6. Пищевые интоксикации: определение понятия, возбудители, клинические проявления, особенности лабораторной диагностики, лечения, профилактики.

Пищ токсикоинфекции (ПТИ) – острые инфекц заб, вызываемые условно-патогенными бактер, продуцирующими экзотоксины.

Пищ токсикоинфекция (ПТИ) вызывает большая гр бак; основные возбуд – Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, представители родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Enterococcus и др.

Сальмонеллезы — это полиэтиологические зооантропанозные токсикоинфекционные заб. Основную массу заб вызывают 4 серологических типа: S. typhimurium, S. enteritidis, S. choleraesuis и S. dublin. Сальмонеллы довольно устойчивы во внеш среде, хорошо переносят низкие Т, большие концентрации хлорида натрия и кислот, копчение. Выживают в воде и на различных предметах при комнатной Т до 45—90 дней. При комнатной Т сальмонеллы быстро размножаются в продуктах, не изменяя их органолептических свойств. Сальмонеллы не образуют спор и поэтому относительно быстро погибают при Т 60 °С через 1 ч, при 70 °С — через 15 мин, а при 100 °С мгновенно.

Сальмонеллы устойчивы к высушиванию, сохраняют свою жизнеспособность в комнатной пыли 80 дней. Продолжительное вр они остаются жизнеспособными и в почве. Основными источниками сальмонеллезной инфекции явл сельскохоз животные, птицы, собаки, кошки, грызуны, больные люди и бактерионосители. Возбуд сальмонеллезов выделяются в окр среду с калом, мочой, слюной, носовой слизью. Пищ продукты могут заражаться и мухами. Однако ведущая роль в обсеменении пищ продуктов принадлежит зараженным животным. Наиб эпидем опасность представляют крупный рогатый скот, свиньи, грызуны, домашняя птица, особенно утки и гуси.

Бак рода Escherichia предст собой группу кишеч палочек. Различают сапрофитные и патогенные штаммы кишеч палочки Escherichia coli. Она явл постоянным представителем микрофлоры кишечника чела и животных. С испражнениями чела или животного, через грязные руки, оборудование, инвентарь, воду энтеропатогенные кишечные палочки попадают на пищ продукты, в кот при благоприятных условиях быстро размножаются.

Клинич проявл колибактериальной токсикоинфекции сходны с таковыми жел-кишеч формы сальмонеллезной токсикоинфекции. Инкубац период короче (4-10 ч), а длит заб — 1—3 дня. Вспышки часто наблюдаются летом.

Бак рода Proteus широко распр в почве, воде, пищ продуктах. Они обнаруживаются и в кишечнике чела. Относятся к гнилостным бактериям. Протейные бак подвижны, аспорогенны, устойчивы к высыханию и высокой концентрации хлорида натрия, выдерживают нагревание до 65 ºС в течение 30 мин. Некоторые представители рода обладают патогенными св-вами: участвуют в воспалительных процессах. Клинич картина заб сходна с таковой сальмонеллезов. Отличается лишь более коротким инкубац периодом, незначительным повыш Т. Характерны схваткообразные боли в животе, рвота, стул жидкий, нередко с примесью крови. Продолжит болезни – 2-5 суток.

Энтерококки (Enterococcus) входят в состав нормальной микрофлоры чела и животных; находятся также в почве, воде, на растениях. Энтерококки, или фекальные стрептококки, обладают антагонистическими св-вами по отношению к возбуд кишечных инфекций. Отличаются большой устойчивостью во внеш среде и длит вр могут сохраняться в пищ продуктах. При Т 85 °С погибают в течении 10 мин. В остаточной микрофлоре пастеризованного молока до 80 % составляют энтерококки. При комнатной Т они могут активно накапливаться в самых разнообразных продуктах и достигать своего максимума в течение 24 ч.

Возбуд пищ токсикоинфекций явл только такие штаммы энтерококков, кот обладают энтеротоксическими св-вами. Основ возбуд токсикоинфекций явл фекальный стрептококк — Streptococcus faecalis. Фекальные стрептококки более устойчивы по сравнению с сальмонеллами и кишеч палочкой к воздействию многих физико-хим ф-ров ср.

Ист инфекции явл чел и теплокровные животные или бактерионосители. Продукты м б инфицированы энтерококками при попадании в них кишечного содержимого, а также капельно-воздушным путем. Чаще эти микробы присутствуют в студнях, салатах, винегретах.

Clostridium perfringens предст собой крупные неподвижные грам+ спорообразующие анаэробные бактерии. Оптимальная Т роста 37-43 °С, хотя они хорошо развиваются и при 46-48 °С. В кислой среде, при рН ниже 4,0 они не развиваются. Задерживают их развитие и хлорид натрия в концентрации 7-10 %. Споры выдерживают кипячение в течение 30—60 мин, а некоторых штаммов — до 2-6 ч, След, обычная термическая обработка не уничтожает спор термостойких штаммов. С1. perfringens обнаруживается в мясных, рыбных и растит консервах, сале домашнего посола, кисломолочных смесях, холодных закусках и др продуктах при длит их хранении при комнатной Т.

Bacillus cereus относится к группе аэробных споровых бак, явл постоянным обитателем почвы и широко распр в окр среде, в т ч и на пищ продуктах. В. cereus предст собой крупные грам+ палочки. Оптимальная Т роста 30-32 °С. Эти бак могут развиваться при довольно высоких концентрациях натрия хлорида (10-15 %). В продуктах с рН ниже 4,0 они не развиваются. Споры очень термоустойчивы и могут сохраняться в продуктах не только при обычной тепловой обработке, но и при стерилизации консервов. Причиной отравления служат Различные продукты животного и растительного происхождения.

Инкубац период продолжается 4-16 ч. Заб начинается остро: Vibrio parahaemolyticus —- возбуд пищ токсикоинфекций, обусловленных употреблением морской рыбы и др продуктов моря. Это грам- факультативно-анаэробная бак, обитающая в морской среде, особенно в прибрежных водах и устьях рек. Штаммы этого вибриона продуцируют также термостабильное внеклет вещество, обладающее гемолитическими свойствами.

Yersinia enterocolitica – грам- палочка. При 37 °С она неподвижна, а при более низких Т перемещается с помощью жгутиков. Лучше всего развивается при 22-29 °С, хотя хорошо растет и при 0-1 °С. Это 1 из немногих бак, вызывающих заб, связанные с употреблением охлажденных пищевых продуктов

Возбуд ботулизма— Сl. botulinum относится к отделу Firmicutes, роду Clostridium.

Морфология: крупные палочки с закругленными краями, перитрихи (имеют жгутики распол по всей поверхности кл), капсулы нет. Образуют споры, расположенные субтерминально, поэтому клетка имеет вид теннисной ракетки.

Тинкториальные свойства: грам«+».

Ботулинический токсин предст собой белок, обладающий нейротоксическим действием. Ботулотоксин явл самым сильным ядом: 1 г кристаллического токсина содержит 1012 смертельных для чела доз. Смертельная доза для чела составляет 1 нг/кг массы тела, т е менее 1 мкг на чела. Напр, для чела весом 70 кг летальная доза ботулинического токсина типа А составляет около 0,09-0,15 мкг в/в или в/м, 0,7-0,9 мкг ингаляционно и 70 мкг перорально. Летальность при поражении ботулиническим токсином составляет 35-85%. Токсинообразование у бактерий типов С, D и Е детерминировано генами умеренных фагов и проявл при интеграции ДНК бактериофага в бактериальную хромосому. У остальных типов возбуд токсинообразование опред хромосомными генами. Ботулинические токсины всех типов синтезируются в виде комплексов (протоксинов), состоящих из нейротоксина и нетоксического белкового компонента, вкл гемагглютинин (НА) и нетоксический негемагглютинирующий белок (NTNH). Протоксин имеет молекулярную массу 450 кД. Действующим началом явл нейротоксин. Однако нейротоксин без др белков комплекса явл очень лабильным. Белковый компонент явл стабилизатором и защищает нейротоксин от действия протеолитических ферментов и соляной кислоты пищеварительного тракта. У ботулинических токсинов идентифицировано 3 типа гемагглютининов (НА17, НА35 и НА70).

Добавление к ботулиническому токсину 0,3-0,5% формалина и инкубирование смеси в термостате при Т 36-37ОС в течение 3-4 нед приводит к полной потере токсичности. Обезвреженный таким способом токсин называется анатоксином. Ботулинический анатоксин испол для иммунизации людей, а также для гипериммунизации животных (лошадей) с целью получения гипериммунных сывороток (антитоксинов).

Возбуд ботулизма обнаруживается в почве, иле озер и прудов, в кишечнике разных видов домашних и диких животных, птиц и рыб (транзиторное состояние). Ботулизм регистрируется повсеместно. Больной чел не представляет опасности для окружающих. В естественных условиях резервуаром и источником возбуд инфекции явл почва. Механизм передачи – фекально-оральный. Путь передачи – алиментарный. Попадая в пищ продукты, споры клостридий ботулизма прорастают и образуют токсин. Наиб опасность представляют приготовленные с нарушением технологического режима мясные, рыбные и овощные герметически укупоренные консервы домаш приготовления, ветчина, колбасы, копченая и вяленая рыба, маринованные в домашних условиях грибы.

Патогенез пищевого ботулизма включает следующие стадии: 1. Споры возбудителя ботулизма попадают в пищевые продукты, где в процессе размножения в анаэробных условиях продуцируют токсин.

2. Токсин вместе с пищевыми продуктами попадает в организм чела, сорбируется на кл слиз оболочки кишечника и всасывается в кровь. Токсин может всасываться также через слиз оболочки глаз и верхних дых путей.

3. Вместе с кровью токсин разносится по организму, попадает в мышцы и достигает периферических нерв окончаний, где нарушает передачу сигнала с 16 нервного окончания на мышечное волокно путем блокировки выделения ацетилхолина в мионевральные синапсы (“хим денервация”). В результате этого нарушается передача нервного импульса в мышцу, и развиваются характерные параличи мышц.

Исслед материал: 1) для определения возбуд – рвотные массы, промывные воды желудка, кал, секционный материал, остатки пищевых продуктов;

2) для определения ботулотоксина – кровь, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые продукты.

Профилактика. Неспецифическая: соблюдение технологии обработки продуктов (консервы автоклавируют 30-

40 мин при температуре 1200C), в продукты вносятся ингибиторы (нитриты).

Специфическая: по экстренным показаниям лицам, употреблявшим в пищу зараженные продукты, но еще не заболевшим, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку и ботулинический анатоксин, затем типовые противоботулинические сыворотки по мере установление типа токсина.

Активная иммунизация проводится работникам лаб, военнослужащим и лицам, чья профессия связана с контактом с ботулотоксином.

Лечение. Неспецифическое: промывание желудка, дезинтоксикационные мероприятия, антибиотики (пенициллин, тетрациклин).

Специфическое: срочное введение поливалентной противоботулинической (А, В, Е) сыворотки

в дозе 5-10 тыс. МЕ, внутривенно или внутримышечно, после установления типа токсина – моносыворотки.

Стафилококки относятся к типу Firmicutes, классу Bacilli, порядку Bacillales, семейству Staphylococcaceae и роду Staphylococcus. Грам+ кокки, представлены неподвижными клетками, в мазках стафилококки расположены гроздьями винограда или одиночно, парами. Стафилококки неподвижны, спор не образуют. Некоторые стафилококки могут образовывать микрокапсулу.

ž токсины ž адгезины – поверхностные белки, взаимодействующие с различными веществами (муцицином слизистых оболочек, протеогликанами соединительной ткани, белками внеклеточного матрикса);

ž капсула – защищает бактерии от комплементопосредованного поглощения полиморфноядерными фагоцитами, способствует адгезии микроорганизмов и их распространению по тканям;

ž компоненты клеточной стенки – стимулируют развитие воспалительных реакций: усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами, активируют систему комплемента и служат мощными хемоаттрактантами для нейтрофилов;

ž тейхоевые кислоты – активируют систему комплемента по альтернативному пути, свёртывающую и калликреинкининовую системы, а также облегчают адгезию бактерий к эпителиальным поверхностям.

Ферменты ž каталаза разрушает перекись водорода, защищая бакт от действия токсических кислородных радикалов

ž лактамазы разрушают молекулы β-лактамных антибиотиков

ž липазы облегчают адгезию и проникновение в ткани

ž коагулаза вызывает свёртывание плазмы крови

ž гиалуронидаза

ž дезоксирибонуклеаза

ž фибринолизин

ž стафилокиназа

ž лецитиназа

Культуральные свойства ž растут на средах с 5-10 % NaCl, температурный оптимум – 30-37 °С, предпочтительна слабощелочная реакция среды

ž на плот ср (ЖСА, МСА) образуют мутные круглые ровные колонии кремового, желтого или оранжевого цвета

ž цвет колоний обусловлен наличием липохромного пигмента; его образование наиболее выражено на средах, содержащих кровь, углеводы или молоко

§ вызывают характерное разжижение желатина с образованием воронки, заполненной жидкостью (на 4-5 сут.)

§ на жидких пит средах дают равномерное помутнение, а затем рыхлый осадок, превращающийся в тягучую массу

Материалом для исследования при пищевых отравлениях являются рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, кровь, моча, а также остатки пищи.

Методы диагностики: 1. Бактериологический метод позволяет доказать общность бактериального штамма, выделенного от больного человека, со штаммом, выделенным из пищевого продукта.

2. Серологические методы – постановка РОНГА, ИФА, реакция преципитации, целью применения которых является обнаружение в материалах от больного и в пищевых продуктах токсинов возбудителя.

3. Бактериоскопический метод.

4. Например, стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры организма человека, поэтому необходимо использовать количественные методы исследования.

7. Возбуд холеры: таксономия, морфология и тинкториальные свойства, факторы вирулентности, устойчивость к действию физических и химических факторов, способы заражения и клинические проявления болезни у человека, иммунитет, методы лабораторной диагностики, препараты терапии и профилактики.

Возбуд холеры – холерный вибрион Vibrio cholerae относится к отд Gracilicutes, сем Vibrionaceae, р Vibrio. Внутри вида Vibrio cholerae различ 2 биовара: biovar cholerae classic (выдел Р. Кохом) и biovar eltor (открытый супругами Готшлих).

Морфология. Холерный вибрион имеет 1 полярный жгутик, часто напоминает запятую (запятая Коха). Важный диаг признак - подвижность (опред микроскопией по методу висячей или раздавленной капли). Морфологич. изменчивы. Хорошо окрашиваются водным фуксином Пффейфера и карболовым фуксином Циля.

Культуральные св-ва. Факультативный анаэроб. Холерный вибрион неприхотлив к пит. средам. Хорошо размнож. на 1% щелочной (рН 8,6-9,0) пептонной воде, опережая бак кишеч гр (среда обогащения), образует нежную голубоватую пленку и муть. Для подавления роста протея и некот др микроорг испол пептонную воду с добавл теллурита калия.

На плот средах холерный вибрион образует гладкие стекловидные, прозрачные с голубоватым оттенком дисковидные колонии вязкой консистенции. Испол щелочной агар, желчно - солевой агар, щелочной агар с кровью, наилучшей явл TCBS - агар (агар с тиосульфатом, цитратом, солями желчных кислот и сахарозой).

Биохим св-ва. Холер вибрион сбраживает с образованием к-ты без газа многие углеводы (глюкозу, сахарозу, маннозу, маннит, лактозу, левулезу, гликоген, крахмал). По отношению к 3м сахарам (триада Хейберга) - сахарозе, маннозе и арабинозе вибрионы делят на 8 биохим гр, холерный вибрион относится к 1ой гр (разлагает сахарозу и маннозу). Холерный вибрион разлагает желатин, казеин, свертывает молоко и разлагает белковые препараты до индола и аммиака.

ВОЗБУД ХОЛЕРЫ. Сем Vibrionaceae Род Vibrio Вид cholerae. На основании биохим и биолог различий холер вибрионы разделяют на 2 биовара: классический - V.cholerae classica (asiatica) и Эль-Тор - V.cholerae eltor. Серогруппы выделяют по структуре О- антигенов, в основной О1 гр холерных вибрионов выделяют серовары Огава, Инаба и Хикоджима.

У холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-Аг. По структуре О- антигенов выделено 139 серогр, биотипы Эль - Тор и классический объединены в 01 группу (типируются 01 - антисывороткой). Изоляты Эль - Тор отличаются гемолитическими св-ми (вызывают гемолиз эритроцитов барана), способностью агглютинировать куриные эритроциты, резистентности к полимиксину, чувствительности к фагам.

О- антиген 01 группы неоднороден и вкл общий А- компонент и 2 типоспецифических - В и С. Соответственно их наличию серовар Огава имеет сочетание АВ, Инаба - АС, Хикоджима - АВС.

Холер вибрион может переходить из S- в R-форму, не агглютинироваться О-сывороткой. В связи с антигенной структурой для идентификации V.cholerae испол О-сыворотку, OR-сыворотку (для выявления OR- и R-диссоциантов), типоспецифические сыворотки Инаба (С) и Огава (В). В 90е годы выявлен новый серовар V.cholerae 0139, не агглютинирующийся вышеуказанными сыворотками, по остальным св-вам мало отличающийся от холер вибриона 01 гр

Не типируемые основ 01 сывороткой (т.е. не относящиеся к 01 гр) вибрионы назыв. неагглютинирующими (НАГ) вибрионами- холероподобными или парахолерными. Они имеют общий с холер вибрионом Н- антиген, но отлич по О- антигену.

По Н-антигену выделяют гр А и В, холерные вибрионы входят в гр А. Вирионы гр В (биохимически отличающиеся от холерных) имеют неоднородную структуру О-антигена и подразделяются на 6 серологических подгрупп.

Устойчивость к ф-рам окр среды: при Т 60° С холерные вибрионы погибают в течение 5 мин, при кипячении - мгновенно. Низкие Т они переносят хорошо. Во льду сохр несколько мес, в морской и речной воде - несколько нед, в кишечнике мух - 4-5 дней. К высушиванию и солнеч свету холер вибрионы очень чувствительны. Общепринятые концентрации дез в-в убивают их быстро. Однако при работе с возбуд холеры пользуются дез р-рами большей концентрации. Холер вибрионы чувствит к к-там (хлороводородной к-те). Вибрион холеры Эль-Тор более устойчив.

Токсинообразование: Холер вибрионы продуцируют токсины 2х типов. Токсин I типа - эндотоксин, выделяется при разрушении микробной кл, термостабилен (липополисахарид). Считают, что он способствует развитию антибактериал иммунитета. Токсин И типа - экзотоксин (холероген) термолабилен, обладает энтеротоксическим действием и играет важную роль в патогенезе холеры (усиливает ф-цию секреторных кл тонкого кишечника, что приводит к обезвоживанию организма). Токсин III типа термостабилен, считают, что он подавляет активный транспорт натрия через эпителий кишечника.

Механизм заражения – фекально-оральный Ист инфекции – больной чел, бактерионосители. Пути передачи: алиментарный, водный Входные ворота: слизистые ЖКТ Патогенез поражений: Холера — острая инфекц болезнь, характер поражением тонкой кишки, наруш водно-солевого обмена и интоксикацией. Это особо опасная карантинная инфекция. Инкубац период от 2 ч до 6 дней. Болезнь развивается остро с повыш Т тела до 38—39 ˚С, рвоты, поноса, болей в животе, тенезм. Стул имеет вид рис. отвара. Резкое обезвоживание приводит к наруш деят серд-сосуд и дых сис-м, развитию почечной недостат. При отсут леч болезнь может перейти в стадию холерного алгида (algidus — холодный), характерным признаком кот явл сниж Т тела до 34 °С. При отсут леч холерный алгид заканчивается летально.

Материалом для исслед служат испражнения, рвотные массы,жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря),загрязненное испражнениями постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окр среды, пищ продукты. Для выявл бактерионосит исслед испражнения. Испражнения отбирают резиновыми катетерами, стеклянными трубочками с оплавленными краями или ректальными тампонами. Из объектов внеш среды чаще всего исслед воду открытых водоемов и сточные воды.

При отборе и транспортировке материала необходимо соблюдать следующие правила: - материал следует доставлять в лаб не позднее 2 ч после забора, т к возбуд быстро погибает, особенно в испражнениях. При невозможности быстрой доставки материала в лаб пробы помещают в транспортные среды (1% пептонная вода с рН 8,2-8,6); - ёмкости для материала нельзя обеззараживать хим в-вами, т к возбуд чувствителен даже к следовым кол-вам дезинфектантов; - после доставки в лаб исслед материал в возможно короткие сроки высевают на пит среды.

Исслед материала проводят по схеме: I этап. Из испражнений и рвотных масс готовят мазки, высушивают на воздухе, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают вод р-ром фуксина или по Граму. Подвижность бактерий опред методом раздавленной капли. Исслед материал высевают в 1ую среду накопления - пептонную воду (ПВ), на щелочной МПА и на элективную среду (СЭДХ или TCBS). Посевы инкубируют при Т 37ОС. По результатам проведенных исслед выдают 1ое предварительное заключение о наличии в исслед материале вибрионов.

II этап. Через 6-8 ч инкубирования посевов в термостате производят пересев с 1ой среды накопления во 2ую среду накопления (пептонную воду). Высеваемость холерного вибриона в этом случае повышается на 10%. С 1ой среды накопления производят также пересев на плотные пит среды (щелочной МПА, среду TCBS). Из пленки на поверхности ПВ готовят мазки и препараты раздавленной капли. Пленку на ПВ исслед в р-ции агглютинации с 31 О-холерной сывороткой. Выдают 2ое заключение о природе выделенного вибриона. Подозрительные колонии с плотных пит сред пересевают на среды Ресселя или Клиглера для выделения чистых культур.

III этап. Через 12-16 ч от начала исслед производят пересев со 2ой среды накопления на щелочной МПА, повторно изучают морфологию, подвижность и агглютинабельность культуры, выросшей на 2ой среде накопления и на плотных пит средах. При «+» результатах исслед агглютинабельности колоний выдают 3е заключение о результатах исслед.

IV этап. Через 18-24 ч с начала проведения работ подозрительные колонии с плотных пит сред исслед в р-ции агглютинации с холер сыворотками (О1, О139, Инаба, Огава) и пересевают на двууглеродные среды (лактозосахарозная, глюкозолактозная, Клиглера) и щелочной агар для выделения чистой культуры и ее идентификации.

V этап. Через 24-36 ч от начала исслед отбирают подозрительные колонии и проводят идентификацию культур по морфологическим, культуральным, биохим св-вам, подвижности, агглютинации с помощью диагностических агглютинирующих сывороток О, ОR, Инаба и Огава, фаголизабельности с холерными диагностическими фагами.

VI этап. Через 36-48 ч от начала исслед учитывают результаты идентификации выделенных культур и выдают окончательный ответ о возбудителе.

Идентификация культур холер вибрионов. Культуры, выделенные на различных этапах, идентифицируют с целью определения их принадлежности к виду Vibrio cholerae соответствующей срогруппы (О1, О139 или др).

К виду V. cholerae относят грам-, аспорогенные, полиморфные палочки, слегка изогнутые или прямые, активно подвижные, с 1им полярно располож жгутиком, образующие индофенолоксидазу, ферментирующие глюкозу в аэробных и анаэробных условиях до к-ты (без газа), расщепляющие маннит, маннозу, сахарозу, но не активные в отношении к арабинозе, инозиту, салицину и некот др субстратам. Холер вибрионы декарбоксилируют лизин и орнитин, но не обладают дигидролазой аргинина, образуют индол, обладают нитратредуктазой, не продуцируют сероводород.

Возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма (патогенетическая терапия).

Патогенетическая терапия холеры: Основой современной патогенетической терапии холеры явл борьба с дегидратацией, кот должна начинаться в максимально ранние сроки.

Терапевт тактика всецело определяется состоянием больного –степенью его обезвоживания и потерь электролитов.

Основные методы патогенетической терапии холеры – оральная и внутривенная регидратация.

Среди наиболее адаптированных кристаллоидных р-ров в патогенетическом лечении испол трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера.

Полиионные (кристаллоидные) растворы, применяемые для внутривенной регидратации

Растворы	Содержание солей, г/литр (апирогенной дистиллированной воды)
	Щелочной буфер	Натрия хлорид	Калия хлорид	Другие соли
Трисоль	Натрия гидрокарбонат 4	5	1	-
Дисоль	Натрия ацетат 2	6	-	-
Ацесоль	Натрия ацетат 2	5	1	-
Хлосоль	Натрия ацетат 3,6	4,75	1,5	-
Квартасоль	Натрия ацетат 2,6	6,2	0,3	-
	Натрия карбонат 1	-	-	-
Лактасоль	Натрия лактат 3,3	4,75	1,5	Кальция хлорид 0,16
	Натрия гидрокарбонат 0,3	-	-	Магния хлорид 0,1

Для специф проф существуют вакцины: 1)корпускулярная убитая из штаммов Огава и Инаба; 2)холероген-анатоксин для подкожного введения; 3)ассоциированная вакцина (холероген-анатоксин + О-антиген); 4)живая вакцина для применения через рот. Используют также бактериофаг.

Распространение холеры. 1 период (до 1817 г.) – заболеваемость холерой не выходила за пределы Индии с эпицентром в дельте рек Ганг и Брахмапутра.

2 период (1817-1926 гг.) – с развитием торговли по караванным путям купцов холера проникает за пределы Индии на другие страны и континенты, вызывая 6 пандемий. В России с 1823 по 1926 годы переболело 5,6 млн. человек, из них погибли более 2 млн. (около 40%).

3 период (1926-1961 гг.) – отмечается снижение заболеваемости холерой во всем мире (спородические случаи в Индии и Африке).

4 период (1961 г. – настоящее время) – 7 пандемия холеры. Особенности 7 пандемии холеры: берет свое начало не из Индии, а из Индонезии (остров Сулавеси);

распространяется в 2 волны: 1 – до 1991 г (Индонезия); 2 – с 1991 г (охватывает страны Южн и Север Америки);

высокая скорость распространения (за 1ые 10 лет охватила 72 страны, в 1970 г. 1ые случаи в СССР – Керчь, Астрахань, Одесса и распространилась по стране, в 1970 г. в Кировской области – 6 заболевших и 2 носителя, а в 1974 г. – более 200 заболевших и носителей, 6 летальных исходов, начиная с 90-х годов прошлого столетия холера «бродит» по югу России – Ростовская обл, Чеченская республика и Дагестан, в раннее жаркое лето может достичь и северных регионов);

более продолжительна;

смена биовара V. cholerae asiaticae на V. eltor;

высокий процент формирования вибрионосительства;

течение болезни в виде стертых, атипичных форм.

История открытия возбудителя холеры. В 1883 г. Р. Кох во время эпидемии холеры в Индии выделил и изучил биолог св-ва классического холерного вибриона, в 1906 г. супруги Готшлих открывают биовар V. eltor на карантинной станции Эльтор в Египте при обследовании трупов погибших от «дизентерии» паломников (до 1961 г. – спор о том, а является ли V. еltor возбудителем холеры, но в 1961 г. в Индонезии – вспышка холеры, вызванная данным биоваром); в 1993 г. во время вспышки холеры в юговосточной Азии обнаружили вибрион серогруппы О139 (Бенгал).

Таксономия: Семейство: Vibrionaceae Род: Vibrio Вид: V. Cholerae Биовары: V. cholerae cholerae (asiaticae, classicae) V. cholerae eltor V. cholerae bengalii (О139)

Всего род Vibrio вкл36 видов (V. parahaemolyticus, V. vulnificus, V. metschnigovii, V. proteus, V. albensis, V. alginoluticus, V. mimicus, V. damsela… – возбудители холероподобных заболеваний)

Морфология и тинкториальные свойства. Слегка изогнутые грам- палочки (хорошо окрашиваются анилиновыми красителями) средних размеров (0,2-0,4×1,5-4 мкм), монотрих (жгутик в 2-3 раза длиннее тела, повышенная подвижность, снаружи покрыт оболочкой, образованной выростом наружного слоя клет стенки и напоминающей ундулирующую мембрану), спор и капсул не образует. В старых культурах – полиморфны (кокковидные и нитевидные формы). В мазках из нативного материала располагаются в виде «стайки рыб». При лечении антибиотиками подвижность уменьшается и может превращаться в L-формы.

Культуральные свойства. Строгий аэроб (факультативный анаэроб, но лучше растет в аэробных условиях), хемоорганогетеротрофы, оптимальная Т роста 37⁰С, время культивирования – 6-24 часа, хорошо растет на обычных пит средах, но требователен к pH (галофил), оптимальная pH 8,0-9,0. В 1% щелочной пептонной воде через 6-8 часов отмечается рост в виде нежной, тонкой, голубоватой пленки (при встряхивании разрушается). На плотной среде (щелочной агар) через 10-12 часов вырастают мелкие (1,5-2 мм), маслянистые, гладкие, прозрачные, голубоватые колонии с ровным краем (S-формы). При длит культивировании колонии увеличиваются в размерах, становятся мутными, с плотным центром, пигментированные (коричневого или желтого цвета), шероховатые (R-формы), бактерии из них не чувствительны к бактериофагам, антибиотикам и не агглютинируются О-сывороткой. На щелочно-кровяном агаре V. eltor дает зону гемолиза. На ТСBS- агаре (с тиосульфатом, цитратом, солями желчных кислот и сахарозой) образуют желтые колонии.

Биохимические свойства. Активны, оксидазо+, V. cholerae eltor и V. cholerae bengalii могут давать «+» реакцию Фогеса-Проскауэра, расщепляют многие сахара (глюкозу, лактозу, мальтозу, маннит, гликоген, крахмал…) с образованием кислоты без газа. По способности ферментировать сахарозу, арабинозу и маннозу все вибрионы по классификации Хейберга разделены на 6 групп. Холерные вибрионы принадлежат к 1 группе – расщепляют сахарозу, маннозу и не расщепляют арабинозу. Также не сбраживают рамнозу, дульцит, инулин, инозит. Разжижают желатин в виде воронки, образуют индол, разлагают мочевину до аммиака, восстанавливают нитраты в нитриты, свертывают кроличью плазму, разжижают свернутую сыворотку, молоко. Н₂S не образуют.

Антигенная структура. О-антиген – группо- и типоспецифический, термостабильный ЛПС КС. В роду Vibrio по О-антигену выделяют более 200 серогр. Холерный вибрион относится к О1 и О139 гр. Внутри О1 гр О-антиген неоднороден и вкл 3 компонента – А, В и С, по сочетанию кот выделяют 3 серотипа: АВ – Огава (Ogava), АС – Инаба (Inaba), АВС – Гикошима (Hicoshima). Вибрионы, не агглютинирующиеся сыворотками групп О1 и О139, называются неагглютинируемыми – НАГ вибрионами, вызывают холероподобные заболевания.

Н-антиген – термолабильный, общий, белковой природы.

Эндотоксин – стимулирует выработку вибриоцидных антител.

Холероген – запускает синтез антитоксических антител.

Факторы патогенности. Токсины: Эндотоксин – ЛПС клет стенки, термостабильный, вызывает местное воспаление в тонком кишечнике, его сокращение (запускает каскад арахидоновой кислоты, что приводит к синтезу простагландинов E, F) и индуцирует синтез антител.

Экзотоксин=энтеротоксин=холероген (основная роль в патогенезе) – термолабильный белок, состоит из 2х компонентов: А и В. Компонент В – нетоксичный, обладает способностью соединяться с рецепторами эпителиальных кл тонкого кишечника, облегчая проникновение в кл компонента А. Компонент А составляют субъединица А₁ (активный центр) и субъединица А₂, связывающая А и В. Субъединица А₁ активирует внутриклеточную аденилатциклазу, приводя к увеличению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и электролитов из клеток либеркюновых желез в просвет кишечника.

Ферменты патогенности: Нейраминидаза;

Гиалуронидаза;

Муциназа;

Протеазы;

Лецитиназа;

Гемолизин V. eltor.

Структурные и хим компоненты клетки: Пили I типа;

Жгутик, обусловливающий движение, а также преодоление слиз слоя и взаимодействие с эпителиальными кл;

Фактор G – фактор проницаемости.

Резистентность. Выживаемость во внеш среде зависит от pH среды, вибрионы чувствительны к действию прямых солнечных лучей, высокой Т (при 50⁰С погибают за 30 минут, 100⁰С – через несколько секунд), высушиванию. В открытых водоемах сохраняются от нескольких дней до 3 мес, в почве от 8 дней до 3 мес, в выгребных ямах – до 3-4 мес, в морской воде до 47 суток, в сточных водах – 1-2 суток. Сохраняются в молоке и молоч продуктах от 5 дней до 4 нед, на фруктах 1-2 дня, на сырых овощах – 2-4 дня. Устойчивы к действию низких Т (во льду могут сохраняться до 1-4 мес). Высокочувствительны к кислотам (KMnO₄ – 15 минут), хлорсодержащим дезсредствам (10 минут), а/б тетрациклинового ряда, V. eltor устойчив к полимиксину в отличие от V. cholerae asiaticae.

Дифференциальные признаки возбудителей холеры

п/п	Признаки	V. cholerae cholerae	V. cholerae eltor	V. cholerae bengalii
	Р-ция Фогеса-Проскауэра (образование ацетоина при ферментации глюкозы)	± (чаще-)	± (чаще+)	± (чаще+)
	Чувствительность к полимиксину (50 ЕД)	+	-	-
.	Чувствительность к классическому монофагу (С или 4 группа по Мукерджи)	+	-	-
.	Чувствительность к монофагу Эль- Тор II (5 группа по Мукерджи)	-	+	-
	Гемолиз эритроцитов барана	-	+	-
	Агглютинация куриных эритроцитов	-	+	+
.	Гексаминовый тест (в бульонной культуре с глюкозой, гексамином и индикатором бромтимоловым синим через 6-8 часов зеленый цвет изменяется на желтый)	-	+	-
	Агглютинация с О-сывороткой:	+	+	+
	О1	+	+	-
	О139	-	-	+

Роль в патологии. Холера – острое инфекц особо-опасное заб с тенденцией к эпидем и пандемическому распространению, протекающее по типу острого гастроэнтерита с резким нарушением водно-солевого обмена, сопровождающееся обезвоживанием и тяжелой интоксикацией.

Эпидемиология. Антропоноз. Источник инфекции – больной человек или вибриононоситель. Механизм заражения: фекально-оральный (пути – водный, алиментарный, контактно- бытовой). Определенную роль в распространении холеры играют мухи.

Патогенез и клинические особенности. Входные ворота – тонкий кишечник, основная роль принадлежит холерогену, вызывающему дегидратацию и обессоливание организма. Вибрион находится только в тонком кишечнике, размножается, не распространяясь по организму, вибрионемия отсутствует.

Инкубационный период – от нескольких часов до 2-3 дней.

Клинические периоды холеры: 1. Холерный энтерит: на фоне нормальной температуры редкий жидкий стул, боли в животе, тенезмы, через 1-2 дня присоединяется рвота.

2. Острый гастроэнтерит: частая рвота, урчание в животе, испражнения приобретают вид «рисового отвара» (мутная жидкость с плавающими остатками слизи и клетками эпителия), акты дефекации учащаются (выделяют до 30 литров в сутки), язык покрывается налетом, количество мочи уменьшается, выраженная жажда, обезвоживание.

3. Холерный алгид – t 35C, кожные покровы серые, синюшные, морщинистые, лицо Гиппократа (facies hippocratica): нос заострен, глаза запавшие, выступающие скулы, афония, гипотония. Смерть наступает от сердечно-сосудистой и почечной недостаточности в результате обезвоживания и интоксикации.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет – напряженный, непродолжительный, антимикробный и антитоксический.

Микробиологическая диагностика. Исследуемый материал – фекалии, рвотные массы, желчь, секционный материал, мухи, пищевые продукты, вода, ил, гидробионты, сточные воды.

Бактериоскопический метод.

Бактериологичекий метод (основной).

Экспресс-методы – РИФ, реакция иммобилизации вибрионов О1-сывороткой и бактериофагом, ПЦР.

Серологический метод – РА, РПГА, РИФ, ИФА.

Предварительный положительный ответ при диагностике холеры выдается через 5-6 часов на основании обнаружения в посевах культур, агглютинирующихся на стекле холерной О1-сывороткой (в разведении не менее 1:100) и положительном результате ускоренных методов исследования.

Окончательный положительный ответ выдается через 18-48 часов на основании выделенных культур, имеющих типичные морфологические признаки с учетом данных развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками О1, Огава, Инаба, пробы с холерными диагностическими фагами, принадлежности к 1 группе Хейберга.

Профилактика. Неспецифическая: раннее выявление больных и носителей, усиление санитарно- гигиенического надзора, санитарно-просветительская работа, введение карантинных мероприятий.

Специфическая – вакцинация по эпидемиологическим показаниям одной из вакцин: холероген-анатоксин;

холероген-анатоксин в сочетании с О-антигеном холерного вибриона Инаба и Огава;

химическая вакцина из штаммов классического вибриона и V. eltor (химическая бивалентная таблетированная вакцина);

убитая вакцина из штаммов Огава и Инаба или штаммов вибриона Эль-Тор.

Лечение. Неспецифическое: восстановление водно-электролитного баланса, антибактериальные препараты (тетрациклин, левомицетин, ко-тримоксазал, фуразолидон и т.д.).

Специфическая – бактериофаги (в практике не применяются).

8. Возбуд кампилобактериоза и хеликобактериоза: таксономия, морфология и тинкториальные свойства, факторы вирулентности, устойчивость к действию физических и химических факторов, способы заражения и клинические проявления болезни у человека, иммунитет, методы лабораторной диагностики, препараты терапии и профилактики.

Основ источ зараж чела кампилобактериозом служат сельскохоз животные и птицы, а ведущим способом передачи возбуд – алиментарный путь, реализуемый при употреблении загрязненных мясных продуктов, молока, воды. Реже возможно проникновение микроорганизмов через поврежденную кожу, напр, при укусах инфицир животных.

Кампилобактериоз – острое инфекц зоонозное заб, характер синдромом общей интоксикации, поражением желудочнокишечного тракта и возможностью генерализации патологического процесса.

Проводить бактериолог исслед с диагност целью необходимо в наиболее ранние сроки от начала заб, до начала антибиотикотерапии. Материалом для исслед явл испражнения. Техника взятия исслед материала не отличается от техники, применяемой при других ОКИ.

Отбор нативного материала.

Испражнения не менее 1 г собирают сразу после естественного акта дефекации из судна, горшка (тщательно вымытого и не содержащего следов дезинфектантов) или с пеленки с помощью стерильной стеклянной палочки, проволочной петли или деревянного шпателя и помещают в стерильную посуду (стеклянную пробирку, вакуумный пробоотборник, контейнер транспортировочный со средой для анаэробов или спец средами с активир углем и без него для выделения Campylobacter spp.). При наличии в испражнениях патологических примесей (слизь, хлопья, эпителий, гной), за искл крови, их включают в отбираемую пробу.

Отбор с испол ректальных петель (тампонов). Стерильную ректальную петлю (тампон) вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см. Взятый материал переносят в стерильную пробирку с физ р-ром или в транспортную среду. Попадание транспортных сред на слиз оболочку прямой кишки недопустимо! Условия и сроки хранения и транспортирования проб. При возможности доставки нативных фекалий в лабораторию в течение 1 ч, транспортные среды можно не испол. При необходимости продолжительного транспортирования испол транспортные среды: 0,1%-я пептонная вода, среда контроля стерильности, среда Amies, среда Сагу-Blair (прилож.1). Соотношение материал/среда д б 1:3-1:5. Применение транспортных сред обязательно при отборе проб ректальными петлями. Сроки хранения материала в транспортных средах при Т 4 °С в зависимости от вида среды в: изотоническом р-ре натрия хлорида в течение 24 ч;

Морфология. Грам-, извитые, неспорообразующие подвижные бактерии, капсулу не образуют; их подвижность обеспечивается пучком жгутиков, располож на 1ом из полюсов кл. В мазках из патологического материала располагаются попарно – в виде «крыльев летящей чайки».

Культурал св-ва. Микроаэрофил. Растет на сложных пит средах, содержащих лошадиную сыворотку, а/б для подавления роста сопутствующей флоры, крахмал, активированный уголь, - при Т 37 градусов в атмосфере 5% CO2 в течение 3-5 сут. Не ферментирует сахара. Родовым дифференцирующим признаком явл способность расщеплять мочевину. Обладает оксидазной и каталазной активностью. Продуцирует липазу, в т ч фосфолипазу А.

Роль в этиологии гастрита и язв болезни. Хеликобактериоз характер преимущественным поражением слиз оболочки желудка и 12перстной кишки с формированием стойкого воспаления, образованием язв и опухолей. Helicobacter pylori обусловливает хронич инфекцию, кот протекает в виде гастрита, язв желудка и 12перстной кишки. Играет роль в развитии рака желудка. Возбуд вызывает интенсивную воспалительную реакцию в оболочке желудка и 12перстной кишки с нарушением целостности эпителиального слоя и образованием микроабцессов.

Препараты для леч. Этиотропная а/бтерапия (метронидазол, кларитромицин) и соли висмутапо определенной схеме.