Нижние границы легких

	Справа	Слева
l. parasternalis	Верхний край VI ребра	нижний край IV ребра
l. medioclavicularis	нижний край VI ребра	нижний край VI ребра
l. axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l. axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l. axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
l. scapularis	X ребро	X ребро
l. paravertebralis	XI ребро	XI ребро
Подвижность нижнего легочного края по l. axillaris posterior	7 см	7 см

Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваются.

Вывод: при помощи осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации патологии со стороны органов дыхания не выявлены.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости: зубы санированы.

Язык влажный, чистый. Сосочки языка умеренно выражены. Небные миндалины не увеличены, гиперемия миндалин и зева не выявлена.

При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании.

При пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м.р. по l.medioclavicalaris dextra.

При пальпации печень не выступает из-под реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, 4 – 6 раз в день, моча прозрачная, желтого цвета.

Молочные железы:

Мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет. 

Гинекологический осмотр

Наружные половые органы без особенностей. Оволосение по женскому типу. 

P.S. Слизистая шейки матки не изменена. Выделения гнойные, скудные.

P.V. Тело матки нормальных размеров, подвижно, безболезненно при пальпации. Левые и правые придатки болезненные.

Представление о больном

У больной Шабалиной Натальи Сергеевны 36 лет гиперстенического телосложения, ИМТ 29,4 (предожирение) без вредных привычек, с умственным характером трудовой деятельности, с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (2 лапароскопические операции по поводу 2 внематочных беременностей в 2007 (23 года) и 2009 гг (25 лет – правосторонняя туботомия слов больной), с наличием хронического двустороннего аднексита с 2009 г. в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой (ноющие и режущие боли в правой подвздошной области, а потом в области всего живота, при гинекологическом осмотре – болезненные левые и правые придатки);

2. Интоксикации (повышение температуры до 38 C)

Учитывая гнойные вагинальные выделения и хронический двусторонний аднексит в анамнезе, наиболее вероятным является диагноз: хронический двусторонний аднексит.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Хронический двусторонний сальпиногоофорит, стадия обострения

План обследования: 

1. Клининический анализ крови 

2. Биохимический анализ крови (C-реактивный белок, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, креатинин, глюкоза,мочевина, амилаза, билирубин) 

3. ХГЧ

4. Коагулограмма

5. Микроскопическое исследование мазка из влагалища

6. Общий анализ мочи 

7. Рентгенография органов грудной и брюшной полостей.

8. УЗИ малого таза. 

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови от 16.02.20

	Результат	Границы нормы
Эритроциты	4.49	(3.5-5.0) /л
Гемоглобин	140	(110-150) г/л
Гематокрит	40	(37.0-47.0) %
Средний объем эритроцита	89.1	(80.0-100.0) фл
Среднее содержание Hb в эритроц.	31.1	(27.0-34.0) пг
Средняя конц. Hb в эритроц.	349	(320-360)г/л
Стандартное отклонение ширины распр. эритроцитов	44.90	(35.00 -56.00) фл
Коэф. Вариации ширины распределения эритроцитов	11.9	(11.0 – 16.0)
Тромбоциты	308	(100-300) /л
Ширина распределения тромб. По объему	16.6	(15.00-17.00) фл
Средний объем тромбоцита	10.2	(6.5-12.0) фл
Процент крупных тромбоцитов	16.3	(10.7 – 45.0) %
Число крупных тромбоцитов	16	*109/л
Тромбокрит	0.3	(0.1 – 0.3) %
Лейкоциты	12.7	(4.0-10.0) /л

	относительные		абсолютные
Нейтрофилы	73.9	(40.0 – 70.0) %	9.4	(2.0 - 7.0) /л
Лимфоциты	20.1	(20.0 – 50.0) %	2.6	(0.8 - 4.0) /л
Моноциты	4.3	(3.0 – 12.0) %	0.55	(012-1.20) /л
Базофилы	0.5	(0.0 – 1.0) %	0.1	(0.0-0.1) /л
Эозинофилы	1.2	(0.5 – 5.0)	0.15	(0.02-0.50) /л

Биохимический анализ крови 16.02.2020

Анализ	Результат	Ед. изм.	Референсные значения
Мочевина	2,40	Ммоль/л	(2,50-8,30)
Креатинин	83	Мкмоль/л	(44-80)
Билирубин общий	12,00	Мкмоль/л	(3,00-20,00)
Глюкоза	4,50	Ммоль/л	(4,00-6,10)
Натрий	146	Ммоль/л	(136-146)
Калий	4,10	Ммоль/л	(3,50-5,10)
АСТ	34,0	Ед/л	(8,0-31,0)
АЛТ	40,0	Ед/л	(4,0-31,0)
Амилаза	30	Ед/л	(20-100)

Микроскопическое исследование влагалищных мазков 17.02.2020

Эпителий	1
Лейкоциты в п/зр	Умеренное количество ( 11-30)
Палочки	2
Трихомонады	Не обнаружен
Гонококк	Не обнаружен

Общий анализ мочи 16.02.2020

Анализ	Результат	Референсные значения
Общий анализ мочи
Цвет	Светло-желтый	( желтый)
Прозрачность	прозрачная	(полная)
Относительная плотность	1,010	(1,012-1,025)
Реакция pH	6,5	(5,0-8,0)
Глюкоза	Не обнаружена	(<5,5 ммоль/л)
Белок	Не обнаружена	(<0,1 г/л)
Билирубин	Не обнаружена	(<8,6 мкмоль/л)
Уробилиноген	Не обнаружена	(<16 мкмоль/л)
Эритоциты	Не обнаружена	(<5 лейк./мкл)
Кетоновые ела	Не обнаружена	( не обнаружено)
Нитриты	Не обнаружена	( не обнаружено)
Лейкоциты	10 лейк./мкл	( <25 лейк./мкл)
Аскорбиновая кислота	Не обнаружена

С-реактивный белок 135,7 мг/л ( 0,0-5,0) 16.02.2020

ХГЧ 0,83 мМЕ/мл (0,00-5,40) 16.02.2020

УЗИ брюшной полости, почек, органов малого таза от 16.02.20

Печень не увеличена. Контуры ровные, четкие КВР=140 мм. Структура однородная, эхогенность повышена, сосудистый рисунок сохранен, очаговые образования не визуализируются.

Внутрипеченочные протоки не расширены.

Портальная вена – 9 мм, холедох – 4 мм.

Желчный пузырь: не увеличен, 67х24 мм, стенки не утолщены, не содержит конкрементов.

Поджелудочная железа: головка – 21 мм, тело – 13 мм, хвост – 18 мм, не увеличена, контуры ровные, эхогенность выше печени, структура однородная.

Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка: не увеличена, структура однородная.

Селезеночная вена не расширена.

Почка правая: 101х41 мм, не увеличена, в обычном месте.

Контуры ровные. Паренхима однородная, 14-8 мм.

ЧЛС не расширена, уплотнена.

Без конкрементов.

Почка левая: 91х50 мм, не увеличена, в обычном месте.

Контуры ровные. Паренхима однородная, 14-8 мм.

ЧЛС не расширена, уплотнена.

Без конкрементов.

Последние menses: 9 день МЦ.

Матка: не увеличена, 54х39х53 мм, ante versio flexion, контуры ровные.

Структура однородная.

Эндометрий: 8 мм, трехслойный.

Шейка матки: обычных размеров.

Правые придатки: яичник 37х22 мм, расположен: по ребру матки.

Фолликулы мелкие до 7 мм.

Объемные образования: не визуализируются.

Левые придатки: яичник 37х23 мм, расположен: в области дна.

Фолликулы мелкие до 6 мм.

Объемные образования: не визуализируются.

Заключение: между правым яичником и ребром матки полукольцевидная гипоэхогенная структура с точечными кальцинатами по стенке (труба с воспалением?). Жидкость за маткой – скудное количество.

Свободной жидкости в брюшной полости – нет.

Рентгенологическое исследование от 16.02.2020 

На рентгенограмме грудной клетки: 

· Легочный рисунок сгущен в медио-базальных сегментах справа 

· Корни легких типично расположены, структуры не расширены 

· Инфильтративных изменений не выявлено 

· В 3 и 4 м/р справа ( счет по п/о) определяется тень по форме приближающаяся к линзовидной 

· Диафрагма типично расположена; контуры четкие и ровные 

· Справа утолщена междолевая плевра 

· Данных за «свободный» гидроторакс не выявлено 

· Тень средостения не смещена 

· Костно-травматических изменений не выявлено 

Заключение: Rg-картина характерна для дисателектаза в правом легком ( базальные отделы) 

На обзорной Rg ОБП данных за свободный газ не выявлено. Единичные уровни жидкости ( застойного характера?). В кишечнике большое количество газа и содержимое.

Обоснование диагноза:

Основное заболевание: Хронический двусторонний сальпиногоофорит, стадия обострения.

Больная 36 лет, с юности имеет регулярный менструальный цикл: менструации обильные, безбьолезненные. Имеет осложненный акушерско-гинекологический анамнез: 2 лапароскопические операции по поводу 2 внематочных беременностей в 2007 (23 года) и 2009 гг (25 лет – правосторонняя туботомия слов больной), хронический двусторонний сальпингоофорит с 2009г. 

Клиническая картина характерна для данного диагноза:

• Жалобы на ноющие и режущие боли в правой подвздошной области

• Повышение температуры тела до фебрильных значений - 38,6 С

• Гнойные влагалищные выделения

• При гинекологическом осмотре - болезненные левые и правые придатки

• Маркеры воспаления - повышенное содержание лейкоцитов и нейтрофилов); С-реактивный белок 135,7 мг/л ( 0,0-5,0)

• Данные УЗИ : между правым яичником и ребром матки полукольцевидная гипоэхогенная структура с точечными кальцинатами по стенке (труба с воспалением?). Жидкость за маткой – скудное количество.

Повышенное количество тромбоцитов может быть обусловлено системным ответом организма на инфекцию. Повышение креатинина и печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) может быть побочным эффектом от приема больной НПВС (нимесил). Рекомендуется провести анализ крови на гепатит B,C.

Этиология Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызываются патогенными и условнопактогенными возбудителями. Среди них: золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, хламидии, бактероиды, пептококки, пептострептококки. Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию. Патогенез У воспалительных процессов маточных труб и яичников общий патогенез. Вначале на слизистой оболочке маточных труб (эндосальпинксе) возникают все признаки воспаления: гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, отёк, клеточная инфильтрация. Затем воспаление распространяется на мышечную оболочку маточной трубы, возникает её отёк. Труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Микробы вместе с содержимым трубы попадают в брюшную полость, поражают серозный покров трубы и окружающую брюшину. Сравнительно быстро (особенно при отсутствии лечения) воспалительный процесс переходит с маточной трубы на яичник. После разрыва фолликула яичника возбудители попадают внутрь, инфицируют гранулёзную оболочку фолликула, и возникает воспалительный процесс в яичнике (сальпингоофорит). Далее микробы вместе с содержимым трубы могут попастьт в брюшную полость, поражая серозный покров трубы и окружающую брюшину. Тогда могут развиться перисальпингит и пельвиоперитонит.

Дифференциальный диагноз

Сальпингоофорит следует дифференцировать

• от аппендицита:

1.  Резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение тела- на правом боку с приведенными к животу ногами

2. Задержка стула

3. Напряжение мышц переднейбрюшной стенки в правойподвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины

• с внематочной беременностью

1. признаки кровопотери – резкое снижение давления, частый пульс, слабость, головокружение, бледность кожных покровов

2. в анамнезе задержка менструации в течение 4–8 нед., вероятные признаки беременности

• с апоплексией яичника

1. вторая половина цикла

2. внезапная боль в нижних отделах живота

3. признаки кровотечения - слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние

4. В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево

• с почечной коликой

1. Боли в поясничной области

2. Нет ускорения СОЭ, повышения C-реактивного белка, отрицательный ХГЧ

3. УЗИ - Наличие конкремента в почечных лоханках

• Перекрут ножки опухоли

1. постепенное нарастание болевого синдрома

2. тошнота и рвота

3. кровянистые выделения из половых путей

4. при влагалищном исследовании - образование тугоэластической консистенции не более 7-8 см, резко болезненное при исследовании.

Лечение

Режим 1, стол 15 по Певзнеру

1. Антибактериальная терапия:

• Цефтриаксон 2 г – в/в 1 раз/день 10 дней,

• Метронидазол 25 мг по 2 таблетки 2 раза в день во время еды (утром и вечером) в течение 10 дней

2. Дезинтоксиционная терапия – 5 % раствор глюкозы

3. Противовоспалительные препараты при болевом синдроме – Кетопрофен 300 мг в таблетках 1-3 раза в сутки.

Эпикриз Пациентка Шабалина Наталья Сергеевна, 36 лет. Находится на лечении с 16.02.2020 с диагнозом обострение хронического двустороннего сальпингоофорита. Проводится системная антибактериальная терапия. Состояние удовлетворительное.

Прогноз

Для жизни и работоспособности — благоприятный. Проблемы могут возникнуть с менструальной, половой и репродуктивной функцией.