82

Вопрос 82

Естественные факторы регуляции обмена кальция и фосфора в организме. Механизмы действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов

Кальций и фосфаты – основные минеральные составляющие костной ткани, являются наиболее важными минеральными компонентами, необходимыми для функционирования клеток.Главным депо кальция и фосфатов в организме является костная ткань.

Регуляция обмена кальция и фосфора обеспечивается:

• Гормонами щитовидной и паращитовидной железы

• Витаминами группы D

• Резорбцией или стимуляцией минерализации костной ткани

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ПАРА- и ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Паратгормон и кальцитонин регулируют обмен кальция, оказывая взаимно противоположное влияние на его концентрацию в плазме крови (паратгормон повышает, а кальцитонин снижает). Выделение обоих гормонов регулируется концентрацией ионов кальция в плазме крови.

Паратгормон секретируется паращитовидными железами.

На мембранах клеток паращитовидных желез имеется так называемый «кальциевый сенсор». В связи с этим уровень инкреции паратгормона усиливается при снижении концентрацииионизированного кальция в плазме крови.

Выделяющийся паратгормон: стимулирует активность остеокластов, что приводит к высвобождению кальция из «костных депо»; снижает выведение кальция почками и увеличивает всасывание кальция из кишечника. В результате концентрация ионизированного кальция в плазме крови возрастает.

Также он усиливает выведение фосфатов, что приводит к уменьшению их

концентрации в плазме крови (в крови ↑Ca, ↓PO4^3-)

*Паратиреодидин – препарат, получаемый из паращитовидных желез КРС.

Его применяют при хроническом гипопаратиреозе, спазмофилии.

Острый гипопаратиреоз (тетанию) целесообразно лечить совместно с препаратами кальция, т.к. действие препарата начинается только спустя 4ч после введения.

При длительном применении паратиреоидина возможно формирование толерантности (привыкания), в связи с чем применение препарата следует прекращать сразу после устранения гипокальциемии. После отмены паратиреоидина назначают препаратывитамина D и диету, богатую кальцием и бедную фосфором.

Кальцитонин – ГИПОкальциемический гормон, продуцируется в щитовидной железе специальными клетками. Секреция зависит от содержания ионов кальция в крови. Кальцитонин участвует в регуляции обмена кальция.

Механизм: через специфические рецепторы (в костях, почках) кальцитонин воздействует на цАМФ, в результате чего тормозится резорбция костей (под действием остеокластов и остеолитов), стимулируется минерализация костей (под действием остеобластов), что, в частности, проявляется понижением уровня кальция и фосфора сыворотки. Кальцитонин оказывает прямое влияние на почки, повышая экскрецию кальция, фосфора и натрия за счет подавления их канальцевой реабсорбции

(в крови ↓Ca, PO4^3-) Основной эффект: угнетение процесса декальцификации костей, что приводит к снижению содержания ионов кальция в крови.

Показания: при остеопорозе (например, при длительной иммобилизации, в старческом возрасте, при длительном применении глюкокортикоидов), а также при нефрокальцинозе, гиперкальциемия и гиперкальциемический криз

*Цибакальцин – синтетический кальцитонин человека.

*Миакальцик – кальцитонин лосося

*Кальцитрин – получают из щитовидных желез свиней.

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА D

Важная роль в регуляции кальция принадлежит активным метаболитам и

производным витамина D3 (кальцитриол, альфакальцидол). Они ↑ всасывание в кишечнике кальция и фосфора, а также ↑ реабсорбцию кальция в почечных канальцах,

↑ высвобождение кальция и фосфора из костей и поступление их в плазму крови. При насыщении крови происходит повышение минерализации костей. Указанные препараты применяют при гипокальциемии, а также при остеопорозе.

Кальцитриол хорошо всасывается из кишечника. Максимальное повышение

содержания ионов кальция в крови определяется примерно через 10 ч. Длительность действия 3-5 дней. Сходными свойствами обладает альфакальцидол, однако он реже, чем кальцитриол, вызывает чрезмерную гиперкальциемию.

*Эргокальциферол – витамин D2

Механизм действия: повышает проницаемость эпителия кишечника для кальция

и фосфора, обеспечивает необходимые концентрации их в крови. Регулирует минерализацию костной ткани, а также процесс мобилизации кальция из костной ткани. Способствует реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Обладает кумулятивными свойствами.

Показания: системно (в/м или внутрь) профилактика и лечение рахита; нарушения

обмена кальция (в т.ч. при гипопаратиреозе, псевдогипопаратиреозе), остеопороз, остеомаляция.

Побочное действие: возможны – тошнота, рвота, головная боль, слабость,

раздражительность, учащение мочеиспускания, кальциноз тканей.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РЕЗОБЦИЮ ИЛИ МИНЕРАЛИЗАЦИЮ КОСТНОЙ ТКАНИ

Кости состоят из различных клеток костной ткани:

• Остеобласты – участвуют в создании и минерализации костей

• Остеоциты – поддерживают структуру

• Остеокласты – обеспечивают резорбцию костной ткани.

ЛП половых гормонов:

Остеопороз обычно возникает у людей пожилого возраста и связан со снижением

продукции половых гормонов. Чаще остеопорозом страдают женщины 50-55 лет и старше. Обусловлено это дефицитом эстрогенов, наблюдаемым в менопаузе. При

развившемся остеопорозе возникают переломы. Основным средством профилактики в данном случае являются эстрогены, которые принимают в течение 5-10 лет.

Эстрогены оказывают угнетающее влияние на остеокласты (уменьшают

резорбцию костной ткани), а также оказывают стимулирующее действие на остеобласты (стимуляция образования костной ткани) – оба типа клеток имеют эстрогенные рецепторы.

Учитывая предполагаемую возможность повышения при этом частоты рака

грудной железы и матки, считаются целесообразным применять эстрогены совместно с гестагенами (они по механизму отрицательной обратной связи будут тормозить синтез гонадотропных гормонов) => такое сочетание гормонов снижает риск развития указанных опухолевых заболеваний.

Бисфосфонаты (этидронат, памидронат, алендронат и др.) – производные

пирофосфорной кислоты

Эти вещества прочно связываются с кристаллами гидроксиапатита кости и

благодаря химической и биологической стабильности сохраняются в костной ткани многие месяцы и годы. При резорбции кости происходит локальное высвобождение бисфосфонатов. При этом они понижают активность и число остеокластов и

соответственно уменьшают интенсивность резорбции кости. Бисфосфонаты влияют также на остеобласты, снижая их стимулирующее влияние на остеокласты.

Наибольший интерес вызывают бисфосфонаты, практически не подавляющие

кальцификацию костей и не вызывающие остеомаляцию (например, алендронат). Поэтому

такие препараты не только назначают курсами, но и дают непрерывно в течение длительного времени

Выделяют бисфосфонаты трех поколений:

I – этидронат, клодронат

II – алендронат, памидронат

III – ризедронат, ибандронат (бондронат).

Основное различие ЛП разных поколений: в степени угнетения кальцификации

костей и способности вызывать остеомаляцию (эффект уменьшается от I к III поколению)

Бисфосфонаты плохо всасываются из пищеварительного тракта (< 10%), поэтому

принимать их следует натощак. Около половины всосавшегося вещества депонируется в костях, остальная часть выводится в неизмененном виде почками. Вводят препараты и

парентерально (внутривенно путем инфузии)

Помимо остеопороза их применяют при костной болезни Педжета, кот.

характеризуется деформацией многих костей с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, а также патологической перестройкой костной ткани.

*Алендронат (алендроновая кислота) – препарат 2 поколения бисфосфонатов

Механизм действия связан с подавлением активности остеокластов. Стимулирует

остеогенез, восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, прогрессивно увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен), способствует формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой.

Показания: лечение и профилактика остеопороза у женщин в период

постменопаузы. Лечение остеопороза у мужчин с целью повышения костной массы. Лечение остеопороза, вызванного применением ГКС у мужчин и женщин. Болезнь Педжета (поражение костей) у мужчин и женщин.

Побочное действие: боли в эпигастральной области; редко - запор, диарея,

метеоризм, дисфагия, гипокальциемия, кожная сыпь, эритема.