1. Классификация и общие свойства представителей семейства энтеробактерий.

Общая характеристика энтеробактерий. Сем Enterobacteriaceae (от греч. enteron – кишечник) явл самым многочисленным семейством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Включает следующие трибы:

• Escherichieae

• Erwinieae

• Yersinieae

• Klebsielleae

• Proteae

В семействе насчитывается более 40 родов и более 100 видов. Центр положение занимает род Escherichia, кот явл типовым для семейства. Близкородственное к нему положение занимают роды Shigella и Salmonella.

Морфология и тинкториальные св-ва. Все представители семейства – грам- мелкие с закругленными концами палочки размером 0,4-0,8×1-5 мкм. М б подвижными за счет перитрихиальных жгутиков. Некоторые виды имеют капсулу. Имеют пили I (адгезия), II (конъюгация) и III (питание, водно-солевой баланс) типов. Спор не образуют.

Культуральные свойства. Факультативные анаэробы. Не требовательны к условиям культивирования. Хорошо растут на простых пит средах при Т 37⁰С. В ЖПС дают диффузное помутнение с последующим образованием осадка. На ППС могут давать колонии в S- и R-форме. Колонии бактерий разных родов отличаются по цвету при росте на дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина и Плоскирева.

Биохимические свойства. Энтеробактерии обладают широким спектром биохим активности, что служит основой подразделения внутри семейства на роды, а внутри родов – на виды. Хемоорганогетеротрофы. Каталазо+ и оксидазо-. Р-ция Фогеса-Проскауэра (образование ацетоина при ферментации глюкозы) -. Ферментируют сахара муравьино-кислым брожением. Для бак трибы Escherichieae характерно брожение смешанного типа с образованием большого кол-ва к-т (выявляют в р-ции с метиленовым красным), в некоторых случаях и газа. Обладают протеолитическими ферментами, восстанавливают нитраты до нитритов. Ферментативная активность снижается по мере возрастания патогенных свойств.

Антигенная структура: О – соматический антиген, липополисахарид клет стенки. Н – жгутиковый антиген, белок флагеллин. К – поверхностный капсульный антиген полисахаридной природы (маскирует О-АГ, поэтому для выделения О-АГ К-АГ разрушают кипячением). Также антигенной активностью обладают пили III типа.

Ф-ры патогенности: Все энтеробактерии содержат эндотоксин, кот освобождается при разруш микробных кл.

Некот представители семейства продуцируют белковые экзотоксины (цито-, энтеротоксины и гемолизины).

Антифагоцитарная активность обеспечивается капсулой и поверхностными белками клет стенки.

Также к ф-рам патогенности у энтеробактерий относятся пили I и II типов, внехромосомные ф-ры наследственности (R-, tox-плазмиды…).

Распространение в природе и роль в патологии. Энтеробактерии распростр повсеместно: в почве, воде, в составе микрофлоры различных животных и чела. Могут вызывать заб у чела, животных, птиц, насекомых и растений.

Escherichia – вызыв у чела гнойно-воспалительные и септические заб, острые кишеч инфекции и пищ отравления;

Shigella – острые кишечные инфекции (шигеллезы=бактериальная дизентерия);

Salmonella – брюшного тиф, паратифы А и В, острые кишечные инфекции (сальмонеллезы);

Yersinia – чума, псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз;

Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Providencia, Serratia – внутрибольничные (заб мочеполовой системы и респираторного тракта, раневые инфекции, менингиты, сепсис…) и пищевые токсикоинфекции.

1. Глав место обитания – кишечник чела и животных. При опред условиях могут покидать данный биотоп и вызывать др заб. 2. Сохр. жизнеспособность во внеш среде на протяжении опред срока.

3. Гр-, ФАН, мезофиллы, оптимум роста 37°С. Хорошо растут на прост пит средах. Формируют R- или S-формы колоний. 4. Биохим св-ва вариабельны у разных родов и видов. Различия испол для классиф. энтеробактерий. Чем менее выражены биохим св-ва, тем более патогенен.

5. АГ структура: а) О-АГ – термостабилен, имеется у всех представит. Сем. (эндотоксин)

б) Н-АГ – есть у подвижных видов, белковый, термолабильный, обладает высокой иммуногенностью, но не токсичен. в) К-АГ – гетерополисахарид, АГ структура испол для систематики энтеробактерий для выделения родов, видов, сероваров, субсероваров. 6. Патогенность: 1) облигатно-патогенные – способны вызывать заб у здорового чела 2) условно-патогенные – вызывают заб при попадании в большом кол-ве в нехарак. для них биотоп и у лиц со сниж. иммунитетом 3) непатогенные.

Классификация энтеробактерий: p. Escherichia, в. E. coli

p.Salmonella, в. S.typhi, S.paratyphi A, и B, S.enteritidis, S.typhimurium, S.anatum, S.infantis, S.Haifa, S.panama

p. Shigella, в. S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii

p. Klebsiella, в. K. pneumoniae, K. rhinoscuromatis, K. ozaenae

p. Proteus, в. P. vulgaris, P. mirabilis

p. Yersinea, Y. pestis, Y. enterocolitica, Y. psevdotuberculosis

Бак. этого сем явл наиб частыми возбуд киш инфекций. Их объединяет ряд общих признаков. Это короткие, не образующие спор, палочки с закругленными концами, подвижные (перитрихи) или неподвижные, некот имеют капсулы, спор не образуют, не кислотоустойчивы. Аэробы или факультативные анаэробы. Характерна «-« окраска по Граму. Хорошо растут на пит средах с мясным экстрактом. На бол-ве плот сред энтеробактерии образуют круглые выпуклые блестящие S- (гладкие) колонии, а также часто обусловленные потерей капсулы плоские, неровные и зернистые R- (шероховатые) формы. Для них характерна ферментация глюкозы (и др углеводов) с образованием кислоты и газа. По отношению к лактозе их делят на лактоза-ферментирующие и лактоза-неферментирующие. Каталаза+, восстанавливают нитраты в нитриты.

2. Возбуд брюш тифа и паратифов: таксономия, морфология и тинкториальные св-ва, ф-ры вирулентности, устойчивость к действию физ и хим ф-ров, способы заражения и клинические проявления болезни у чела, иммунитет, методы лаб диагностики, препараты терапии и профилактики.

Форма: мелкие подвижные (бол-во) палочки правильной формы с закругленными концами.

Споры – , Капсула микро, Жгутики + (перитрихи) Окраска по Граму – Ф-ры патогенности: О-антиген (эндотоксин), ф-ры адгезии и колонизации — пили IV типа (фимбрий), микрокапсула, К-Аг, H-Аг, Vi-Аг (ф-р вирулентности, О- иннагглютинабельность), гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа. TTCC-1 и TTCC-2 ингибируют процесс созревания фаголизосомы, супероксиддисмуаза позволяет выживать и размножаться в макрофагах.

Возбуд брюш тифа и паратифов на среде Эндо, Левина и Плоскирева дают бесцветные прозрачные колонии (лактаза –). (Дифф.- диаг. среда: висмут-сульфит агар, S. typhi образуют S-колонии черного цвета с черным гало. S. salsmae, S. paratyphi образуют коричнево-зеленые колонии.) Киш палочка (Escherichiae сoli) на среде Эндо даёт красные колонии (лактаза + штаммы); на среде Левина – темно-синие колонии (лактаза + штаммы), на среде Плоскирева – красные с желтыми пятнами (лактаза + штаммы).

Содержат соматический термостабильный О-антиген (в его входит Vi- антиген) и термолабильный жгутиковый Н-антиген. Ист инф явл больной или бактериовыделитель, от кот возбуд попадает во внеш среду с испражнениями и мочой. Наибол опасность представляют больные в разгар заб (на 2-3-й нед болезни), т к именно в этот период начинается массовое выделение возбуд с испражнениями, в эпидемиологическом отношении - больные легкими и стертыми формами брюш тифа, поскольку они нередко сохр. подвижный образ жизни и рассеивают возбуд. во внеш среду. Особенно велика роль бактериовыделителей детей дошкольного и школьного возраста, т к они легче инфицируют окр предметы и среду. После перенесенного брюш тифа бактерионосительство формируется у 2-10% детей. Период заразности: острые бактерионосители – до 3 мес. после перенесенного заб. Хронич бактерионосители – более 3-х мес. после перенесенного заб. Передача возбуд осущ контактным, водным, пищевым путем, а также мухами. Основное значение для детей раннего возраста имеет контактно-бытовой путь передачи инфекции. Заражение при этом может происходить как при прямом контакте с больным, так и посредством общения с инфицир. предметами обихода, игрушками, бельем, посудой. В этих случаях регистрируются обычно единичные случаи заб, однако возможны и контактно-бытовые вспышки или семейные очаги инф. Они характер. медленным началом с постепенным ростом числа забол и медленным угасанием по типу так называемого "эпидем хвоста". Ф-рами передачи инфекций у детей раннего возраста, как и в старших возрастных гр детей, м б вода и пищ продукты, особенно молоко и молоч продукты. Вод путь инфицирования при брюш тифе сохр значение, глав образ, в сельской местности. Заражение детей может произойти при купании в загрязн водоемах, при употреб недоброкач-ной пить. воды, особенно, если имеются нарушения в сис-ме водоснабжения и канализации (попадание сточных вод в реки, закрытые водоемы, колодцы). Вод вспышки протекают относительно легче пищ, заб имеет «+» инкубац. период, кривая заб имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответствующих мер на водопроводе, канализации. В последние годы роль вод ф-ра передачи брюш тифа (особенно в городах) резко уменьш. Пищ вспышки брюш тифа возникают глав обр при употреблении инфицир молока и молоч продуктов, в пищ продуктах сальмонелла тифа способна размножаться и накапливаться в больших кол-вах (особенно в молоке в жаркое время года или при хранении вне холодильника). При молоч вспышках имеет место более короткий инкубац период, заб протекают тяжелее, чем при водном пути инфицирования и со значительной летальностью. Иногда вспышки брюш тифа возникают при употреб в пищу кондитерских изделий, мороженого, салатов, паштетов, морских моллюсков. Овощи, хлеб, фрукты редко явл ф-рами передачи брюш тифа у детей.

В клинич течении болезни условно можно выделять несколько периодов: период нарастания клинич симптомов (5-7 дней), период разгара (7-14 дней), угасания (14-21 день) и период реконвалесценции (после 21-28 дня болезни).

Начало заб м б острым, когда Т тела достигает максимальных значений не позднее 3-го дня болезни, и постепенным (после 3-го дня). У детей брюш тиф чаще начинается остро. Динамика развития клинич проявлений существенно зависит от возраста детей. У детей старшего возраста клиника брюш тифа практически не отличается от таковой у взрослых, в то вр как у детей раннего возраста течение брюш тифа имеет некоторые особенности.

В типичных случаях у детей старшего возраста (7-14 лет) брюш тиф может иметь как острое, так и постепенное начало с повыш Т тела, кот достигает максимальных цифр (до 38-40°С) в теч 3-5 дней и имеет характ для этого заб утренние ремиссии. Сниж Т тела происходит литически, чаще всего по типу укороченного лизиса. Общая продолжит лихорадочного периода (при лечении А/Б) не превышает 2-3 нед (в среднем 14 дней).

С 1ых дней болезни характ общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия.

Учитывая цикличность течения заб, материал для исслед и метод исслед опред стадией течения болезни.

В 1ые дни заб наблюдается бактериемия, поэтому на 1-й нед заб и в течение всего лихорадочного периода испол метод гемокультуры: посев крови в желчный бульон с последующим Пересевом на дифференциально-элективные среды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар). Выделенную культуру идентифицируют по биохим св-вам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi типируют Vi-фагами для опред ист инф. С конца 2-й нед заб производят выделение копро-, урино- и би- ликультур, т. е. материалом для исслед явл моча, испражнения, желчь. Начиная со 2-й нед заб проводят серологическое исслед с целью опред наличия и типа антител. Исслед проводится постановкой РНГА. РНГА ставят с О-, Н- и Vi-диагностикумами. «+» считают диагностический титр не менее 1:200. Ранее для серологической диаг применяли развернутую р-цию агглютинации Видаля. В наст вр серологическое исслед проводят также постановкой ИФА.

Диаг. основана на выявлении живых бак. возбуд в пробах биологич. субстратов в зависимости от стадии заб; идентификации возбуд по культурально-ферментативным св-вам, антигенной характ. до ур. Серолог. варианта (S. Typhi), опред. чувствительности к антимикробным препаратам и проведения молекулярно-эпидемиологических исслед. На 1ой нед заб берут кровь для выделения гемокультуры. С соблюдением правил асептики из локтевой вены берут кровь в кол-ве 10 мл, засевают в 100 мл желчного бульона, направляют в лаб. Выделенную чистую культуру (гемокультуру) идентифицируют по морфологии, биохим. Св-вам и антигенной структуре, определяют фаговар. Начиная с 3ей нед заб, возбуд. выделяют из испражнений, мочи, желчи. В сыворотке крови опред. антитела, титр кот нарастает к концу 1ой - началу 2ой недели заб. Ставят р-цию агглютинации по Видалю, РНГА с эритроцитарными диагностикумами, ИФА. Для выявления бактерионосительства исслед. с целью обнаружения возбуд. испражнения, мочу, желчь; с целью обнаружения Vi-антигена ставят РНГА с эритроцитарным Vi-диагностикумом.

Серолог. анализ, проведенный с помощью р-ции Видаля, позволяет выявить в человеч. организме иммунные антитела к возбуд. брюш тифа - бактериям рода Salmonella enterica, серотипа typhi.

Анализ проводится след образом: исслед. сыворотку разводят, к пробам добавляют пара- и брюшнотифозные диагностикумы (стандартные эритроциты, сенсибилизированные антигенами возбуд.), выдерживают при Т +37 градусов 2 часа. Позитивной считается р-ция, при кот образовался осадок в виде белесых хлопьев: при О-агглютинации осадок мелкозернистый, при Н – крупными пластинками. При негативной реакции жидкость в пробирке мутная, а осадок отсут. Основана на том, что эритроциты, на кот предварительно адсорбированы антигены, приобретают способность агглютинироваться в присутствии гомологичных сывороток (антител). Методика постановки РНГА для обнаруж. и опред. титра антител заключается в след.: к последовательным 2-кратным разведениям сыворотки добавляют равные дозы эритроцитов, сенсибилизированных антигеном; смесь оставляют на 2—3 ч при комнатной Т или на 16—18 ч при 4 °С; учитывают результаты. Если в сыворотке содержатся антитела к вирусу, кот были сенсибилизированы эритроциты, наблюдают гемагглютинацию, кот оценивают в крестах. За титр антител в сыворотке принимают наивысшее разведение сыворотки, кот еще обеспечивает гемагглютинацию не менее чем на 2 креста. РНГА сопровождается всеми соответствующими контролями. Обычно ставят реакцию микрометодом.

РНГА позволяет решать след диагнос. задачи: · обнаружить антитела и опред. их титр в сыворотке крови с помощью известного эритроцитарного антигенного диагностикума; · обнаружить и идентифицировать неизвестный вирус с помощью известного эритроцитарного антительного диагностикума. Достоинства РНГА: высокая чувствительность, простота техники постановки и быстрота ответа. Однако важно отметить, что возникают большие трудности в приготовлении стабильных эритроцитарных диагностикумов (большая зависимость от чистоты испол компонентов, необход. подбора режима фиксации, танизации и сенсибилизации эритроцитов для каждого вида вируса).

Диагностикумы — взвеси убитых микробов, кот. служат в кач-ве антигенов при серолог. исследован. и аллергенов для аллерг. диагностических проб. Эритроцитарные диагностикумы предст собой эритроциты (обработанные танином или формалином) с адсорбированными на них антигенами, извлеченными из бактерий, и применяются в РПГА (р-ции пассивной гемагглютинации). В т. с., когда РПГА испол для выявления антигена в выделениях больных, в тк. и др., примен. «антительные диагностикумы», т. е. эритроциты, сенсибилизированные антителами.

Профилакт и леч. Для специфич профилакт брюш тифа испол брюшнотифозную сорбированную и брюшнотифозную спиртовую, обогащенную Vi-антигеном, вакцины. Для профилакт по эпидем. показаниям людям, проживающим совместно с больным, а также употреблявшим продукты и воду, зараж. (или при подозрении на заражение) S. Typhi, назначают брюннотифозный бактериофаг. Неспециф профилак вкл санитарно-бактериолог. контроль за сис-мами водоснабжения, соблюдение санитарно-гигиенич. правил при приготовлении пищи, выявление бактерионосителей среди работников пищеблоков, торговли, своеврем. обнаружение и изоляцию больных. Лечение - этиотропная антибиотикотерапия.

Брюш. тиф – генерализованная инф. Брюш. тифом болеет только чел. Источ. Зараж. явл больн. люди и бактерионосители. При этом здорового носительства нет, после болезни бак. остаются в желчном пузыре. Механизм заражения фекально-оральный. Болезнь начинается остро: лихорадка, слабость, утомляемость, нарушение сна и аппетита. Возбуд проникают через рот, попадают в тонкий кишечник, размножаются в лимфатических тк. тонкого кишечника. Это происходит в инкубационном периоде, кот. длится в среднем 10-14 дней. Затем бак проникают в лимфу, оттуда в кровь, наступает бактериемия - начало заб. Сепсис не возникает. С током крови они разносятся по всему организму, внедряясь в печень, селезенку, почки, костный мозг. Бак. разрушаются, выделяется эндотоксин, вызывающий интоксикацию. Попадая из печени в желчный пузырь, возбуд. находят здесь благоприятные условия для размножения и вместе с желчью на 3ей нед заб вновь поступают в кишечник, в лимфатические образования. В результате повтор. заноса бак. в уже сенсибилизированные лимфатические тк. развивается воспаление аллергического характера, приводящее к некрозу и образованию язв. Это может привести к опасным последствиям: кровотечению из язв и прободению кишечника. Сальмонеллы в это вр выводятся из организма с испражнениями и мочой. Бактерионосители представляют опасность для окружающих как возможный источник инфекции. Иммунитет: Во вр. болезни вырабатываются антитела, титр кот нарастает со 2ой нед. болезни (т.к. заканчивает формироваться иммунный ответ). Антитела способствуют лизису бак., усилению фагоцитоза. Опред. антител испол для диагностики. Возникновение рецидивов болезни и бактерионосительства объясняется недостаточностью иммунитета. Для выявления бактерионосительства иссл с целью обнаружения возбуд. испражнения, мочу, желчь; с целью обнаружения Vi-антигена ставят РНГА с эритроцитарным Vi-диагностикумом.

Основ. метод диаг. – бактериологич. Иссл кровь, кал, желчь, костный мозг, мочу в зависимости от стадии заб. Испол. также серологич. метод (РПГА). 1) Бактериоскопич. метод – по Граму. 2) Бактериологич. метод – оценка культуральных св-в: накопление на бульоне с добавлением желчных к-т 20%, рост на Эндо, Левина, Плоскирева. 3) Серодиагностика – с О-, Н- и Vi-диагностикумами ставят ИФА, РСК, РНГА, РИФ, латекс-агглютинация и др. 4) Биохим. и молекулярно-биологич. исследование – ПЦР.

Идентификацию сальмонелл до вида проводят на основании биохим. тестов и антигенной структуры, для внутривидовой дифференциации испол фаготипирование. Брюш. тиф вызывают бак. Salmonella typhi, паратифы - S. paratyphi A и S. schottmuelleri. Бактериологич. и серологич. Диаг. проводят в зависимости от периода заб. В 1-7-й дни болезни и до конца лихорадочного периода наблюдается бактериемия и чистую культуру можно выделить из крови (гемокультура). Для этого у больного из локтевой вены берут 5-10 мл крови и сразу же засевают в колбу с 50 мл среды Рапопорт, содерж. желчь, глюкозу и индикатор. После инкубации 18-20 ч при 37°C наблюдают изменение среды. В случае диффузного помутнения и изменения цвета среды за счет ферментации глюкозы делают предварительный вывод о наличии возбуд. брюш. тифа; при наличии, кроме этих признаков, газообразования в поплавке – возбуд. паратифов. Со среды Рапопорт культуру пересевают на среды Эндо и Рассела для выделения чистой культуры; на 3-й день отмечают ферментацию глюкозы на среде Рассела. Серологич. идентификация сальмонелл (опред. серовара) начинается с постановки с выделенной культурой р-ции агглютинации на стекле с поливалентной адсорбированной О-сывороткой к сальмонеллам гр. А, В, С, Д, Е, дающей возможность опред. принадлежность культуры к роду Salmonella. Затем опред. Гр. с помощью отдельных О-сывороток (вход. в поливалентную сыворотку). Для окончательного опред. серовара культуру испытывают с монорецепторными Н-сыворотками. В целях более полной идентификации сальмонелл опред. наличие лизиса выделенной культуры поливалентным брюшнотифозным фагом и при необходимости фаговар. В наст. вр. при опред. фаговара S. typhi, находящейся в Vi-форме, испол. сокращенное число фагов (45), фаговара S. paratyphi A - 6 специф. фагов, фаговара S. schottmuelleri — 11 фагов. К началу 2ой нед. заб в крови больных появл антитела, кот выявляют р-цией агглютинации Видаля. В кач-ве антигенов испол. О- и Н-брюшнотифозные и ОН-паратифозные диагностикумы, при этом известно, что при брюш. тифе О-антитела накапливаются в разгар заб., а к концу болезни их кол-во снижается. Н-антитела, наоборот, обнаруживаются в конце заб. и сохр. Длит. Вр. после его перенесения. Титр антител- агглютининов нарастает в процессе болезни и это отличает так называемый «инфекционный Видаль» от «прививочного и поствакцинального Видаля», т к в последнем случае после перенесенного заб и вакцинации антитела также обнаруживаются. Диагностический титр р-ции Видаля равен 1:100. Возбуд брюш тифа и паратифов появл. в испражнениях к концу заб., после заб. может наблюдаться носительство возбуд. инфекции. С целью выделения сальмонелл из испражнений (выделение копрокультуры) делают посев испражнений в виде суспензии в изотоническом р-ре хлорида натрия на среду Эндо и элективную среду Мюллера; через 24 ч инкубации бесцветные колонии со среды Эндо пересевают на среду Рассела. Дальнейший ход идентификации культуры такой же, как при получении гемокультуры.

История открытия. Возбуд брюш тифа (S. typhi) выявил впервые немецкий гистолог Эберт в 1880 г., увидевший его при микроскопии гистологических препаратов – срезов селезенки, периферических лимфоузлов и пейеровых бляшек, взятых у умерших от тифа больных. В 1884 г. Гаффки получил чистую культуру возбуд. В этом же году А. Брион и Х. Кайзер описали возбуд паратифа А (S. paratyphi A), а Г. Шоттмюллер – возбуд паратифа В (S. paratyphi В). Этих сальмонелл выделили в чистой культуре и изучили Ашар и Бедсон в 1896 г.

Родовое название связано с именем американского ветеринарного врача Д. Сальмона, кот в 1885 г. выделил возбуд сальмонеллезов (S. choleraesuis) от больных свиней. В 1888 г. Гертнер выделил S. enteritidis из мяса и селезенки коров, погибших от острой пищ инфекции. В 1890 г. Леффлер, 1893 г. С.С. Мережковский и 1900 г. Даниш обнаружили другого возбуд S. typhimurium, вызвавшего аналогичные заб у чела и у мышей.

В 1934 г. Ф. Кауфман и П. Уайт разработали классификацию сальмонелл по антигенной структуре.