67. Ранения и закрытые травмы головы. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Медицинская сортировка. Медицинская помощь на этапах эвакуации.

Боевые травмы черепа и головного мозга составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6-7% от всех огнестрельных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Северном Кавказе частота их возросла до 20%

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Классификация:

Выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) черепа и головного мозга.

Изолированной называется травма (ранение), при которой имеется одно повреждение.

Одновременное повреждение одним или несколькими РС (ранящим снарядом) черепа и головного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга.

Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или ЧЛО называется множественной травмой (ранением) головы.

Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением).

Классификация по Н.Н. Петрову в 1917 г:

ранения мягких тканей, составляющие 50% от всех огнестрельных ранений черепа и головного мозга(повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы, отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гематомой) за счет энергии бокового удара РС);

непроникающие ранения черепа, составляющие 20% (повреждение мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки, всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием;твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань);

проникающие ранения черепа и головного мозга, 30% (повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличаются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% - в локальных войнах); тяжесть определяется тем, через какие образования проходит РС (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения; наиболее часто развиваются тяжелые ИО - менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% - в современных войнах).

Нозологическая классификация:

Этиология огнестрельного ранения	характер раневого канала	глубина ранения черепа	локализация ранения ГМ	тяжесть повреждения ГМ	Характер переломов костей черепа	жизнеугрожающие последствия ранения
-пулевые -оскольчатые -минно-взрывные	-сквозные -слепые -касательные -рикошетирующие	-ранения мягких тканей -непроникающие ранения -проникающие ранения	Ранения свода черепа: -лобная д. -теменная д. височная д. -затылочная д. Параорбитальные ранения: -задняя черепная ямка -лобно-орбитальное -височно-сосцевидное	-нетяжелое -тяжелое -крайне тяжелое	неполные линейные вдавленные раздробленные дырчатые оскольчатые	продолжающееся наружное кровотечение сдавление ГМ асфиксия

Классификация по расположению раневого канала по О.М. Хольбеку , 1911 г:

касательные (пуля или осколок проходят поверхностно и повреждают кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга),

сегментарные ( РС проходит в полости черепа по одной из хорд в пределах одной или двух долей головного мозга, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяженность),

диаметральные (раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа)

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными слепые ранения делятся на: 1 - простые; 2 - радиальные; 3 - сегментарные; 4 - диаметральные (см. рис.)

При сортировке раненых важно целенаправленное выявление четырех основных синдромов.

Синдром острых расстройств дыхания. синюшность, беспокойное поведение, тахипное. Причины: асфиксия или тяжелые повреждения груди с ОДН.

Синдром острых расстройств кровообращения. бледность, заторможенность, частым и слабым пульсом, низким САД - менее 100 мм рт.ст. Причины:острая кровопотеря.

Синдром травматической комы. отсутствие сознания, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. Причина:тяжелое повреждение головного мозга.

Синдром терминального состояния. Серый (землистым) цветом кожного покрова и губ, выраженная заторможенность вплоть до сопора, частым (ЧСС более 140 в мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД не определяется, дыхание редкое угасающее. Причинами могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего - тяжелое МВР, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга.

После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие повреждения. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локализация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, то есть оцениваются местные симптомы.

Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых(утрата сознания, амнезия, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение) и очаговых симптомов, а также симптомов нарушения жизненно важных функций.

Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.)

1. Оглушение умеренное

2. Оглушение глубокое

3. Сопор

4. Кома умеренная

5. Кома глубокая

6. Кома запредельная

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы.

• Анизокория

• Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево)

• Кривой рот; сглаженность носогубной складки, несмыкание века;

• Локальные судороги конечностей

• Параличи конечностей

• нарушения речи, слуха и зрения

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые, применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб), где сортировка раненых проводится без снятия повязок, без раздевания и, естественно, без полноценного неврологического обследования.

Основной задачей сортировки раненых на этих этапах эвакуации является не постановка точного диагноза, а выделение 4-х сортировочных групп:

• нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи;

• подлежащие эвакуации в 1-ю очередь;

• подлежащие эвакуации во 2-ю очередь;

• агонирующие. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале.

Критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на период сортировки.

Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное или оглушение глубокое

Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ. - Тяжелые повреждения головного мозга. критерием тяжелого повреждения головного мозга является отсутствие сознания - его нарушения в виде сопора и умеренной комы. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (около 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Большинство раненых с тяжелым повреждением головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй не возвращаются.

Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ. - Крайне тяжелые повреждения головного мозга.

Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжелыми повреждениями головного мозга бесперспективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории «агонирующих».

При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

По этиологии

• механические (закрытые и открытые) ЧМТ

• неогнестрельные ранения

В боевых условиях механические ЧМТ встречаются довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой локализации.

Закрытые ЧМТ - кожа цела. ЧМТ с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки.

Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОРорганов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела - к сочетанным ЧМТ.

Основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды:

• сотрясение головного мозга;

• ушиб головного мозга легкой/средней/тяжелой степени.

Этиология	Характер ЧМТ	Тяжесть	Состояние подоболочечных и ликворных пространств	Характер переломов костей черепа	Жизнеугрожающие последствия травмы
Неогнестрельная механическая травма Неогнестрельные ранения: -колотые -колото-резаные -рубленые	Закрытая Открытая -непроникающая -проникающая	•сотрясение головного мозга; •ушиб головного мозга легкой/средней/тяжелой степени.	Эпидуральное кровоизлияние Субдуральное к. Субарахноидальное к. Внутрижелудочковое к.	Переломы свода черепа П.основания черепа П.свода и основания	Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление ГМ

Клиника и диагностика

Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления (см. те же в огнестрельных) 4-х основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрельные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с повреждением других областей тела.

При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выражены скудно. Могут быть кровоподтеки, ликворея (из носа/ушей) - для определения “симптом двойного пятна”

Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нарушений жизненно важных функций центрального происхождения - важное прогностическое значение.

• люмбальная пункция, является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом или анестезиологом этапа оказания КХП. При этом определяется ликворное давление (N = лежа 80-180 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе - субарахноидального кровоизлияния (люмбальная пункция противопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга!).

• Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях.

Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТ ( сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести) является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое

Сотрясение головного мозга: кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и ретроградная амнезия, жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых.

Ушиб ГМ легкой степени: в отличие от сотрясения, имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе - субарахноидальное кровоизлияние. В основном клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но обнаруживаются: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще случается рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому на практике эти раненые также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР.

Ушиб ГМ средней степени: при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологическим субстратом травмы являются небольшие очаги контузии (кровоизлияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга.Очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются глазодвигательные нарушения, нарушения иннервации лицевого/слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зрения, парезы конечностей. Эти раненые доставляются, как правило, на носилках, состояние сознания - оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные.

Тяжелые ЧМТ. Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной комы.

Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга.

Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результате повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром.

Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга.

клиническая картина проявляется ярким диэнцефальнокатаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ. Сознание - умеренная кома.

Крайне тяжелые ЧМТ.

Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания - его нарушения в виде глубокой или запредельной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего эта форма проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия (брадикардия) и аритмия, выраженное тахи-либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ.

Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развиваются в 5-8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа - до 0,5% и асфиксия (аспирация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) - до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ представлены сдавлением головного мозга внутричерепными (оболочечными, внутремозговыми) гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симптоматика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.

ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Основной принцип этапного лечения раненных в голову - максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи.

Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повязка, очистка ВДП, введение дыхательной трубки ТД-10. Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.).

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки.При нарушении дыхания производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.

Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к авиамедицинской эвакуации раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне раненные в голову после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо).Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.

Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания КХП раненым с тяжелыми ранениями и травмами головы - не задерживать их на этом этапе эвакуации.