Гематурия (продолжение)
В зависимости от условий выявления выделяют персистирующую и интермиттирующую, болевую и безболевую гематурию, а по степени также - микро- и макрогематурию (визуально изменяющую цвет мочи).
Вместе с тем, приведенные клинические характеристики не позволяют достоверно дифференцировать вышеприведенные заболевания.
Особое значение имеет характеристика гематурии в зависимости от морфологических особенностей эритроцитов мочи.
Неизмененные эритроциты представлены клетками правильной округлой формы с отсутствием фрагментации и деформации мембран, имеют объем, который приближается к таковому эритроцитов периферической крови.При наличии в осадке более 80% неизмененных эритроцитов констатируют негломерулярную гематурию. Такой характер носит гематурия при мочекаменной болезни (МКБ), инфекциях мочевой системы (ИМС), аномалиях и опухолях почек и разных отделов мочевыделительной системы и т.п. - т.наз. «негломерулярных» заболеваниях). Лабораторный термин «свежие» эритроциты также предполагает их «негломерулярный» генез.
Измененные (dysmorphic) эритроциты характеризуются неправильной формой и деформацией мембран с цитоплазматическими включениями. Наличие в осадке более 80% измененных эритроцитов, а также более 5% акантоцитов (эритроцитов с пузырьковидными или булавовидными выпячиваниями цитоплазмы сквозь мембрану, свидетельствует о «гломерулярной» гематурии, которая сопровождает диффузные поражения паренхимы почек (ГН разного генезу, интерстициальные нефриты). Следует заметить, что термин «выщелоченные эритроциты» не может использоваться для обозначения «гломерулярной» гематурии, поскольку отражает лишь те изменения, которые происходят с эритроцитами в низкосмолярной и/или щелочной моче.
При «гломерулярной» гематурии в осадке мочи обычно обнаруживаются эритроцитарные, зернистые и клеточные цилиндры (см. ниже), а также эритроцитарные цилиндроиды, при «негломерулярной» гематурии цилиндры отсутствуют (если только не имеет место сочетанная патология).
Присутствие в осадке как измененных, так и неизмененных эритроцитов обозначается как «смешанная» гематурия и может наблюдаться как при гломерулярных заболеваниях (ГН, ИН), так и при опухолевых или туберкулезных процессах в паренхиме, а такжеполикистозе почек.
Гематурия при ИМС представлена эритроцитами:
Неизмененными
Цилиндрурия
Выявление цилиндров в моче и изучение их особенностей нуждается в тщательном соблюдении правил сбора мочи (первая утренняя концентрированная порция), обработки исследуемого образца (сбор наддонного слоя мочи для центрифугировання), приготовление препаратов мочевого осадка (получение капли осадка непосредственно со дна пробирки) и проведения микроскопии (изучение морфологических особенностей цилиндров на большом, а оценка количества в поле зрения - на малом увеличении микроскопа).
Гиалиновые цилиндры образованы мукопротеином Тамма-Хорсфалла (МПТХ), который секретируется эпителиальными клетками канальцев в виде микрофибрилл. При таких физиологических условиях как низкая рН, высокая осмолярность ультрафильтрата нити МПТХ образовывают гелеподобный слепок канальца - матрицу цилиндров. Гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться в осадке и у лиц без патологии почек: на фоне физической нагрузки, лихорадки, дегидратации (высокоосмолярная концентрированная моча), при декомпенсации ХСН (обычно под влиянием диуретиков).
Наличие более чем единичных в поле зрения гиалиновых, а также любое количество других видов цилиндров нужно рассматривать как патологический признак, требующей соответствующей интерпретации.
Патологические виды цилиндров
При патологии структур нефрона (клубочки, канальцы) повышенное содержание белка в ультрафильтрате становится дополнительным фактором для коагуляции МПТХ, поэтому многие гломерулярные заболевания ассоциируются с цилиндрурией. При наличии в просвете канальцев еще и клеточных элементов - эритроцитов (гломерулярных по происхождению), лейкоцитов, десквамированных клеток тубулярного эпителия - имбибиция ими гиалиновой матрицы формирует эритроцитарные, лейкоцитарные, клеточные, а при дегенерации указанных элементов - гранулярные (или зернистые), не имеющие четкой клеточной структуры цилиндры.
Клеточные (или тубулярноклеточные, или эпителиальные) цилиндры обнаруживаются при нефротическом и нефритическом синдромах, остром тубулярном некрозе.
Эритроцитарные цилиндры/цилиндроиды («цепочка» из нескольких эритроцитов, расположенных вдоль нити слизи) являются маркерами гломерулярных заболеваний даже при отсутствии протеинурии.
При тяжелой хронической почечной недостаточности (ХПН) в осадке мочи обнаруживают широкие зернистые цилиндры (broad casts, цилиндры «почечной недостаточности») - размер их в 2-2,5 раза больше, чем у лиц с нормальной функцией почек. Такие цилиндры формируются в оставшихся еще функционирующих гипертрофированных нефронах с расширенными канальцами.
В условиях значимой клубочковой протеинурии (часто при нефротическом синдроме) выявляют восковидные и жировые цилиндры, которые содержат включения плазменных белков, жировые вакуоли и ассоциируются с липоидурией.
Таким образом, цилиндрурия может быть важным маркером паренхиматозных заболеваний почек независимо от наличия, степени и характера (клубочковая, канальцевая) протеинурии.
Лейкоцитарные цилиндры на фоне клинической картины инфекции мочевой системы могут указывать на высокий уровень ее инфицирования (пиелонефрит).
Эритроцитарные или пигментные (гемоглобиновые) цилиндры, а также эритроцитарные цилиндроиды даже при изолированноймикрогематурии (без протеинурии) позволяют диагностировать «гломерулярное» заболевание (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).
При остром интерстициальном нефрите тубулярная протеинурия, которой может сопровождать указанную патологию, при использовании рутинных осадочных методов определния белка в моче зачастую не определяется, тогда лишь цилиндрурия становится единственным маркером тубулярного поражения.
При тяжелой хронической почечной недостаточности (ХПН) в компенсаторно гипертрофированных и атрофически измененных оставшихся функционирующих нефронах могут формироваться необычно широкие зернистые цилиндры (так наз. цилиндры «почечной недостаточности»).
У больных диабетической нефропатией и амилоидозом почек несмотря на персистирующую протеинурию, прогрессирующую до нефротического уровня, цилиндры в моче часто не обнаруживаются, что объясняют дефектом секреции мукопротеина Тамма-Хорсфалла.
Определите уровень поражения, для которого характерно появление цилиндрурии:
Канальцы
Количественная оценка экскреции форменных элементов с мочой
Проба А.З. Нечипоренко предполагает точный подсчет форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров) в 1 мл нецентрифугированной мочи, не требует особой подготовки пациента, может быть выполнена сразу после сбора средней порции мочи (см. выше «Правила сбора мочи»), имеет высокую чувствительность и специфичность, подтвержденную специальными исследованиями.
Нормальными показателями в пробе А.З. Нечипоренко являются:
количество лейкоцитов 2-4 х106/л,
эритроцитов - до 1 х106/л,
цилиндров (гиалиновых) - 20-30х103 /л.