Методическое пособие 199

Анализ звуковой картины деятельности сердца осуществляется в определенной последовательности: тоны сердца, ритм, наличие и характер шумов. При характеристике тонов оценивают: частоту, громкость, тембр, структуру основных тонов, а также наличие дополнительных тонов сердца. При оценке шумов определяют принадлежность их к фазам сердечного цикла и дают их качественные характеристики: эпицентр, громкость, тембр, продолжительность, изменения при дыхании, в различных положениях туловища.

Аускультация сердца проводится в следующем порядке:

1-я точка (место выслушивания митрального клапана)

– верхушка сердца, область верхушечного толчка;

2-я точка (место выслушивания клапана аорты) - II межреберье справа у края грудины;

3-я точка (место выслушивания клапана легочной артерии) – II межреберье слева у края грудины;

4-я точка (место выслушивания трехстворчатого клапана) - у основания мечевидного отростка справа или в 4 межреберье справа у грудины;

5-я точка, точка Боткина (место выслушивания аортального и митрального клапана) - место прикрепления III ребра к левому краю грудины.

19

Второе

межреберье

справа (аортальный клапан) Второе межреберье слева (клапан лёгочной артерии)

Рисунок 6 – Точки аускультации сердца

Рисунок 7 – Места лучшей слышимости и распространения звуковых явлений

20

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. В норме у здорового взрослого человека можно выслушать два тона: I тон - систолический, обусловленный напряжением и дрожанием атриовентрикулярных клапанов и мышцы сердца в период систолы, а также дрожанием стенок сосудов в начале изгнания крови; II тон - диастолический, обусловленный захлопыванием, напряжением, вибрацией клапанов аорты и легочной артерии и дрожанием внутренних структур сердца в период диастолы. 1-й тон возникает во время систолы, после длинной (систолической) паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; лучше выслушивается на верхушке сердца. Он более низкий и продолжительный, чем II -ой тон.

II -ой тон образуется во время диастолы, после короткой паузы, лучше выслушивается у основания сердца (2-я и 3-я стандартные точки аускультации). По характеру он более высокий и менее продолжительный, чем 1-й тон.

У здорового человека над верхушкой сердца I тон в 1,5-2 раза громче II. Ослабление I тона отмечается при брадикардии, пороках сердца (недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов, стенозе устья аорты), при сердечной недостаточности, остром повреждении миокарда. Усиление I тона наблюдается при тахикардии, тиреотоксикозе, при уплотнении структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании 1-го тона (например, «хлопающий» 1-й тон при митральном стенозе).

Ослабление II тона наблюдается при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, при сердечной недостаточности, при снижении артериального давления, при стенозе устья аорты. Причинами усиления II тона на аорте может быть повышение артериального давления, атеросклероз, сифилитический аортит (акцент II

21

-го тона над аортой); повышение давления в легочной артерии при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности приводят к появлению акцента II -го тона над легочной артерией.

Физиологическое расщепление 1-го тона иногда наблюдается у здоровых людей и связано с периодическим нарушением синхронности закрытия митрального и трехстворчатого клапанов сердца во время глубокого вдоха; оно становится хорошо заметным во время глубокого вдоха и уменьшается или даже совсем исчезает во время выдоха. Патологическое расщепление 1-го тона выслушивается постоянно - вне зависимости от вдоха и выдоха. Наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса, в результате задержки систолы одного из желудочков.

Возникновение дополнительного III-го тона сердца обусловлено гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек. У здоровых людей физиологический III -й тон очень тихий, слабый, низкочастотный, улавливается с трудом. IV-й тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, непосредственно перед 1-м тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, уже наполнившей желудочек. У здоровых людей физиологический IV-й тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается достаточно редко, преимущественно у детей и подростков. Патологический IV-й тон связан, прежде всего, с повышением конечного диастолического давления в желудочке.

Шумы сердца - это сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Выделяют внутрисердечные и внесердечные шумы. Внутрисердечные подразделяются на органические и функциональные. Органические шумы образуются при

22

возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или в начальных отделах магистральных сосудов сужений, расширений, преград (например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты). Функциональные шумы сердца могут выслушиваться при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца вследствие значительного увеличения скорости кровотока (при тиреотоксикозе, лихорадочном состоянии, анемии) или разнообразных нарушений функции клапанного аппарата (таблица 1).

Таблица 1 Различия функциональных и органических шумов

На артериях, расположенных близко к сердцу (сонной, подключичной), выслушиваются тоны и даже шумы, которые проводятся с клапанов сердца и аорты. На сонную и подключичную артерии обычно хорошо проводится систолический шум, обусловленный стенозом устья аорты, а также систолический шум, связанный с

23

увеличением скорости кровотока у больных с анемией. При стенозе или аневризматическом расширении брюшного отдела аорты можно выявить систолический и систоло-диастолический шум при выслушивании этого отдела аорты по средней линии от мечевидного отростка грудины до пупка. При сужении почечных артерий систолический шум выслушивается по наружному краю прямых мышц живота на 2,5-5 см выше пупка. Диагностическое значение имеет аускультация яремных вен, над которыми при анемии появляется так называемый «шум волчка».

3 Обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы

Провести обследование пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы по предложенной схеме

Жалобы пациента с заболеваниями органов кровообращения: боли в области сердца, одышка, удушье, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки.

24

Лабораторные методы исследования сердца:

-общий анализ крови;

-биохимическое исследование крови.

Инструментальные методы исследования сердца:

-измерение АД,

-ЭКГ,

-рентгенография

-фонокардиография

-велоэргометрия,

-эхокардиография

4 Лабораторная и инструментальная диагностика при заболевании сердца

Лабораторная диагностика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы используется для достижения двух целей:

•выявить нарушения липидного обмена;

•доказать дефектность клеточных мембран кардиомиоцитов.

Стандартная липидограмма включает три параметра: общий холестерин не выше 5,2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности не ниже 2,2 ммоль/л, триглицериды 0,50-2,10 ммоль/л, коэффициент атерогенности не более 3.

В диагностике инфаркта миокарда большое значение имеют следующие показатели:

Аланинаминотрансфераза - до 0,66 ммоль/(схл) Аспартатаминотрансфераза - до 0,66 ммоль/(схл) Креатинфосфокиназа - до 170 ЕД/л Лактатдегидрогеназа - до 460 ME

Миоглобин - до 95 нг/мл Тропонин - отсутствует С-реактивный белок - отсутствует.

25

Инструментальные методы исследования сердца

Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации с поверхности тела электрических потенциалов связанных с циклической работой сердца. Получаемое графическое изображение колебаний электрических потенциалов называется ЭКГ. Используются приборы – электрокардиографы имеющие входное устройство, воспринимающее потенциалы с поверхности тела обследованного, электронный усилитель и регистратор.

Мышца сердца состоит из клеток двух типов: сократительного миокарда и проводящей системы, которые определяют его функции.

Функция автоматизма. Способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей называется автоматизмом. Им обладают только клетки синусового узла и проводящей системы предсердий и желудочков. Сократительный миокард лишен функции автоматизма. Различают три центра автоматизма.

Функция проводимости. Способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда.

Функция возбудимости. Способность сердца возбуждаться под влиянием электрических импульсов. Возбуждение начинается с основания сердца. Эта область является отрицательным полюсом, область верхушки – положительным, что составляет электродвижущую силу (ЭДС) с определенной величиной и направлением. Направление ЭДС принято называть электрической осью сердца. Чаще всего она располагается параллельно анатомической оси сердца. Перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого потенциала. После возбуждения предсердий следует период

26

распространения возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучкам Гиса и волокнам Пуркинье. Возбуждение желудочков начинается в средней трети межжелудочковой перегородки.

Функция сократимости. Способность сердца сокращаться после возбуждения под влиянием импульсов.

Функция тоничности. Способность сердца сохранять свою форму во время диастолы.

Функция рефрактерности. Способность сердца во время систолы не возбуждаются.

Современные электрокардиографы построены по принципу измерителей напряжения и имеют следующие части:

1.Воспроизводящее устройство – электроды, которые фиксируются на теле пациента для улавливания разности потенциалов при возбуждении сердечной мышцы, и провода отведений.

2.Усилители, увеличивающие напряжение (1–2 мВ), обусловленное ЭДС для его регистрации.

3.Гальванометр для измерения величины напряжения.

4.Регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом и отметчиком времени.

5.Блок питания (сеть переменного тока или аккумулятор).

ЭКГ регистрируется в помещении, удаленном от возможных источников тока и электрических помех. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5 м от электрических проводов. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под постель пациента металлическую сетку, которая должна быть заземлена.

Техника регистрации ЭКГ.

Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/с).

27

Если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с, при скорости 25 мм/с – 0,04 с. Для удобства расчета параметров ЭКГ используется миллиметровая лента.

Чувствительность электрокардиографа проверяется перед работой с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), который вызывает отклонение пишущего устройства на 1 см в виде буквы «П».

Подготовка аппарата ЭКГ к работе.

Ознакомиться с правилами техники безопасности. Тщательно осмотреть рабочую часть аппаратуры,

сетевой шнур, кабель заземления. Все повреждения должны быть устранены.

Подготовка пациента к обследованию.

ЭКГ снимается после 10–15 мин отдыха, спустя 2 ч после еды. Нужно доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить его имя и отчество.

Объяснить пациенту цель и ход обследования. Попросить пациента раздеться до пояса и лечь на спину на кушетку.

Регистрация ЭКГ.

1.Смочить кожу пациента в местах наложения электродов 5–10 % раствором натрия хлорида или водой, наложить и закрепить электроды резиновой лентой. Соединить электроды с маркированными проводами аппарата: черный цвет – от правой ноги («земля»), зеленый

–от левой ноги, красный – от правой руки, желтый – от левой руки.

2.Включить вилку кабеля питания аппарата в электросеть.

3.Включить аппарат выключателем (загорится индикаторная сигнальная лампочка).

28

4.Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».

5.Произвести запись ЭКГ. Для этого:

1)установить переключателем или кнопкой I стандартное отведение (отображает переднюю стенку сердца). Нажать на «М» или «50» и записать 3–4 комплекса. Переключить последовательно кнопки на II стандартное отведение (сумма I и III отведений), III стандартное отведение (задняя стенка сердца), III -вдох, aVR (правая боковая стенка сердца), aVL (левая переднебоковая стенка сердца), aVF (задне-нижняя стенка сердца)

ипроизвести запись 3–4 комплексов в каждом отведении. В III -вдох отведении запись ЭКГ проводится с задержкой дыхания. Для этого попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд;

2)запись в грудных отведениях произвести грудным электродом. Предварительно смочить волосистую часть груди. Грушу с белой маркировкой электрода наложить в отведении:

VI – у места прикрепления III–IV ребра к грудине справа (правый желудочек);

V2 – у места прикрепления III–IV ребра к грудине слева (правый желудочек);

V3 – посередине между V2 и V4 (межжелудочковая перегородка);

V4 – у верхушки сердца в пятое межреберье под соском (верхушка сердца);

V5 – посередине между V4 и передней подмышечной линией на уровне V4 (передне-боковая стенка левого желудочка);

V6 – на уровне V4 по передней подмышечной линии (боковая стенка левого желудочка). Можно наложить все грудные электроды сразу и последовательно сделать

29

соответствующие записи, что делается на многоканальном аппарате;

3)установить переключатель (кнопку) в положение «mV» и зарегистрировать контрольный милливольт.

4)переключить аппарат в исходное положение;

5)выключить аппарат (выключателем);

6)вынуть вилку кабеля питания аппарата из электросети, снять заземление;

7)снять электроды с пациента и попросить его

одеться;

8)оформить ленту ЭКГ. Обозначить отведения I, II, III, Ш-вдох, aVR, aVL, aVF, VI, V2, V3, V4, V5, V6. На I

отведении написать дату, Ф. И. О. пациента, возраст, диагноз. Последовательно обозначить все отведения. Если выявлена аритмия, записать 10–15 комплексов во II или VI отведениях.

Эхокардиография – важнейший современный метод исследования сердца, основанный на использовании импульсного отражения ультразвука от различных структур сердца (клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и др.). Аппарат эхокардиограф имеет ультразвуковой датчик, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные эхосигналы. Последние можно зарегистрировать на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий, которые образуют эхокардиограмму (ЭхоКГ).

Фонокардиография – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Она является существенным дополнением к аускультации сердца, так как позволяет регистрировать звуки, которые не воспринимаются человеческим ухом.

30

При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие в сердце, регистрируются в виде кривой – фонокардиограммы (ФКГ) с помощью аппарата – фонокардиографа.

Реография – неинвазивный метод исследования кровоснабжения органов и тканей. Он основан на регистрации изменений электрического сопротивления тканей, обусловленных меняющимся кровенаполнением: при увеличении кровенаполнения сопротивление снижается, а при уменьшении – растет. Эти колебания электрического сопротивления тканей регистрируют специальным прибором–реографом в виде кривой– реограммы.

Ангиокардиография – метод рентгенологического исследования, позволяющий получить снимки отдельных полостей сердца или магистральных сосудов после введения в них специального контрастного вещества. Различают венозную ангиокардиографию и селективную ангиокардиографию.

При венозной ангиокардиографии в периферическую вену вводят контрастное вещество (кардиотраст, диотраст и др.) и делают серию рентгеновских снимков, регистрирующих попадание этого вещества в правые отделы сердца и сосуды малого круга кровообращения. Левые отделы сердца при этом исследовании контрастируются плохо из-за большой степени разведения контрастного вещества в полостях сердца и сосудах малого круга.

При селективной ангиокардиографии контрастное вещество вводят через зонд непосредственно в правые или левые отделы сердца. Благодаря этому достигается лучшее контрастирование изучаемых отделов сердца или сосудов

31

при меньшем количестве вводимого контрастного вещества.

Ангиокардиография оказывает большую помощь в диагностике врожденных пороков сердца. Она позволяет выявлять сообщения между полостями сердца или магистральными сосудами, определять направление и величину сброса крови из одного отдела сердца в другой, выявлять локализацию сужений в кровеносном русле и определять их степень и т. д. Кроме того, ангиокардиография помогает в диагностике сложных приобретенных пороков, когда приходится решать вопрос о показаниях к хирургическому лечению, а по одним клиническим данным точно поставить диагноз не представляется возможным. Для изучения состояния сосудов проводят селективную ангиографию аорты и ее ветвей (аортография).

5 Манипуляционная техника Выполнить следующие манипуляции

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПОДСЧЕТ ПУЛЬСА ПАЦИЕНТА

Цель: определить основные свойства пульса (РS). Показания: контроль за состоянием пациента. Оснащение:

–мыло;

–индивидуальное полотенце;

–часы с секундомером;

–температурный лист;

–красный карандаш

еепульсацию

6.Исследовать пульсацию артерии в течение 30 секунд (если пульс ритмичный)

7.Подсчитать количество ударов пульса за 30 секунд и умножить на 2 (если пульс не ритмичный, то считать в течение минуты), следя за временем по часам с секундомером

8.Определить наполнение пульса по степени наполнения артерии кровью

33

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Цель: определить показатели артериального давления

(АД).

Показания: назначение врача. Оснащение:

–мыло;

–индивидуальное полотенце;

–тонометр;

–фонендоскоп;

–ручка;

–температурный лист;

–стерильные ватные шарики в 3%-ном растворе перекиси водорода;

–стерильный пинцет;

–лоток для отработанного материала.

Этапы

34

Этапы

35

Этапы

36

Этапы

6 Контрольные вопросы Ответить на контрольные вопросы к теме «Методы

обследования пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы»:

1.Какие жалобы являются основными для больных с патологией сердечно-сосудистой системы?

2.Какие отличительные характеристики имеют стенокардические боли?

3.Какие признаки патологии сердечно-сосудистой системы можно выявить при осмотре?

4.Что такое акроцианоз?

5.Укажите отличительные признаки сердечных

отеков?

6.Какие центральные и периферические артерии используются для определения свойств пульса?

7.Какие изменения свойств пульса свидетельствуют

опатологии сердечно-сосудистой системы?

8.В чем диагностическая ценность пальпации области сердца?

9.С какой целью определяются границы относительной тупости сердца?

10.В чем диагностическое значение аускультации

сердца?

37

11.Назовите основные механизмы возникновения первого и второго тонов сердца?

12.В чем аускультативное отличие первого тона сердца от второго?

13.Как оценить ритм сердца у пациента?

14.Назовите причины качественного изменения тонов сердца в норме и патологии.

15.В чем отличие функциональных шумов от органических?

16.Перечислите современные методы инструментальной диагностики сердечно-сосудистой системы.

17.Укажите основные биохимические показатели

крови, используемые в диагностике сердечно-сосудистой патологии?

18.Какую патологию сердечно-сосудистой системы можно определить методом ЭКГ?

19.Как проводится регистрация ЭКГ?

20 Какие используются инструментальные методы исследования сердца?

7 Контролирующий тест

Инструкция по проведению тестирования по разделу ПМ 02.01.07

Оказание сестринской помощи при заболеваниях внутренних органов МДК 01.03 Сестринское дело в системе первичной медико – санитарной помощи населению по теме Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы

Для студентов:

Общие сведения по тесту. Тест состоит из одного варианта 47 заданий. Время выполнения - 20 мин. Система оценки: верный ответ на 1 вопрос дает 1 балл (оценка

38