Дифференциальный диагноз.

Травма самоуважения может привести к тому, что любой человек временно будет вести себя так, как если бы он имел нарциссический характер. Более того, все типы личностных структур включают в себя нарциссическую функцию: они сохраняют самоуважение при помощи определенных защит. Но чтобы быть расцененным в качестве нарциссического характера, человек должен иметь длительно существующие, автоматизированные и независящие от ситуации паттерны восприятия и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамическими клиницистами. Это понятие часто неправильно применяется к людям, реакции которых обусловлены ситуацией, а также к психопатам, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим личностям.

Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями

Главная сложность диагностики характерологического нарциссизма была упомянута выше: нарциссические проблемы (более чем другие психологические состояния, которым мы подвержены) вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. Кохут и Вольф (Kohut, Wolf, 1978) описывают лиц, которым приходится (подобно студентке из Китая, о которой говорилось во введении к этой части) противостоять обстоятельствам, которые бросают вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывают самоуважение. Они трактуются как личности, страдающие от “вторичного нарциссического нарушения”, а не от нарциссического расстройства характера. Это важное различие.

Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеализирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и уверенность. Программы медицинских институтов и психотерапевтического обучения знамениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрослого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подобное компенсаторное поведение — хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализацию учителя — следует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Явления, подобные этим, в психоаналитической литературе иногда описываются как “нарциссическая защита”(Kernberg, 1984). Допустим, что некто страдает от нарциссических проблем. Это не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуационные факторы кажутся определяющими нарциссическую презентацию, интервьюер должен полагаться на исторические данные и данные переноса, чтобы сделать вывод о структуре личности, лежащей под нарциссической раной.

Нарциссические личности в сравнении с психопатическими

В последнем разделе предыдущей главы я отметила важность различия между доминирующе социопатической и существенно нарциссической структурой личности. Попытки Кохута установить эмпатические отношения (по крайней мере, в том виде, в котором они приняты в практике) малоэффективны при работе с психопатическими личностями, поскольку они не способны эмоционально понять состояние сострадания. Они презирают сочувственное поведение, являющееся для них признаком слабости. Подход, акцентированный на конфронтации грандиозного сэлф, который защищал Кернберг, был бы воспринят психопатической личностью с большей почтительностью. Но, как подчеркивал Кернберг в статье, посвященной этой теме (1989), данному подходу недостает обязательного фокусирования на борьбе психопата за контроль и его разрушительных действиях. Кернберг рассматривал асоциальные тенденции как индикатор вероятной неизлечимости. Поэтому он не разрабатывал рекомендаций по терапии этой клинической группы, чем занимались такие терапевты, как Гринвальд, Бурстен, Грос (Greenwald, Bursten, Groth, 1979) и Мелои (Meloy), которые специализировались на работе с психопатическими пациентами.

Нарциссические личности в сравнении с депрессивными

Более депрессивный тип нарциссического человека легко может быть ошибочно оценен как депрессивный. Если суммировать данные многочисленных теорий и клинических наблюдений и представить их в виде простого образа, их существенное отличие состоит в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъективно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди (те, которые обычно описаны как страдающие депрессией более “меланхолического” или обусловленного виной типа) субъективно наполнены критическими и гневными интернализациями. Депрессивные нарциссы чувствуют себя лишенными прочного “Я”; депрессивные меланхолики чувствуют свое “Я” реальным, но непоправимо плохим. Более подробно я рассматриваю эти различия и вытекающие из них терапевтические следствия в главе 11.

Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными

Нарциссического индивида легко неправильно понять как обсессивного или компульсивного из-за внимания к деталям. Это внимание может стать частью нарциссического поиска совершенства. На заре психоаналитической практики фундаментально нарциссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадают под одну или обе из этих категорий. Их лечение проходило в соответствии с предположениями, относящимися к этиологии обсессивно-компульсивного характера, которые акцентируют борьбу за контроль и вину за гнев и фантазируемую агрессию.

Нарциссические пациенты, скорее пустые, чем злые, не достигали особых успехов в подобной терапии. Они чувствовали непонимание и критику, когда терапевт, как им казалось, зацикливался на проблемах, которые не являлись центральными для субъективности пациента. Многие люди обладают как нарциссическими, так и более классически обсессивными чертами характера. Те пациенты, в чьей личности доминировали нарциссические тенденции, получали немного пользы от аналитической терапии образца до 1970-х годов — рубежа, когда теории этиологии и терапии патологического нарциссизма радикально расширили наши возможности в оказании помощи людям с нарушениями собственного “Я”. Я знакома с несколькими пациентами, которые лечились аналитически до этого периода. Они до сих пор носят в себе недовольство и своим терапевтом, и психоанализом в целом. В популярных объяснениях психотерапевтического опыта можно найти то, что может служить примером результата подобной диагностической ошибки. Например, Давид Вискотт (David Viscott, 1972), описывая свою неудавшуюся терапию с “Доктором Морозом” (“Dr. Frost”), полагал, что его аналитик применил стиль, который, возможно, подошел бы для обсессивной личности, но заметно расходился со стремлением Вискотта к эмпатическому отражению и подтверждению собственного “Я”. Более детальное описание различий и следствий подобных диагностических ошибок можно найти в главе 13.

Нарциссическая личность в сравнении с истерической

Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной личности более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходимость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности используют нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибочно принять за обладающих нарциссическим характером. Женщина, истерическая презентация которой включает в себя заметное эксгибиционистское поведение и паттерн отношений с мужчинами, в котором за идеализацией вскоре наступает обесценивание, покажется в основе своей нарциссической. Но ее озабоченность собой связана с вопросами пола и питается в большей степени тревогой, нежели стыдом. За пределами некоторых высококонфликтных областей эти люди оказываются теплыми, любящими и далеки от пустоты (Kernberg, 1984).

Важное значение этих дифференциальных различий заключается в противоположных терапевтических рекомендациях относительно данных двух групп: состояние истерических пациентов улучшается, когда внимание уделяется объектному переносу. Нарциссические пациенты, напротив, требуют принятия сэлф-объктных феноменов.