Подходы к лечению нейропатической боли. Клиническая фармакология, препаратов, применяемых для лечения нейропатической боли

Патофизиология невропатическои боли

•Патофизиологическои основои невропатических болей являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга.

•Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов в клеточной мембране, появляются новые нетипичные рецепторы и зоны эктопической генерации импульсов, возникает избыточная чувствительность к механическим воздействиям. Создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов ганглия заднего корешка, их контактов с симпатическими автономными волокнами.

•Все перечисленное изменяет характер передаваемого сигнала. Усиленная периферическая импульсация нарушает работу и структур ЦНС: происходит сенситизация ноцицептивных нейронов спинного мозга, таламуса, соматосенсорной коры, гибель тормозных интернейронов, инициируются неадаптивные нейропластические процессы, приводящие к формированию межнейронных контактов тактильных и ноцицептивных афферентов, повышается активность синаптической передачи.

Некоторые механизмы формирования болевого синдрома при невропатической боли (диабетическая полиневропатия)

Ноцицептивные ней̆роны, расположенные в ганглиях заднего корешка и синаптически связанные со вставочными ней̆ронами спинного мозга, активизируют последние посредством выброса субстанции Р и глутамата.

Спинномозговые ней̆роны второго порядка, в норме активизируемые глутаматом через АМРА- рецепторы (треугольник 1) в случае повреждения периферического нерва, стимулируются посредством NMDA-рецепторов (треугольник 2), что в итоге формирует их спонтанную активность (центральная сенситизация).

Возбуждение ней̆ронов второго порядка приводит к увеличению концентрации внутриклеточного кальция и активизации протеинкиназы, фосфорилирующей̆ такие внутриклеточные протеины, как NMDA- рецепторы. Активизация ней̆ронов второго порядка происходит также за счет ослабления тормозного влияния со стороны GABA- рецепторов (овал 3)

Клинические симптомы:

Наблюдается широкии спектр болевых ощущении, которые описываются пациентами как

•жгучие,

•ноющие,

•колющие,

•стреляющие,

•сжимающие,

•пульсирующие,

•иногда в виде плохо определяемого чувства дискомфорта

В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы:

•патогенетическая терапия основного заболевания;

•лекарственная терапия болевого синдрома;

•немедикаментозные методы лечения боли;

•инвазивные и хирургические методы терапии боли.

В комплексной̆ терапии пациента с НБ главным направлением является фармакологическое лечение.

Препараты 1 ряда:

•Трицикличекие антидепресанты (ТЦА) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)

•Антиконвульсанты (лиганды альфа-2 дельта субъединицы Ca2+ каналов - габапентин, прегабалин; карбамазепин – только при тригеминальной̆ невралгии)

Препараты 2 ряда:

•Трамадол

•препараты для местного применения (с 5% лидокаином или 8% капсаицином)

Препараты 3 ряда:

•опиоидные анальгетики (тапентадол, оксикодон, морфин)

•ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций).