- •От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
- •Благодарность.
- •Предисловие.
- •Введение.
- •Замечания относительно терминологии.
- •Замечания относительно общего тона книги.
- •Часть I. Концептуальные положения.
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения.
- •Прогнозирование.
- •Защита потребителя.
- •Установление эмпатии.
- •Предотвращение уклонения от лечения.
- •Прочие выгоды.
- •Ограничения полезности диагностики.
- •Дополнительная литература.
- •2. Психоаналитическая диагностика личности.
- •Классическая теория драйвов Фрейда.
- •Традиция объектных отношений.
- •Сэлф-психология.
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •3. Уровни развития организации личности.
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера.
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы.
- •Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз.
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология.
- •Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня.
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами.
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы.
- •Примитивная изоляция.
- •Отрицание.
- •Всемогущий контроль.
- •Примитивная идеализация (и обесценивание).
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация.
- •Расщепление (splitting24) эго.
- •Диссоциация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы.
- •Репрессия (вытеснение).
- •Регрессия.
- •Изоляция.
- •Интеллектуализация.
- •Рационализация.
- •Морализация.
- •Компартментализация (раздельное мышление).
- •Аннулирование (undoing).
- •Поворот против себя.
- •Смещение.
- •Реактивное образование.
- •Реверсия.
- •Идентификация.
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out).
- •Сексуализация (инстинктуализация).
- •Сублимация.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Часть II. Типы организации характеров.
- •Основания для построения глав.
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы.
- •Ограниченность выбора типов личностей.
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии.
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии.
- •Объектные отношения при психопатии.
- •Психопатическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •8. Нарциссические личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме.
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме.
- •Объектные отношения при нарциссизме.
- •Нарциссическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •9. Шизоидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей.
- •Объектные отношения шизоидных личностей.
- •Шизоидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •10. Параноидные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
- •Объектные отношения при паранойе.
- •Параноидное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •11. Депрессивные и маниакальные личности.
- •Депрессивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии.
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии.
- •Объектные отношения при депрессии.
- •Депрессивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами.
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании.
- •Защитные и адаптационные процессы при мании.
- •Маниакальное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами.
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности63.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме.
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме.
- •Объектные отношения при мазохизме.
- •Мазохистическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •13. Обсессивные и компульсивные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей.
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей.
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей.
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии.
- •Объектные отношения при истерии.
- •Истерическое собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •15. Диссоциативные личности.
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях.
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях.
- •Диссоциативное собственное “я”.
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами.
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Заключение.
- •Дополнительная литература.
- •Литература.
- •Взрослая жизнь.
- •Текущие представления (ментальный статус).
- •В заключение.
- •Выводы.
Заключение.
В этой главе я обсудила личности пациентов, характерологически организованные вдоль депрессивной линии, несмотря на то, переживают ли они свое нарушение настроения тем образом, который мы знаем как клиническую депрессию, или нет. Обсуждая драйвы, аффекты и темперамент, я подчеркнула оральность, бессознательную вину, преувеличенную печаль или радость — в зависимости от того обстоятельства, является пациент депрессивным или маниакальным. Были детализированы Эго-процессы интроецирования, обращения против себя и идеализации (у депрессивных пациентов) и Эго-процессы отрицания, отреагирования и обесценивания (у маниакальных личностей). При обсуждении объектных отношений были рассмотрены: влияние травмотических потерь, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, критицизм, насилие и непонимание. Были обсуждены образы собственного “Я” как непоправимо плохие. В разделе о переносе и контрпереносе я сделала акцент на привлекательных качествах депрессивных и маниакальных личностей и связанных с ними желаниях спасения в контрпереносе и на потенциальной деморализации терапевта.
В дополнение к эмпатическому отношению, в раздел о технических предложениях были включены: энергичная интерпретация объяснительных конструктов, настойчивое исследование реакций на сепарацию, атака на супер-Эго, а с маниакальными пациентами, кроме того, предупреждающий разрыв терапевтических отношений контракт и настойчивое требование честного самопредъявления. Диагностически депрессивные клиенты были отделены от нарциссически организованных людей с депрессивными особенностями и мазохистически ориентированных пациентов. Гипоманиакальные и маниакальные клиенты были дифференцированы от истерических, нарциссических, компульсивных и шизофренических пациентов.
Дополнительная литература.
Глава Лафлина (Laughlin, 1967) о депрессивной личности очень хороша, но ее трудно сейчас найти. Антология Гейлина (Gaylin, 1983) по депрессии содержит первоклассный обзор психоаналитического осмысления этого явления. Самый последний известный мне очерк о гипоманиакальной личности можно отыскать в “Разбитых структурах” Актара (Akhtar (1992) “Broken Structures”). И, наконец, Фенихель (Fenichel, 1945) — это наилучшее чтение по депрессивным и маниакальным состояниям для тех, кого не остановит его несколько сложная терминология.
12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности63.
Люди, которые сами себе кажутся худшими врагами, являются загадкой для гуманных студентов. Когда история человека полна решений и действий, противоречащих его благополучию, нам трудно это понять. Фрейд считал саморазрушительное поведение самым неприятным вопросом, адресованным к его теории, так как он основал ее (в соответствии с биологическими теориями того времени [см. Sulloway, 1979]) на предпосылке, что организмы стремятся максимизировать удовольствие и избежать страдания. Фрейд придавал особое значение тому, как в нормальном развитии детские предпочтения, определяемые принципом удовольствия, позднее видоизменяются принципом реальности. Поскольку на поверхностный взгляд кажется, что некоторые предпочтения не определяются ни принципом удовольствия, ни принципом реальности, Фрейд сделал натяжки и пересмотрел свою метапсихологию, чтобы объяснить “саморазрушительные”, или “мазохистические”, паттерны поведения. (Freud, 1905, 1915а, 1916, 1919, 1920, 1923, 1924)64.
Ранняя психоаналитическая теория нуждалась в объяснении эротической практики тех, кто, подобно австрийскому автору Леопольду фон Захер-Мазоху, стремился получить оргазм через получение боли и унижения. Сексуальное возбуждение от переживания боли было ранее названо по имени Захер-Мазоха, а удовольствие от ее причинения — в честь Маркиза де Сада (Krafft-Ebing, 1990). Применение термина “мазохизм” для очевидно несексуальных паттернов причинения себе боли было естественным для Фрейда, который подчеркивал, что в основе большинства видов поведения лежит сексуальный источник (LaPlanche & Pontalis,1973; Panken,1973).
Чтобы отличить общий паттерн страдания, который служит некоторой конечной цели, от более узкого сексуального значения понятия мазохизма, Фрейд (1924) ввел понятие “морального мазохизма”. К 1933 году это понятие было принято настолько широко, что Вильгельм Райх включил “мазохистический характер” в свою подборку личностных типов, выделяя паттерны страдания, выражения жалоб, установки на самоповреждение и самообесценивание и скрытое бессознательное желание мучить других своими страданиями. Проблема морального мазохизма и динамики мазохистической личности надолго заинтриговала аналитиков (Reik, 1941; Fenichel, 1945; Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967; Schafer, 1984; Asch, 1985; Grossman, 1986; Kernberg, 1988).
Когда современные авторы говорят о мазохизме без ссылки на сексуальный контекст, они обычно имеют в виду моральный мазохизм. Как и другие феномены, рассматриваемые в настоящей книге, морально-мазохистическое поведение необязательно является патологическим, даже если оно является самоотречением в широком смысле слова. Иногда мораль предписывает, чтобы мы страдали ради чего-то более стоящего, чем наш кратковременный индивидуальный комфорт (De Monchy, 1950; Brenner, 1959; Kernberg, 1988). Это тенденция, в рамках которой Хелена Дойч (H.Deutsch, 1944) высказала мысль, что мазохизм является неотъемлемой частью материнства. Большинство млекопитающих, действительно, ставят благополучие своих детенышей выше собственного личного выживания. Это может оказаться “саморазрушительным” для конкретного животного, но не для потомства и вида в целом. Встречаются примеры мазохизма, даже более достойные похвалы, когда люди рискуют своей жизнью, здоровьем и безопасностью ради социального блага, например, ради сохранения культурных ценностей. Некоторые люди, — на ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза, — в личности которых можно предположить наличие сильной мазохистической тенденции, продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвящая себя целям более возвышенным, чем их собственное “Я”.
Вне понятийного круга морального мазохизма термин “мазохистический” используется при ссылке на несводимые к морали паттерны самодеструктивности, например, у склонных к несчастным случаям людей, или у тех, кто умышленно, но без суицидальных намерений, калечит себя или же наносит себе ущерб. Такое использование слова подразумевает, что за явным самодеструктивным безумием человека стоит некая преследуемая цель, заставляющая бледнеть все физические страдания, если оглядываться на них из того эмоционального облегчения, которого достигают с помощью этих невероятных средств. Например, тот, кто сам себя режет, обычно объясняет, что вид собственной крови позволяет почувствовать себя живым и реальным и что мука ощущения себя несуществующим или отчуждение от собственных чувств безгранично хуже, чем какой-нибудь временный физический дискомфорт.
Таким образом, мазохизм бывает разной степени и имеет различные оттенки. Самодеструктивность может быть характерной для любого — от наносящего себе увечья психотика до зануды, подобного Чеви Чейзу (Chevy Chase). Моральный мазохизм простирается от легендарных христиан-мучеников до “мудрых еврейских мам”. В определенных обстоятельствах каждый ведет себя мазохистически (Salzman, 1960a; Baumeister, 1989), часто ради какой-то последующей выгоды. Дети из собственного опыта узнают, что один из способов привлечения внимания воспитателей — причинить себе неприятность. Один мой коллега описал, как был посвящен в динамику нормального мазохизма, когда его семилетняя дочь, рассерженная на него за то, что отец не уделил ей достаточно времени, заявила о своем намерении пойти и поломать все свои игрушки.
Способ достижения морального триумфа через навязанное себе страдание может стать таким привычным для человека, что его стоит рассматривать как личность, имеющую мазохистический характер. Например, многие считали Ричарда Никсона моральным мазохистом (Wills, 1970) за его удрученный, оправдывающийся голос, склонность преподносить себя как благородного страдальца и недальновидность в ситуациях, когда на карту ставилось его благополучие (например, неудачное решение Никсона уничтожить Уотергейтские магнитофонные записи в конце концов разрушило его президентство).
Я хочу подчеркнуть, что термин “мазохизм”, используемый психоаналитиками, не означает любви к боли и страданию. Человек, ведущий себя мазохистически, терпит боль и страдает в сознательной или бессознательной надежде на некоторое последующее благо. Когда аналитик сообщает пациентке, которую избивает муж, что та ведет себя мазохистически, оставаясь с оскорбляющим ее мужчиной, он не обвиняет женщину в том, что ей нравится быть избитой. Здесь, скорее, подразумевается, что ее действия наводят на следующую мысль: то, что она терпит насилие, либо способствует достижению некоторой цели, которая оправдывает ее страдание (сохранение семьи), либо предотвращает нечто более болезненное (например, возможность остаться одной), или и то, и другое вместе. Эта ремарка также подразумевает, что данный расчет не работает, так как пребывание с мужчиной, избивающим ее, объективно более деструктивно или даже опасно, чем расставание с ним, но она тем не менее, продолжает вести себя так, как если бы от того, что она терпит плохое обращение с собой, зависело ее конечное благополучие65.
Мазохистические и депрессивные паттерны характера в значительной степени совпадают, особенно на невротически здоровом уровне организации личности. Большинство людей с одной из этих структур имеют аспекты и другой. Кернберг (Kernberg, 1984, 1988) рассматривает депрессивно-мазохистическую личность как один из наиболее распространенных типов невротического характера. Я подчеркиваю различия между этими двумя психологиями, потому что (особенно на пограничном и психотическом уровнях организации личности) требуется применение существенно различающихся терапевтических стилей. Можно принести большой вред, если, имея наилучшие намерения, терапевт неправильно оценит преимущественно мазохистическую личность как депрессивную и наоборот.