические заболевания органов мочеполовой системы. Таким образом, настоящее микробиологическое исследование преимущественно охватывает ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих острые воспалительные заболевания почек и мужских половых органов.

За период 2008-2011 гг. в ГКУБ№47 было пролечено 383 ВИЧ -

инфицированных пациента, страдающих острыми инфекционными заболеваниями органов мочеполовой системы. Им было выполнено 178 бактериологических анализа мочи с ант ибиотикограммой, что составляет 41% от общего числа пациентов (табл. 4). У 21 больного (11,7% от общего числа обследованных больных) роста микрофлоры отмечено не было. E. coli выявлена у 69 пациентов

(38,7% от общего количества обследованных больных), Proteus spp. – у 12 (6,7%), Klebsiella spp. - у 11 (6,1%), P. aerugenosa - у 2

(1,2%), другие грамотрицательные палочки ( Serratia spp.,

52

Citrobacter spp. и т.д.) у 8 (4,6%), Staphylococcus spp. - у 27 (15,2%), Enterococcus spp. - у 28 (15,8%).

В ходе исследования антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у пациентов, не инфицированных ВИЧ и имеющих условно сохранную иммунную систему, проведенно го ГКУБ№47 в 2009-2010 гг на 902 пациентах, пол учено несколько другое распределение микроорганизмов: E. coli выявлена у 112 пациентов (11,9% от общего количества обследованных больных),

P. aeruginosa - у 64 (6,9%), Klebsiella spp. - у 63 (7,2%), Staphylococcus spp. - у 72 (8,1%), Enterococcus spp. - у 83 (9,3%).

Другие возбудители выделялись существенно реже. Кроме того, у 339 больных (37,6% от общего количества) роста микрофлоры отмечено не было [Яровой С.К. и соавт., 2010].

Таблица 4

Частота выявления основных возбудителей неспецифических инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции и у пациентов, не имеющих иммунодефицита

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов,

страдающих инфекционно -воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы отмечается преобладание E. coli и

грамположительных кокков Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочепол овой системы на фоне ВИЧ-инфекции сравнительно редко обусловлены

P. aerugenosa Klebsiella spp., то есть возбудителями, которые характерны для рецидивирующих воспалительных процессов. По результатам сравнения распределений возбудителей, выделенных у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ -инфекции и без нее,

можно предположить, что полирезистентная грамотрицательная инфекция, очень характерная для хронических урологических больных, у ВИЧ -инфицированных малоактуальна. P. aeruginosa,

являющаяся классическим нозокомиальным возбудителем в урологических клиниках, была отмечена всего у 2 ВИЧ -

инфицированных пациентов , составляющих 1,2% от общего числа выполненных бактериологических анализ ов мочи.

Несколько удивляет отсутствие атипичных, нехарактерных для инфекции мочевых путей возбудителей. В литературных источниках имеются указания на возможность пиелонефрита и простатита, обусловленных Cytomegalovirus, Mycobacteriaceae, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus [Vignesh R., 2008; Fabian J. et al, 2009]. Однако для выделения этих возбудителей требуются особые методики, которые имеются лишь в распоряжении ведущих клиник, занимающихся лечением оппуртонистических грибковых и бактериальных инфекций. Кроме того, следует признать, что основная доля ВИЧ -инфицированных пациентов, обращающихся за стационарной урологической помощью, имеет нетяжелый, реже умеренно выраженный

54

иммунодефицит (стадии III-IVа), в то время как атипичные возбудители в большей мере характерны для более поздних стадий

(IVв-V) [Minta D.K. et al, 2007; Fabian J. et al, 2009].

E. coli – наиболее частый возбудитель воспалительных заболеваний мочеполовой системы, особенно первичных, не связанных с нарушением уродинамики и ранее проведенными оперативными вмешательствами, выявлена у 69 ВИЧ-

инфицированных пациентов ( 38,7%).

Резистентность E. coli, выделенной у ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы к цефотаксиму и цефтриаксону составила

18,8%; к цефазолину – 67,2%, к сульфаметоксазол/триметоприму –

71,3%, к ампициллину – 74,9%. В виду высокого уровня антибиотикорезистентности перечисленные антибактериальные препараты, кроме цефотаксима и цефтриаксона, не могут быть рекомендованы для эмпирической тер апии и профилактики у ВИЧ -

инфицированных пациентов в ситуации, когда предполагаемым возбудителем является E. coli. Помимо цефотаксима и цефтриаксона для эмпирической терапии воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, основным возбудителем которых является E. coli, могут быть применены амикацин (резистентность 6,1%), цефоперазон (резистентность

16,3%), цефтазидим (резистентность 8,7%). Отмечается сравнительно высокий уровень устойчивости E. coli к

фторхинолонам, в частности, к ципрофлоксацину – 26,1%.

Наиболее клинически значимым «госпитальным» возбудителем в урологической клинике является P. aerugenosa.

Однако она отмечалась лишь у единичных ВИЧ -инфицированных пациентов, что резко затрудняет анализ ее антибиотикорезистентности.

55

Второй по значимости возбудитель госпитальных инфекций в урологии - Klebsiella spp. Она выявлена у 11 больных

(6,1%). Несмотря на то, что у госпитальной клебсиеллы спектр чувствительности практически такой же, как у P. aeruginosa, она может оказаться чувствительна к препар атам, не обладающим антисинегнойной активностью. Резистентность штаммов Klebsiella spp., выделенных у ВИЧ -инфицированных пациентов урологического профиля, к цефтриаксону и цефотаксиму составляет 18,2-36,4% соответственно, к цефоперазону и цефтазидиму – 9,1%, к ципрофлоксацину – 27,3%, к амикацину –

18,2%. Несмотря на то, что Klebsiella spp. в урологической клинике чаще всего выступает в роли возбудителя нозокомиальных мочевых инфекций, складывается впечатление о

«негоспитальном» характере существенной части выделенных у ВИЧ-инфицированных пациентов штаммов.

Грамположительная инфекция для урологической клиники нехарактерна. Enterococcus spp. обычно выступает в качестве суперинфекции на фоне длительной антибактериальной терапии.

Воспалительные процессы в почка х мочевых путях и наружных половых органах, обусловленные Staphylococcus spp., в

большинстве случаев ассоциированы с декомпенсацией сахарного диабета, другими иммунодефицитами, открытыми травмами наружных половых органов и острым кавернитом. В последних двух ситуациях источником инфицирования является кожа.

Полирезистентные штаммы Staphylococcus spp. в урологической клинике практически всегда являются суперинфекцией. Первичное инфицирование мочевых путей этими микроорганизмами представляет собой крайнюю ред кость [Рациональная антимикробная фармакотерапия, 2003, с.270 -297; Урология.

Национальное руководство, 2009]. Представляет особый интерес

56

частота выявления полирезистентных штаммов:

ампициллинрезистентных штаммов Enterococcus spp., MRSA, MRSE, VISA, VRSA, VRE. В настоящем исследовании Enterococcus spp. выявлен у 28 ВИЧ-инфицированных пациентов (15,8%), при этом доля ампициллинрезистентных штаммов составила 39,3%.

Отмечен единичный случай выделения Enterococcus spp.

резистентностью к ванкомицину (3,6%). Staphylococcus spp.

выделен у 27 больных ( 15,1%). Устойчивость к оксациллину (как основной маркер полирезистентности Staphylococcus spp.)

отмечена в 37,0% случаев. VISA и VRSA отмечена у единичных больных (суммарно 7,4%).

Как уже отмечалось, полирезистентные г рамположительные кокки малохарактерны для острых инфекционно -воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Сравнительно высокая частота выявления ампициллинрезистентных штаммов

Enterococcus spp. и MRSA у ВИЧ-инфицированных, обращающихся за стационарной урологической помощью в основном по поводу острого необструктивного пиелонефрита, эпидидимоорхита и т.д.,

может быть объяснена наркотической (опиатной) зависимостью существенной доли этих пациентов, или имевшей место такой зависимостью в прошлом. Вн утривенное введение наркотических веществ создает предпосылки не только для инфицирования ВИЧ,

но и для развития всевозможных абсцессов, флегмон,

инфицированных тромбофлебитов, обычно имеющих стафилококковую, реже стрептококковую природу. Так что обратившийся по поводу острого пиелонефрита наркоман нередко уже перенес несколько курсов антибактериальный терапии, что создает предпосылки для селекции полирезистентных субпопуляций возбудителей.

57

Сравнительный анализ результатов проведенного

исследования с данными по пациентам урологического

профиля, имеющих сохранную иммунную систему

В современной клинической медицине имеется консенсус,

согласно которому к препарату, рекомендуемому для эмпирической антибактериальной терапии или профилактики,

должно быть чувствит ельно не менее 80% штаммов основного возбудителя. При большем уровне резистентности препарат желательно применять только согласно антибиотикограмме

[Рациональная антимикробная фармакотерапия, 2003;

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2007, с.32-47]. Согласно результатам проведенного исследования антибиотикорезистентности основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, а также по даным ранее проведенного аналогичного исследования у пациенто в, имеющих условно сохранную иммунную систему, в эмпирическом режиме против E. coli возможно использовать все приведенные в таблице антибактериальные препараты, кроме ампициллина,

сульфаметоксазол/триметоприма, возможно, гентамицина и ципрофлоксацина (табл. 5).

Таблица 5 Антибиотикорезистентность штаммов E. coli, выделенных у ВИЧ-инфицированных больных с различными видами инфекций

мочевых путей и у пациентов, не имеющих иммунодефицита

Принимая во внимание фармакодинамику различных антибактериальных препаратов, приходится воздерживаться от их массового применения I и II поколения, как имеющих недостаточную антиграмотрицательную активность; от защищенных аминопенициллинов по причине их излишне широкого спектра действия и неоправданного риска дисбактериоза; от аминогликозидов из -за их высокой токсичности.

Резистентность E. coli к цефалоспоринам, как антисинегнойным, так и к не имеющим антисинегнойной активности, выделенной у ВИЧ-инфицированных пациентов,

оказалась не выше, чем у аналогичных неинфицированных ВИЧ больных. В время как резистентность E. coli к фторхинолонам у ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля имеет более высокий уровень по сравнению с аналогичными больными,

не инфицированными ВИЧ. Тем не менее, полирезистентные штаммы E. coli, устойчивые антисинегнойным цефалоспоринам и амикацину, среди ВИЧ-инфицированных встречали сь не чаще, чем у пациентов с условно нормальным иммунитетом. Эта информация только подтверждает общеизвестный факт, что сопутствующие заболевания, в том числе и ВИЧ -инфекция, оказывают влияние не на антибиотикорезистентность конкретного микроорганизма, а на частоту его встречаемости. Широкое распространение штаммов E. coli, устойчивых к сульфаметоксазол/триметоприму, может быть связано с широким применением этого препарата для длительной

59

профилактики и лечения пневмонии, вызванной P. carinii,

что является особенностью поздних стадий (IVб-V) ВИЧ-

инфекции. При решении вопроса об эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы Klebsiella spp. отдельно не рассматривается, так как клинические проявления, например, пиелонеф рита, вызванного

Klebsiella spp., не имеют каких-либо отличий от пиелонефрита,

обусловленного P. aerugenosa. У полирезистентных грамотрицательных возбудителей спектр чувствите льности к антибактериальным препаратам в общих чертах схож. Однако у ВИЧ-инфицированных преобладают «уличные», «домашние» штаммы Klebsiella spp. со сравнительно низким уровнем антибиотикорезистентности, в отличие от урологических пациентов, имеющих условно сохранную иммунную систему (табл.

6). У неинфицированных ВИЧ пациентов отмечается значительное распространение штаммов Klebsiella spp., устойчивых к ципрофлоксацину (73%), цефоперазону (58%) и амикацину (50%).

Таблица 6 Антибиотикорезистентность штаммов E. coli, выделенных у ВИЧ-инфицированных больных с различными видами инфекций

мочевых путей и у пациентов, не имеющих иммунодефицита