117.Синдром Марфана и Элерса-Данло, клиническая характеристика, методы диагностики, генетический риск.

Синдром Марфана (1 : 10 000-15 000)

Синдром Марфана - наследственная аутосомно-доминантная болезнь соединительной ткани.

Причина: мутации в гене фибриллина (локализация в хромосоме 15q21) - в основном миссенс. Симптоматика синдрома Марфана многосистемная и разнообразная: от легких форм, трудноотличимых от нормы, до инвалидизирующего течения.

Диагностика: молекулярно – генетические методы (методы ДНК-диагностики – прямые и косвенные) + клинический анализ по критериям

Наиболее специфичны для синдрома Марфана нарушения скелета, вывих хрусталика, сердечно-сосудистые изменения, эктазия твердой мозговой оболочки.

-Мышечно-скелетная система:

• арахнодактилия, долихостеномелия,

• высокий рост,

• длинные конечности,

• деформация позвоночника (сколиоз, грудной лордоз, гиперкифоз),

• деформация передней стенки грудной клетки (вдавленная грудь, «куриная» грудь или оба варианта),

• ненормальная подвижность суставов (гиперподвижность, врожденные контрактуры или оба варианта),

• плоская стопа,

• высокое арковидное нёбо,

• недоразвитие вертлужной впадины,

• мышечная гипотония

Диагноз: по 1 главному критерию в двух системах и одного малого - в третьей системе органов.

При синдроме Марфана ростовые скачки и закрытие зон роста скелета наблюдаются на 2,4 года раньше у лиц мужского пола и на 2,2 года раньше у лиц женского пола. Рост взрослых мужчин равен в среднем 191 см, женщин - 175 см.  С увеличением возраста отца (особенно после 35 лет) повышается вероятность рождения ребенка с синдромом Марфана.

Синдром Элерса-Данло

Синдром Элерса-Данло - гетерогенная группа наследственных болезней соединительной ткани с разными типами наследования (аутосомно-доминантный, аутосомной – рецессивный, рецессивный Х-сцепленный)

Диагностика: молекулярно – генетические методы (методы ДНК-диагностики – прямые и косвенные) + клиническая картина

Синдром Элерса-Данло проявляется врожденной гиперрастяжимостью соединительной ткани в связи с нарушениями синтеза коллагена, обусловленными мутациями в разных генах коллагена и других белков экстраклеточного матрикса. Клинически, биохимически, молекулярно-генетически идентифицировано 6 типов синдрома Элерса-Данлоетные изменения, повышенная ранимость кожи, проявления со стороны внутренних органов.

- Кожа:

• Сверхрастяжимость (щеки, под наружными концами ключиц, локти, колени),

• бархатистость,

• хрупкость,

• кровоточивость,

• темно-коричневые

• веснушки (более 20),

• рубцы (множественные, типа папиросной бумаги, келоидные),

• стрии в области поясницы,

• просвечивающие вены,

• расхождение послеоперационных швов

- Суставы:

• пассивное разгибание мизинца на 90° и более,

• приведение большого пальца кисти к предплечью,

• переразгибание локтевого сустава на 10° и более, переразгибание коленного сустава на 10° и более,

• свободное касание ладонями пола при несогнутых коленях,

• переразгибание межфаланговых, запястных, голеностопных и других суставов,

• привычный вывих суставов,

• плоскостопие

- Глаза:

• птоз,

• избыточное развитие периорбитальной клетчатки,

• отслойка сетчатки,

• остатки эпиканта,

• разрыв глазного яблока.

- Уши: сверхрастяжимость.

- Зубы:

• частичная адентия,

• сверхкомплектные зубы,

• опалесцирующая эмаль,

• пародонтоз,

• множественный кариес.

- Грудная клетка:

• сколиоз, кифоз, лордоз,

• плоская спина,

• вдавление грудины.

- Живот: грыжи (пупочная, белой линии, паховая, диафрагмальная), спонтанная перфорация кишечника.

- Конечности: варикозные вены, подкожные подвижные узелки на голенях, плоскостопие.

- Сердце: пролапс митрального клапана, аритмии, вегетососудистая дисто-ния.

- Внутренние органы: птоз желудка, почек и матки.

- Мозг: аневризмы сосудов мозга, субарахноидальное кровоизлияние.

- Стремительные роды.

Наличие синдрома Элерса- Данло мало отражается на репродуктивной функции, хотя у больных снижено количество потомков. 

При синдроме Элерса- Данло имеются нарушения (первичные или вторичные) во всех системах организма. Наиболее важные диагностические признаки: гиперэластичность кожи, подкожные узелки (сферулы), легче прощупываемые на передней поверхности голени; переразгибание суставов; повышенная ранимость тканей; симптомы геморрагического диатеза; пролапс митрального клапана.

Классификация (6 типов):

Классический тип. Основные диагностические критерии: гиперрастяжимость кожи, атрофичные («папиросные») рубцы, гипермобильность суставов. Кожа гладкая, бархатистая, тонкая. Атрофичные рубцы развиваются на местах, наиболее подвергающихся механическим воздействиям (колени, локти, лоб). Патологическая подвижность суставов проявляется повторными вывихами и подвывихами суставов (особенно часто плечевых, височно-челюстных и надколенников). Характерны сколиоз, плоскостопие, грыжи, опущение внутренних органов (гениталий у женщин и выпадение прямой кишки у детей). У беременных с классическим типом синдрома Элерса-Данло наблюдается преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды.

Гипермобильный тип. Этот тип более доброкачественный, чем другие. В нем доминирует выраженная гипермобильность суставов. Скелетные изменения отсутствуют. Кожные проявления относительно незначительны (растяжимость вариабельна). Атрофичные рубцы нехарактерны. Наиболее характерны боли в суставах и мышцах. Они начинаются в подростковом возрасте и носят хронический и тяжелый характер.

Сосудистый (васкулярный) тип. Наиболее опасный тип синдрома Элерса-Данло в связи с разрывами стенок сосудов среднего и крупного калибра, а также стенок полых органов (кишечника, матки, мочевого пузыря). Чаще всего разрываются артерии среднего калибра. В случае внезапной смерти необходимо исключить синдром Элерса-Данло, особенно в семейных случаях. Отмечаются следующие дополнительные признаки этого типа патологии: артериове-нозные каротидно-кавернозные фистулы, пневмоторакс, атрофия краев десен.

Артрохалазия. При этой форме отмечается сильно выраженная гипермобильность суставов с повторными вывихами или подвывихами, кифосколиоз, врожденный вывих бедра, низкий рост, который является следствием кифосколиоза.

Кифосколиотический тип. Для этого типа характерна мышечная гипотония, задержка моторного развития, прогрессирующий сколиоз с рождения. В последующем развивается кифосколиоз, из-за которого после 20-30 лет больной теряет способность к самостоятельному передвижению. Характерным признаком является глазная патология: разрывы глазного яблока, хрупкость склер, миопия, микрокорнеа. Подтипы клинически не различаются.

Дерматоспараксис («рвущаяся кожа»). Основные критерии диагностики следующие: хрупкая, отслаивающаяся, «избыточная» кожа, большие грыжи (пупочные и паховые). Избыток кожи на лице напоминает cutis laxa, но отличается тем, что для cutis laxa не характерны синяки и хрупкость кожи. Дерматоспараксис описан только у шести пациентов.