Методическое пособие 199

Практическое занятие

Тема Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы.

Тема практического занятия: Изучение сестринского обследования пациентов с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы. Участие сестры в подготовке и проведении лабораторно-инструментальных исследованиях при заболеваниях органов сердечнососудистой системы. Отработка практических навыков: пальпации, перкуссии, аускультации.

Цель занятия формирование:

1умения осуществить: обследования пациента с заболеваниями органов кровообращения: сбор субъективной информации, осмотр и обследование пациента, выявление проблем пациента.

2навыков проведения осмотра пациента, пальпации области сердца и эпигастральной области, перкуссии, аускультации; определения и подсчет пульса, измерения АД, измерения ЧДД, регистрации ЭКГ.

Методические указания

1 Теоретический материал

Исходные знания по данной теме (анатомия сердца и сосудов, большой и малый круги кровообращения):

Сердце – полый мышечный четырехкамерный орган, который представляется в виде нагнетательновсасывающего насоса. Функция этого биологического насоса выполняется с помощью периодических сокращений мышцы сердца – миокарда.

2

Сердце располагается слева в грудной клетке позади грудины между двумя легкими, а нижней своей частью размещается на диафрагме (грудино-брюшной преграде).

Примерные границы сердца у здорового человека от II-го до V-го ребра.

Полость сердца делится продольной и поперечной перегородкой на четыре камеры. Первая из них глуха и делит сердце на левый и правый отделы; вторая поперечная имеет отверстия, снабженные клапанами, и делит каждый отдел на две полости – предсердия и желудочки. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают кровь в желудочки, из которых выходят крупные артериальные сосуды. В правое предсердие впадают верхняя и нижняя полые вены и венечный синус сердца. В левое предсердие впадают четыре легочные вены (по две от каждого легкого). Из правого желудочка выходит легочный ствол, который делится на правую и левую легочные артерии, также являющееся истоком малого круга кровообращения и идущие к соответствующим легким. Из левого желудочка выходит аорта – самая крупная артерия человеческого тела, которой начинается большой круг кровообращения. Через правую половину сердца проходит венозная кровь, через левую половину – артериальная.

Основная масса сердца представлена мощной мышцей – миокардом. Внутренняя поверхность органа выстлана тонкой оболочкой – эндокардом; наружная также тонкая оболочка образует околосердечную сумку – перикард, составленный из двух листков, один из которых сращен с миокардом, а другой формирует своеобразный мешок – сердечную сорочку.

3

Вид спереди:

1 – легочный ствол;

2 – левое ушко;

3 – передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 4 – большая вена сердца; 5 – левый желудочек; 6 – правый желудочек;

7 – правая венечная артерия;

8 – правое ушко;

9 – дуга аорты;

10 – верхняя полая вена

Рисунок 1 – Сердце

Клапанный аппарат, которым снабжено сердце, обеспечивает определенное направление току крови и способен выдерживать колоссальную нагрузку. Сердечные клапаны открываются и закрываются за сутки свыше 100 тысяч раз. Венозная кровь из правого предсердия поступает в правый желудочек через правое предсердножелудочковое отверстие. В этом отверстии расположен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, состоящий из трех створок (передней, задней и перегородочной). Створки образованы складками эндокарда и покрыты эндотелием. Створки своим основанием прикрепляются к фиброзному кольцу, окружающему правое предсердно-желудочковое отверстие. К створкам клапана прикрепляются сухожильные хорды, отходящие от трех сосочковых мышц. Эти сосочковые мышцы (передняя, задняя и перегородочная) расположены на внутренней поверхности правого желудочка. Сосочковые мышцы вместе с сухожильными хордами при сокращении (систоле) желудочка удерживают створки клапана и препятствуют обратному току крови в предсердие. Между сосочковыми мышцами внутрь

4

11 – правое предсердножелудочковое отверстие; 12 – правое предсердие;

13 – правые легочные вены; 14 – правая легочная артерия;

15 – верхняя полая вена.

Рисунок 3 – Строение сердца. Продольный (фронтальный) разрез

Стрелками показано направление тока крови.

Малый и большой круг кровообращения.

Кровеносная система включает два круга кровообращения

– большой и малый. Малый (легочный) круг кровообращения участвует в газообмене между кровью и воздухом, поступающим в легкие. В образовании малого (легочного) круга кровообращения принимают участие: легочный ствол, правая и левая легочные артерии с их ветвями, капиллярные сети легких, правые и левые легочные вены с их протоками. Легочный ствол несет венозную кровь из сердца в легкие. Он начинается из правого желудочка сердца, идет косо вверх и влево и под дугой аорты на уровне IV – V грудных позвонков делится на правую и левую легочные артерии. В легких легочные артерии делятся на долевые, затем на сегментарные ветви, которые вместе с бронхами ветвятся в соответствующем сегменте вплоть до капилляров, оплетающих альвеолы, где происходит газообмен. Из капиллярной сети начинаются притоки легочных вен. При этом легочные вены, по две у каждого легкого (всего четыре), несут артериальную кровь

7

из легких в левое предсердие. Большой круг кровообращения начинается выходом аорты из левого желудочка. От аорты отходят ветви, разносящие артериальную кровь ко всем органам тела, в которых на капиллярном уровне артериальная кровь становится венозной. Венозная кровь по венам оттекает в верхнюю и нижнюю полые вены, впадающие в правое предсердие. Этими венами заканчивается большой круг кровообращения.

1 – капиллярные сети в области головы и шеи; 2 – аорта; 3 – капиллярная сеть

верхних конечностей; 4 – легочная вена; 5 – капиллярная сеть легкого;

6 – капиллярная сеть желудка; 7 – капиллярная сеть селезенки;

8 – капиллярная сеть кишечника; 9 – капиллярная сеть

нижних конечностей; 10 – капиллярная сеть почки; 11 – воротная вена;

12 – капиллярная сеть печени; 13 – нижняя полая вена;

14 – левый желудочек сердца; 15 – правый желудочек

8

сердца; 16 – правое предсердие;

17 – левое предсердие;

18 – легочная артерия;

19 – верхняя полая вена.

Рисунок 4 – Схема кровообращения человека

Проводящая система сердца вызывает и согласовывает сокращения сердечной мышцы. Нормальный импульс зарождается в группе клеток известных под названием «синусовый узел». Расположенный в правом предсердии, синусовый узел является водителем ритма и автоматически генерирует импульсы с периодичностью от 60 до 100 в минуту. Возникший импульс проходит через оба предсердия и достигает антриовентрикулярного узла – группы клеток, расположенных ниже межпредсердной перегородки. Здесь импульс немного задерживается перед тем, как пройти через пучок Хиса и его ножки к миокарду желудочков. Затем следует сокращение миокарда: сначала сокращаются предсердия, затем желудочки.

Сердечный цикл. Сердце служит своеобразным мышечным насосом, который создает переменное давление при сокращении и расслаблении. Систола – период сокращения желудочков. Диастола – период расслабления желудочков.

Третий («венечный») круг кровообращения,

питающий сердечную мышцу. Артерии, питающие сердце кровью получили наименование коронарных или венечных из-за сходства с венцом или короной, потому что выходя из аорты, эти артерии обхватывают сердце по окружности с двух сторон, как бы венчая его. Разветвляясь, коронарные артерии создают обширную сеть сосудов разного калибра.

9

В совокупности коронарные артерии, сосудистая сеть, капилляры и вены образуют венечный круг, являющийся как бы «третьим кругом» кровообращения. Пример: по левой коронарной артерии протекает около 75 -80%всей крови, направляющейся в сосуды сердца.

2 Методики исследования пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы

Освоить методики исследования пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы:

-определение и подсчет пульса;

-измерение артериального давления;

-пальпация области сердца и эпигастральной

области;

-определение верхушечного толчка;

-сравнительная перкуссия;

-аускультация.

Блок информации по теме:

Основными жалобами при заболеваниях сердечнососудистой системы являются боль в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца.

Боль в области сердца (кардиалгии) - один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца. Боль в сердце представляет собой субъективное ощущение, о ее интенсивности судят не только по жалобам, но и по поведению больного.

Выделяют коронарогенные и некоронарогенные боли. Классическим примером коронарогенной боли является приступ стенокардии.

Коронарогенные или ишемические боли при стенокардии (грудная жаба) носят приступообразный характер, связаны чаще с физической нагрузкой, эмоциональным перенапряжением, реже возникают в покое. Боли кратковременные (длятся несколько минут), купируются приемом нитроглицерина, носят сжимающий

10

или давящий характер. В типичных случаях боль локализуется за грудиной, иррадиирует в 4-5-й пальцы левой руки, левое плечо, под левую лопатку.

Боли при инфаркте миокарда (ОИМ) носят иной характер, чем при обычном приступе грудной жабы. Они бывают более интенсивными и длятся продолжительное время, в течение нескольких часов, иногда дней.

Некоронарогенные кардиалгии характеризуются продолжительностью боли от 20 минут до нескольких часов, локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины, не купируются приемом нитроглицерина, не связаны с физической нагрузкой. Кардиалгии встречаются при перикардите, миокардите, проходят после стихания воспаления. При неврозе боли чаще носят колющий характер, связаны с нервно-психическим возбуждением, купируются седативными препаратами. При расслаивающейся аневризме аорты носят острый характер, напоминая таковые при инфаркте миокарда. Однако, в отличие от ОИМ, они иррадиируют в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты.

Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы является проявлением недостаточности кровообращения. Одышка, обусловленая перегрузкой малого круга кровообращения, обычно носит инспираторный характер, усиливается в положении лежа на спине. На начальных стадиях заболевания появляется при значительной физической нагрузке, по мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка возникает в покое. Одышка может возникать остро в виде приступов удушья (сердечная астма – недостаточность левого желудочка, отек легких).

Сердцебиение - результат субъективных ощущений сердечных толчков, которые не всегда связаны с учащением сокращений сердца. У здоровых людей сердцебиение возникает при физической нагрузке,

11

психоэмоциональном возбуждении, при злоупотреблении алкоголем, курении, приеме кофе, крепкого чая, пряностей.

При органических заболеваниях сердца ощущение сердцебиения возникает реже, чем при функциональных нарушениях. Сердцебиение может беспокоить больных с инфарктом миокарда, миокардитом, при пороках сердца, аритмиях (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), тиреотоксикозе, анемии, ожирении.

Перебои в работе сердца (аритмия) ощущаются пациентом как «замирание», «остановка сердца» или как «сильный удар в грудь». Перебои обусловлены выпадением очередного сердечного сокращения, появлением преждевременного сокращения (одиночные или групповые экстрасистолы). Причинами перебоев могут быть воспалительные (миокардит) или невоспалительные (кардиосклероз, миокардиодистрофия) изменения сердечной мышцы, нарушение коронарного кровообращения, нарушение баланса электролитов в миокарде, интоксикация сердечными гликозидами, невроз.

Отеки у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются признаком существенного снижения сократительной способности сердца и застоем крови в большом круге кровообращения. Отеки у больных с заболеваниями сердца развиваются постепенно (в течение нескольких недель). Вначале отеки появляются вечером и за ночь исчезают. Локализуются прежде всего в области стоп, лодыжек, затем на голенях и могут распространяться на другие части тела и серозные полости. Отеки конечностей сочетаются с цианозом кожи и понижением кожной температуры, с накоплением жидкости в полостях - плевральной (гидроторакс), перикардиальной (гидроперикард), брюшной (асцит).

Кашель – у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развитии застойного бронхита. Кашель

12

обычно при этом сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.

Кровохарканье – появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.

Головокружение – неспособность удержать равновесие, состояние при котором «теряется почва под ногами», а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления.

При осмотре больного с патологией сердца обращают внимание на общий вид, положение в постели, окраску кожи и видимых слизистых, наличие (или отсутствие) отеков, своеобразную форму концевых фаланг (пальцы в виде «барабанных палочек»), конфигурацию живота. Объективным признаком левожелудочковой недостаточности является положение ортопноэ (положение сидя с опущенными вниз ногами). При выпотном перикардите больные сидят, нагнувшись вперед. Частым признаком заболевания сердца является акроцианоз - синюшное окрашивание кожи периферических участков тела (пальцев рук, ног, кончика носа, губ, ушных раковин). Его появление объясняется накоплением восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода тканями при замедлении кровотока.

Цвет кожи имеет диагностическое значение при некоторых состояниях. Так, у больных с митральным стенозом появляется цианотический румянец («митральная бабочка»). При аортальных пороках кожа и видимые слизистые бледные. При сужении устья легочной артерии и ее тромбозе отмечается «бледный цианоз». При тяжелой недостаточности кровообращения может быть желтушное окрашивание склер и кожи. При затяжном септическом

13

эндокардите кожа имеет цвет «кофе с молоком». При долго сохраняющихся отеках нижних конечностей кожа становится жесткой, малоэластичной, приобретает коричневый оттенок (диапедез эритроцитов). При выпотном перикардите, аневризме дуги аорты возникают местные отеки в области лица, шеи, плечевого пояса («воротник Стокса»).

При осмотре сосудов шеи может определяться набухание шейных вен - признак застоя крови в большом круге кровообращения. При недостаточности клапанов аорты определяется пульсация сонных артерий («пляска каротид»).

Исследование артериального пульса на лучевой артерии включает оценку частоты, ритмичности, напряжения, наполнения, величины и формы пульса. При некоторых формах нарушения ритма (чаще при мерцательной аритмии) необходимо определить дефицит пульса, то есть разницу между числом сердечных сокращений и частотой пульса. Наличие дефицита пульса свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.

Измерение артериального давления. Артериальное давление (АД) - это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Различают систолическое, диастолическое и пульсовое АД. Систолическое АД - это максимальное давление в артериальной системе во время систолы левого желудочка. Диастолическое АД - это минимальное давление в артериях во время диастолы левого желудочка. Пульсовое АД - это разность между систолическим и диастолическим АД. Распространенным косвенным методом определения АД является аускультативный метод Н.С. Короткова.

Осмотр области сердца позволяет выявить сердечный горб - выпячивание грудной клетки в области сердца, обусловленное значительным увеличением его

14

размеров. Сердечный горб может наблюдаться при экссудативном перикардите, аневризме восходящего отдела аорты, а также у детей с заболеваниями сердца( пороки сердца), когда под давлением расширенного сердца деформируются еще недостаточно окостеневшие ребра. Признаком заболевания сердца является сердечный толчок.

Сердечный толчок - это патологическая пульсация в III–IV межреберьях слева от грудины, вызванная сокращениями увеличенного правого желудочка.

Пальпация сердца позволяет также определить верхушечный толчок и его свойства. Верхушечный толчок - ограниченное выпячивание грудной клетки, образованное ударом верхушки сердца о грудную стенку. Верхушечный толчок может определяться визуально; он пальпируется в области верхушки сердца - в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Патологическое смещение верхушечного толчка может определяться при гипертрофии или дилятации камер сердца. Верхушечный толчок характеризуется шириной, высотой, силой и резистентностью. Ширина верхушечного толчка - это площадь производимого им сотрясения; в норме она составляет 1-2 см. Верхушечный толчок шииной более 2 см расценивается как разлитой, меньше 2 см - как ограниченный. Высота верхушечного толчка - это величина амплитуды колебаний грудной стенки. По высоте верхушечный толчок может быть высокий или низкий. Под силой верхушечного толчка понимают давление верхушки сердца на пальпирующие пальцы. Определение резистентности верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Резистентный верхушечный толчок является признаком гипертрофии левого желудочка.

При пальпации области сердца может определяться патологическое дрожание грудной клетки в области сердца, подобное тому, которое ощущается при

15

прикладывании руки к спине мурлыкающей кошки (симптом «кошачьего мурлыканья»). Появление данного симптома обусловлено прохождением крови через суженное отверстие одного из клапанов сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла различают систолическое и диастолическое «кошачье мурлыканье». Систолическое «кошачье мурлыканье» пальпируется во втором межреберье справа от грудины и выявляется в случае сужения устья аорты. Диастолическое «кошачье мурлыканье» пальпируется в области верхушечного толчка и выявляется при митральном стенозе.

Методика проведения пальпации сердца Врач кладет правую руку (пальцы кисти сомкнуты)

ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку исследуемого в таком положении, чтобы линия среднего пальца совпадала с проекцией оси сердца на переднюю грудную стенку, основание кисти находилось на середине грудины, а кончики пальцев – над верхушкой сердца.

Сосредоточив внимание на ощущении от правой кисти, исследующий должен определить наличие или отсутствие пульсации под кистью. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (особенно резко выраженная по левому краю грудины и в эпигастральной области), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, констатируется наличие верхушечного толчка.

Перкуссия сердца позволяет определить величину, положение, конфигурацию сердца. При перкуссии сердца определяется тупой звук, однако тупость получается двоякого рода: относительная и абсолютная в связи с тем, что сердце с боков частично прикрыто легкими. Относительная сердечная тупость соответствует проекции передней поверхности сердца на грудную клетку

16

(истинные границы сердца), абсолютная - передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца. Правый контур сердца образован правым предсердием, левый - левым желудочком, верхний - ушком левого предсердия и стволом легочной артерии. Правая граница сердца располагается на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в IV межреберье, левая граница - в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-клю-чичной линии, верхняя граница сердца - по верхнему краю III ребра по линии, располагающейся на 1 см кнаружи от левого края грудины. Поперечник сердца - это расстояние между крайними точками относительной сердечной тупости; в норме составляет 11-13 см.

Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилятации отдельных полостей сердца. Смещение границ сердца влево может определяться при недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, недостаточности митрального клапана, артериальной гипертензии. Смещение границ вправо происходит при стенозе левого венозного отверстия, сужении легочной артерии, легочном сердце. Смещение вверх возможно при пороках митрального клапана. Гипертрофия отделов сердца (без дилятации полостей), как правило, не меняет его перкуторных размеров. Выпотной перикардит, миокардит и миокардиопатия приводят к расширению границ сердца во все стороны.

Угол между сосудистым пучком и левым желудочком называется «талией сердца». Если угол острый («талия сердца подчеркнута»), говорят об аортальной конфигурации, которая встречается при пороках аортального клапана. В этом случае сердце имеет форму «сапога» или «сидячей утки». При пороках митрального клапана угол между сосудистым пучком и левым

17

желудочком тупой («талия сердца сглажена»), сердце имеет митральную конфигурацию.

Рисунок 5 – Перкуссия. Определение границ относительной тупости сердца

Аускультация сердца проводится в местах наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов. Общие правила аускультации сердца:

1.Выслушивать сердце необходимо при обнаженной грудной клетке.

2.В помещении должно быть тихо.

3.Выслушивать сердце необходимо в различных положениях тела пациента (стоя, сидя, лежа на спине, лежа на левом и правом боках, при задержке дыхания на выдохе).

4.Аускультация сердца производится в определенной последовательности, в стандартных точках.

5.Система «кожа пациента - фонендоскоп - ухо врача» должна быть замкнутой.

18