3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести течения, показания для госпитализации пациентов в стационар.

Для принятия решения относительно места лечения пациента используется шкала CRB-65 при обследовании пациента вне больницы. При госпитальном обследовании используется шкала CURB-65. Также применяют шкалу IDSA/ATS. (на основании рекомендаций BTS 2009 и NICE 2014)

Критерии IDSA/ATS

«Большие» критерии

• Выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

• Септический шок (необходимость введения вазопрессоров).

«Малые» критерии

• Частота дыхательных движений (ЧДД) >30 в минуту.

• PaO2/FiO2 ≤250.

• Мультилобарная инфильтрация.

• Нарушение сознания.

• Уремия (остаточный азот мочевины ≥20 мг/дл).

• Лейкопения (лейкоциты <4×109/л).

• Тромбоцитопения (тромбоциты <100×1012/л).

• Гипотермия (<36 °C).

• Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев, является показанием для госпитализации.

Шкала CURB-65 (или CRB-65 - без азота мочевины при отсутствии доступных б/х данных)

1. Нарушение сознания, обусловленное пневмонией.

2. Повышение уровня азота мочевины >7 ммоль/л.

3. Тахипноэ ≥30/мин.

4. Снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или диастоли-ческого ≤60 мм рт.ст.

5. Возраст больного >65 лет

CURB-65:

0-1 балл Легкая степень тяжести (летальность 1,5%)= Амбулаторное лечение

2балла Средняя степень тяжести (летальность 9,2%)= Госпитализация (кратковременно) или амбулаторное лечение под наблюдением

≥3баллов Тяжелая степень тяжести (летальность 22%)= Неотложная госпитализация

CRB-65:

0баллов = Амбулаторное лечение (летальность 1,2%)

1-2балла = Госпитализация (летальность 8,2%)

3-4балла = Неотложная госпитализация (летальность 31%)

Также пациент может быть госпитализирован по социальным показанием: невозможность обеспечить свое лечение, неблагоприятные жилищно-бытовые условия и невозможность лечения на дому, густонаселенные жилищные кооперативы (общежития, детские дома и т.д.), некому из родственников помогать пациенту и т.д.. Также дополнительные показания: наличие сопутствующих заболеваний ( хронический бронхит/ХОБЛ, бронхо-эктазы, ЗНО, СД, хр почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность,, хр алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы лета), неэффективность стартовой антибактериальной терапии, беременность, желание пациента/членов семьи.

Антибактериальная терапия:

Пациенты, получавшие лечение амбулаторно, и у большинства госпитализированных больных — 5 дней (если после 3 дней лечения антибиотиком не наблюдается ожидаемого клинического улучшения следует рассмотреть его применение >5 дней); тяжелая ВП с неопределенным этиологическим фактором 7–10 дней.

Легкая степень тяжести: Амбулаторное лечение или пациенты госпитализированные по немедицинским показаниям или не получавшие АБ до госпитализации

1линия: Амоксициллин п/о 0,5-1,0 г 3рвд или 1,5-2,0 г 2рвд

2линия: Азитромицин 500 мг 1рвд ИЛИ Эритромицин 500 мг 4рвд ИЛИ Кларитромицин 500 мг 2рвд

Средняя степень тяжести:

Пероральное лечение:

1линия: Амоксициллин 0,5-1,0 г 3рвд + Азитромицин 500 мг 1рвд ИЛИ Эритромицин 500 мг 4рвд ИЛИ Кларитромицин 500 мг 2рвд

2линия: Фторхинолон с повышенной активностью против S. Pneumomiae Лефофлоксацин 500мг 1рвд ИЛИ Моксифлоксацин 400мг 1рвд

Внутривенное лечение:

1линия: Ампициллин 0,5-1,0 г 4рвд ИЛИ Бензилпенициллин 1,2 г 4рвд + Азитромицин 500 мг 1рвд ИЛИ Эритромицин 500 мг 4рвд ИЛИ Кларитромицин 500 мг 2рвд

2линия: Цефуроксим 1,5 г 3рвд или Цефтриаксон 2г 1рвд + Азитромицин 500 мг 1рвд ИЛИ Эритромицин 500 мг 4рвд или Кларитромицин 500 мг 2рвд

Тяжелая степень:

Внутривенное лечение:

1линия: Амоксициллин/клавуланат 1,2г 3рвд + Азитромицин 500 мг 1рвд или Эритромицин 500 мг 4рвд или Кларитромицин 500 мг 2рвд

2линия: Бензилпенициллин 1,2г 4рвд + ципрофлоксацин 400 мг 2рвд ИЛИ Цефуроксим 1,5г 3рвд ИЛИ Цефотаксим 1г 3рвд ИЛИ Цефтриаксон 2г 1рвд + Азитромицин 500 мг 1рвд ИЛИ Эритромицин 500 мг 4рвд или Кларитромицин 500 мг 2рвд.