1.3 Основные направления эргономической оптимизации

Обозначив полномочия палатной сестры, мы постарались выделить основные направления, обуславливающие ЭО в сестринской помощи. Многое из перечисленного закреплено законодательно, внедрено в практику, некоторые пункты нуждаются в большем распространении, отдельные положения рассмотрены в перспективе

1. Эргономика ради пациента

Она обусловлена обязанностями сестры перед пациентом. Направлена на повышение безопасности контакта пациент-сестра, пациент-инструмент, пациент-пациент.

Включает совершенствование предметов:

- СИЗов ( совершенствование анатомической формы, увеличение срока работы, простоты в использовании и утилизации)

- Оборудования для обеззараживания воздуха; для контроля за гигиеническими показателями (их упрощение в использовании, интуитивный интерфейс, уменьшение в размерах, меньшая необходимость контроля и ухода за оборудованием)

- Мебели для пациентов (включает уменьшение травмоопасности, облегчение уборки и транспортировки, обеспечение анатомической формы для удобства)

- Переход к одноразовым инструментам (исключает необходимость дезинфекции, риск заражения)

Включает оптимизацию, совершенствование следующих условий ухода:

- Борьба с ВБИ

- Размещение пациентов в палатах

- Рационализация уходового процесса

- Контроль за состоянием больного

- Методика асептики и антисептики

1.3.1.1 Эргономика в борьбе с внутрибольничными инфекциями

«Внутрибольничная инфекция» (ВБИ), так же нозокомиальная - по определению ВОЗ, – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности.

ВБИ утяжеляют течение основного заболевания, удлиняют сроки лечения в 1,5—2 и более раз, способствуют хронизации процесса и высокому уровню инвалидности. По данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5—20 % госпитализированных больных. Летальность при различных нозологических формах ВБИ колеблется от 35 до 60 %, а в случае генерализации инфекции достигает такого же уровня, как и в доантибиотический период.

Структура ВБИ в стационарах специфична и определяется коечной емкостью, профилем и характером проводимого в ЛПУ лечения, а также нозологией и возрастным составом пациентов. Насчитывается более 200 видов микроорганизмов-возбудителей госпитальных инфекций.

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами заболеваний, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов.

Факторами передачи возбудителя от источника инфекции восприимчивому организму может быть: контаминированный инструментарий; дыхательная и другая медицинская аппаратура; белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати; предметы ухода за больными; перевязочный и шовный материал; эндопротезы; дренажи; трансплантанты; поверхности «влажных» объектов (краны, раковины и др.); контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов; кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости; спецодежда, обувь, волосы, руки больных и персонала; вода, продукты питания.

Неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций включает четыре группы мероприятий:

1. архитектурно-планировочные - дистанцирование носителей реализуется функциональным зонированием);

2. санитарно-технические - контроль за бактериальной обсемененностью, рациональное устройство вентиляции);

3. дезинфекционно-стерилизационные - уничтожение возбудителей ВБИ во внутрибольничной среде)

4. санитарно-противоэпидемические - систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди персонала (инструктаж по правилам приема больных, заполнения палат, уборки помещений, применения дезинфицирующих средств, использования бактерицидных ламп, соблюдения правил обработки рук и личной гигиены и т.д.) и пациентов.

Эргономика профилактики ВБИ заключается в порядке дезинфекции рук и использовании перчаток. Медицинский персонал лечебного учреждения должен быть обеспечен комплектами сменной санитарной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью. В наличии должен быть комплект санитарной одежды для экстренной замены ее в случае загрязнения.

Также при сборе и удалении медицинских и бытовых отходов больницы должно соблюдаться основное требование – безопасный сбор инфицированных отходов в герметично закрытые емкости или непосредственное обеззараживание отходов в месте их образования и быстрое удаление из отделения и с территории больницы. [4]

Пример: Сбор мусора и отходов ЛПУ проводится в местах их образования в соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" [17] Для безопасной сортировки и утилизации, отходы разделены на пять классов опасности. Смешение отходов различных классов недопустимо. Во избежание ошибки, в требованиях прописан вид тары для сбора, ее цвет и правила подписи (см. таблицу 1)

Таблица 1 Классификация медицинских отходов

Класс	Цвет	Опасность	Свойства
А	Белый	эпидемиологически  безопасные	Не имеют контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными.
Б	Желтый	эпидемиологически  опасны	Инфицированные и потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и/или другими биологическими жидкостями. Патолого-анатомические отходы.
В	Красный	чрезвычайно  эпидемиологически  опасные	Материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения и требуют проведения мероприятий по санитарной охране территории.
Г	Черный	токсикологически  опасные отходы  1-4  классов  опасности	Лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию.
Д	Знак «Радиоактивно»	радиоактивные  отходы	Все виды отходов в любом агрегатном состоянии, в которых содержание радионуклидов превышает допустимые уровни, установленные нормами радиационной безопасности

2. Оптимальное размещение пациентов в палатах

Принципы эргономики используются для классификации палат; для распределения пациентов в палате исходя из остроты, сложности ухода и транспортировки

Пример: Уже на этапе проектирования ЛПУ СанПинами предусмотрено рациональное зонирование. Стационар ЛПУ состоит из специализированных палатных отделений, каждое из которых предназначается для больных с однородными заболеваниями. При планировке палатных отделений предусматривается тупиковый характер их размещения (непроходимость). Отделение состоит из типовых палатных секций (1—2 и более), которые могут размещаться на одном этаже с нейтральной зоной между ними, либо одна над другой – по вертикали. Принцип автономности палатных секций – определенный набор помещений для ограниченного количества больных, обеспечивает лучшие гигиенические условия, среди которых наиболее важным является возможность изоляции при возникновении внутрибольничных инфекций (ВБИ). [4] Впоследствии планировка здания играет решающую роль в эффективности работы и безопасности.

Пример: Согласно пункту 6.2.13 СП 158.13330.2014³: «Площадь и габариты палат необходимо определять исходя из требования подхода к кровати больного с трех сторон (двух боковых и торцевой со стороны ног)». [11]

2. Эргономическая оптимизация ухода за больными

Наращивание эффективности в уходе за больными – безостановочный процесс, затрагивающий все аспекты сестринской помощи. Перемещение маломобильных людей, переход на новые инструменты, материалы и методики – данная тема неисчерпаема. Но зависит оптимизация не только от младшего медицинского пероснала, а в большей степени грамотных распоряжений администрации и должного снабжения материалами и инструментами.

Пример: Так, выбор способа транспортировки зависит от характера и локализации заболевания [10] Соблюдение правил транспортировки для пациента профилактирует осложнения, а для медицинского персонала упрощает уход и последующее лечение

Таблица 2

«особенности транспортировки больных»

из пособия «Общий уход за больными терапевтического профиля»

О слопов В.Н, Богоявленская О.В.

2. Контроль за состоянием больного

Согласно принципам безопасной организации труда [12], круглосуточное наблюдение за больным обеспечится установкой камер наблюдения, тревожными кнопки для пациентов, кодами неотложной помощи (не характерно для ЛПУ в РФ)

Пример: В обязанности медицинской сестры входит обеспечение в стационаре лечебно-охранительного режима. Он включает в себя:

1. Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

2. Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.

3. Обеспечение режима щажения психики больного.

Индивидуальный режим больному назначает врач. Для простоты контроля он поделен на 5 типов:

1. Строгий постельный режим – больному категорически запрещено активно двигаться в кровати и тем более вставать; уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).

2. Постельный режим – больному запрещено вставать с кровати, разрешено поворачиваться и сидеть в кровати. Уход за пациентом; осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).

3. Полупостельный режим – больному запрещено выходить из палаты, разрешено садиться в кровати и на стул для приёма пищи, утреннего туалета, пользоваться креслом-судном. Разрешается приём пищи в положении сидя.

4. Палатный режим – больному разрешаются передвижение по палате и мероприятия личной гигиены в пределах палаты. Половину дневного времени пациент может проводить в положении сидя.

5. Общий («свободный») режим – больному разрешено ходить по отделению и в пределах больницы (коридор, лестница, больничная территория).

Сестра следит за соблюдением больными распорядка дня в отделении и не нарушает его сама: нельзя будить больного раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах. [17 стр 32] Наличие контролируемого распорядка и деление индивидуального режима на типы с распределением обязанностей по уходу – пример эргономичного решения

2. Эргономический аспект в асептике и антисептике

ЭО состоит в упрощении протоколов за счет улучшения характеристик средств, инструментов и оборудования; а также в упрощении интерьера и возможность быстрой перестановки мебели. Рационализация методов уборки, антисептики и дезинфекции, позволяет уменьшить объем работы и улучшить ее качество.

2. Эргономика ради безопасности сестры

Опасность работы в ЛПУ диктует необходимость упрощения действий сестры, их порядка, а так же необходимость в совершенстве оборудования. Так например, перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры, может привести в к повреждению позвоночника. [12] значит, обучение правильной биомеханике при манипуляциях – залог эргономичной и безопасной работы.

Безопасность палатной медсестры обеспечивается:

• Соблюдением техники безопасности во всех видах деятельности, особенно при перемещении пациентов

• Использованием одноразовых инструментов и средств защиты

• Организацией хранения препаратов, антисептиков, оборудования

• Профилактикой профессиональных болезней, гигиеной труда

1. Профессиональная вредность работы медсестры

Уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) среди медицинских работников по данным различных авторов превышают таковые по другим отраслям деятельности на 10-20%, что характеризует факторы риска в работе медиков как особо значимые. В структуре временной утраты трудоспособности медицинских работников можно выделить:

1. болезни органов дыхания - 38,4% (Например хронический катаральный  ринит из-за летучих раздражающих реагентов)

2. заболевания костно-мышечной системы - 16,9% [8][9]

3. болезни выделительной и репродуктивной системы - 11,6% Так, в январском номере Американского журнала Акушерства и Гинекологии (American Journal of Obstetrics and Gynecology) за 2009 г. было опубликовано исследование о влиянии профессиональных факторов на риск преждевременных родов у медсестер. В результате было установлено, что работа в ночную смену может быть связана с риском ранних преждевременных родов (но не с риском преждевременных родов на поздних сроках); контакт со средствами для химической стерилизации увеличивает риск преждевременных родов (относительный риск = 1,9)  хотя это заключение базировалось только на сообщении, полученном от 11 медицинских сестер.⁴

4. заболевания системы кровообращения - 11,1%

5. болезни органов пищеварения - 7,9%

6. патология нервной системы и органов чувств - 5,7%

7. заболевания кожи и подкожной клетчатки - 4,1% [14] - так называемый профессиональный раздражающий дерматит рук [6]

Ведущими факторами риска профессиональной заболеваемости являются как у медицинских сестер хирургического, так и терапевтического профилей: биологический, химический и физический [7] Они включают в себя:

1. Риск инфицирования от пациента, его предметов быта или от медицинских отходов, чаще всего гемоконтактным способом

2. Риск инфицирования инструментальным способом при манипуляциях со шприцами, при ручной разборке шприцев для утилизации игл⁵.

3. Аллергии и отравления препаратами и химическими реагентами

4. Травмы при работе с медицинским оборудованием (для палатной сестры это УФ-лампы, бактерицидный рециркулятор)

5. Работу в ночную смену

6. «Помогающая профессия» сестры сопряжена с повышенным риском профессионального выгорания

Таблица 3 профессиональная заболеваемость медицинских работников в России. Материал из уч.пособия Лемешевской Е. П. «Гигиена труда медицинских работников»

Пример: Известно, что манипуляции по «ручной» разборке шприцев и утилизации игл практикуются почти в 95% медицинских учреждениях России, а именно они представляют наибольший риск случайного укола и последующего заражения гемоконтактной инфекцией.

Сложность решения данной проблемы заключается в: низкой эффективности системы документирования случаев профессиональной травматизации медработников в России; недостатке безопасных медицинских устройств и информации о них.

Эргономичное решение: внедрение закрытых вакуумных систем для взятия венозной крови у пациентов; одноразовых контактно-активируемых ланцетов для взятия капиллярной крови; игл с защитными колпачками, позволяющими инактивировать иглу сразу после извлечения иглы из вены. [9] После использования стандартного одноразового шприца колпачок надевать обратно запрещено!

2. Эргономика ради повышения эффективности работы медицинской сестры

Эффективность – способ получить наибольший результат при наименьших затратах. В процессе работы затрачиваются не только материальные, но и энергетические, и психологические ресурсы работника. От эффективности персонала зависит качество и скорость оказания помощи, удовлетворенность персонала работой, денежные издержки ЛПУ. Из этих факторов складывается результат работы ЛПУ - справляется ли учреждение со своими обязанностями.

Снизить затраты ресурсов при том же результате можно несколькими способами:

1. Первое направление – учет особенностей организма работника

Оно связано с учетом особенностей физиологии, анатомии и психологии работника - человека. К нему относится:

1. Разработка расписания работы с учетом гигиены труда. В меньшей степени организация здоровой психологической обстановки для персонала.

2. ЭО аппаратов, инструментов, материалов, рабочей формы для людей. Пример: Так, внимания заслуживает специальное эргономическое оборудование [12]:

• эргономические маты для отработки навыков оказания помощи пациентам при падении, перемещении больных, а также для обучения навыкам и контролю за самостоятельным перемещением пациентов;

• упоры для самостоятельного перемещения пациентов в постели и с помощью одной медицинской сестры;

• веревочные лестницы для самостоятельного подъема больных в постели;

• скользящие простыни (макси-слайды) для перемещения тяжелобольного к изголовью кровати, перемещения с кровати на каталку и с каталки на кровать;

• вращающиеся диски (флекси-диски) для поворота пациентов сидя и стоя;

• роллеры для перемещения тяжелобольных, поворота по оси, сидя в постели;

• удерживающие пояса для фиксации пациентов при подъеме и сопровождении;

• эластичные пластины для всех видов перемещения больных; скользящие доски для перемещения больного с кровати в кресло и обратно;

• гамаки для перемещения больных в другие кабинеты и палаты;

• наколенники для выполнения манипуляций в положении “стоя на одном колене”;

• валики и подушки для физиологического положения больного в постели. 

3. Учет биомеханики работника. Эргономичная биомеханика - отточенность движений при манипуляциях и передвижениях. Она должна обеспечиваться обучением персонала и оптимизацией рабочего места. При выполнении работ в вынужденных нефизиологических позах утомление наступает быстрее, значительно повышаются энергозатраты организма [5] Часто выполняемые трудовые операции должны осуществляться в пределах зоны лёгкой досягаемости и оптимальной зоны моторного поля. Конструкцией производственного оборудования и рабочего места должно быть обеспечено оптимальное положение работающего, которое достигается возможностью регулирования основных предметов рабочего пространства [14] В исследовании Bradley A. Evanoff 1999 года показано, как реорганизация рабочего пространства в госпитале на 1200 коек за два года привело к значительному сокращению количества дней временной нетрудоспособности – с 136,2 рабочего дня в год на 23,0 на 100 эквивалентов полной занятости, а ежегодные расходы сотрудников на компенсацию работникам снизились с 237 до 139 долларов США на 1 ЭПЗ [13]

2. Второе направление - таймменеджмент

Эргономика неразрывно связана с совершенствованием таймменеджмента.

Проект Правил внутреннего трудового распорядка разрабатывает администрация учреждения на основе Трудового Кодекса РФ и предлагает его на обсуждение в представительный орган работников организации - профсоюзный комитет. С одной стороны, трудовой распорядок составляется согласно правам работников. С другой, он обеспечивает грамотное использование времени и человеческих ресурсов. Эргономичный трудовой распорядок предполагает:

1. Разделение труда между специалистами (как правило, в 1 отделении на смене работают 1-2 постовые сестры, 1 процедурная, 1 старшая сестра)

2. Делегирование обязанностей по старшинству: более компетентный специалист поручает несложные объемные задачи менее опытным коллегам

Пример: Хорошим примером научного подхода к созданию эргономичных условий в деятельности медицинского персонала является американская концепция стоматологической работы «в четыре руки». [14]Показав высокие практические результаты, сейчас она признана во всем мире. К основным положениям данной концепции относятся: 1) использование квалифицированного помощника 2) рациональное расположения оборудования 3) применение оптимальной рабочей позы врача, ассистента и пациента 4) попытка максимального сохранения движений

Данные по учету затрат времени стоматологов при работе с ассистентом (по концепции «в четыре руки») показали: временные затраты, не связанные напрямую с лечением пациента (манипуляции с креслом, укрывание больного салфеткой, настройка светильника, ожидание сплевывания и т. д.), составляют при работе без вспомогательного персонала около 12 минут, а с ним - 0,5 минуты. Общая экономия рабочего времени врача-стоматолога в течение смены при работе с ассистентом составляет 21,3-32,7% [14]. Данные демонстрируют не только эффективность эргономичного подхода, но и первоочередную значимость младшего медицинского персонала в его осуществлении.

3. Оптимизацию транспортных путей. Это помогает экономить неэффективное время в лиминальных пространствах.

Пример: Планировочная структура здания должна обеспечивать поточность (последовательность) технологических процессов, оптимизацию путей движения основных потоков персонала, больных, больничных грузов с целью минимизации их протяженности и удобства больных, посетителей и персонала. [11, п. 6.2.1]

Пример: Полы в зданиях медицинских организаций (кроме административных помещений) покрываются водонепроницаемым материалом, удобным для транспортировки больных и различных грузов, легко очищаемым и допускающим частое мытье дезинфицирующим раствором. [11 п. 6.4.5]

1.3.3.3.Третье направление - решения научного прогресса

Это направление развития эргономики связано с качественно новыми решениями научно-технического прогресса. Многие из эргономичных решений настоящего – результаты данного подхода. Но чаще приходится говорить о перспективах эргономической оптимизации. К нему относятся:

1. Автоматизация ручного труда Пример: переход на электронную документацию; закупка готовых марлевых салфеток и тампонов вместо ручного изготовления сестрами на отделении

2. Усовершенствование внутрибольничных баз данных (за счет расширения айти офиса ЛПУ). В перспективе - Контроль показателей ЛПУ нейросетью-менеджером, онлайн-оптимизация работы учреждения

3. Новая методология обучения профессии Примеры: Внедрение следующих принципов обучения: обоснование нового подхода к здравоохранению как к сфере услуг. Углубленное изучение принципов менеджмента и организации здравоохранения. Продуктивное взаимодействие внутри коллектива. Аспекты трудового кодекса и профсоюзного движения. Обучение продуктивной биомеханике. Тренировка навыков как на старых, так и на усовершенствованных приспособлениях.

4. Использование методов научного управления. Для этого следует привлечение консалтинговые компании, которые займутся изучением рабочего процесса ЛПУ и его последующей оптимизацией. Пример: Внедрение менеджмент-концепции бережного производства (БП) в сферу здравоохранения (см главу 2. Эргономика и оптимизация в работе ЛПУ на практике)