Глава VII. Характеристика основного психологического синдрома шизофренического дефекта

В рассмотрении разных аспектов психической деятельности у больных шизофренией мы стремились реализовать широко используемый в современной психологии целостный, системный подход. При анализе патологии психической деятельности, в частности шизофренической, в качестве такой единой структуры выступает патопсихологический синдром, который представляет собой систему нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющих психологическую основу негативных изменений психики, входящих в структуру шизофренического дефекта.

Основной задачей исследования были выделение отдельных компонентов этой системы и анализ их взаимосвязи. Проведенное исследование позволило выделить в качестве ведущего компонента патопсихологического синдрома при шизофрении нарушение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения. Нарушение этого ведущего компонента проявляется в снижении социальной направленности личности.

Как было отмечено выше, направленность является основным интегративным, смыслообразующим качеством личности, ее ядром. Она объединяет в целостную систему личностные установки, ориентации, интересы, определяет становление жизненных позиций по отношению к труду, социальному окружению, обществу в целом. Личностная направленность формируется на основе системы потребностей, определяющих активность человека в постижении окружающего мира. В этой системе одно из главных мест занимает потребность в общении, создающая специфическую форму активности человека в установлении контактов с другими людьми.

Нарушение потребности в общении, характерное для больных шизофренией, приводит к снижению их социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения. Эти нарушения составляют психологическую сущность такого клинического понятия, как аутизм, и являются важными компонентами патопсихологического синдрома шизофренического дефекта.

Снижение социальной направленности и социальной регуляции поведения в первую очередь проявляется в нарушениях общения. Дефицит потребности в общении прежде всего определяет недостаточность активности в установлении эмоциональных контактов с другими людьми. Этим обусловлено снижение инициативного, спонтанного общения у больных шизофренией, столь необходимого как для установления, так и регуляции неформальных личностных контактов, межличностных взаимосвязей, в том числе и семейных отношений.

Такая система отношений строится на эмоциональной основе, большую роль при этом играют эмпатийные качества личности, такие, как сочувствие, сопереживание, способность понять другого. Дефицит именно этих качеств лежит в основе снижения потребностно-мотивационного компонента общения у больных шизофренией.

Как уже было отмечено, наши исследования показали, что дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в определенной мере компенсирован путем активизации других компонентов регуляции деятельности. Опыт нашей работы показал, что включение больных в специально организованную совместную деятельность с четко обозначенной целью, направленной на получение реального результата, может значительно повысить уровень их общения. Мотивирующая стимуляция, применяемая в этих условиях, не апеллирует непосредственно к чувствам больного, а предполагает осознание больным необходимости ориентировки на партнера в условиях совместной деятельности, без которой задача вообще не может быть решена, т. е. компенсация достигается в этих случаях за счет интеллектуальных и волевых усилий больного. Этот методический прием широко используется нами в коррекционной работе с больными.

Снижение потребностно-мотивационного компонента общения не может не сказаться на формировании исполнительских его компонентов, средств общения, в первую очередь связанных с активными формами общения. Это прежде всего средства выразительной речи и выразительные движения (интонации, мимика, жесты, позы, социальная перцепция и др.).

Недостаточная потребность в общении ограничивает формирование коммуникативных способностей, а следовательно, и возможность включения в общественные взаимосвязи, что важно не только для развития мотивов и способов общения, но и для самопознания, которое формируется из опыта взаимоотношений с другими людьми.

Таким образом, одним из главных следствий нарушения потребности в общении и социальной направленности личности, составляющих психологическую суть аутизма, является снижение социальной регуляции поведения в широком смысле слова, т. е. снижение уровня регуляции деятельности и поведения с точки зрения норм, правил, установок, принятых в обществе.

Как показал анализ разных видов деятельности и поведения больных, их эмоциональные проявления обнаружили тесную связь с потребностно-мотивационными характеристиками. Снижение потребностно-мотивационного компонента регуляции, характерное для больных шизофренией, означает одновременно и снижение входящих в его структуру эмоциональных и волевых компонентов регуляции.

В сложной многоуровневой структуре нарушений эмоциональных процессов для больных шизофренией наиболее специфично снижение социальных эмоций. Это снижение обусловлено в первую очередь недостаточностью потребности в общении и социальной направленности личности.

Как уже отмечалось (см. гл. I), дефицит социальных эмоций проявляется уже на самых ранних этапах развития ребенка — в недостаточности комплекса оживления на появление близких, в отсутствии стремления привлечь внимание взрослых как к себе, так и к игрушкам, совместной игре и т. д. Дефицит симпатии к близким препятствует в дальнейшем развитию других социальных чувств, которые, будучи осознанными, превращаются в личностные чувства, такие, как самолюбие, обида, чувствительность к порицанию и похвале. Необходимо отметить, что у больных шизофренией, даже сохранных в эмоциональном отношении, отмечается прежде всего дефицит активных социальных эмоций, эмоций воздействия (привлечение к себе внимания окружающих, установление эмоциональных контактов, эмоциональное одобрение или порицание других и пр.). Все это является прямым выражением недостаточности социальных потребностей. Значительно в меньшей степени у больных выступает снижение реактивного эмоционального реагирования, например чувствительность к поощрению и порицанию, что может создавать впечатление их эмоциональной сохранности.

Особенно явно нарушение социальных эмоций у больных шизофренией сказывается в недостаточной сформированности и зрелости моральных чувств, основу которых составляет отношение к человеку, обществу. В моральных чувствах нечто объективное, общественно значимое переживается как личностно значимое для человека [122]. Наши исследования обнаружили у больных шизофренией недостаточность регулирующей роли моральных чувств в их самооценках. Как было отмечено (см. гл. VI), больные в качестве характерных для себя черт личности отмечали такие непривлекательные с точки зрения общественной морали свойства, как скупость, подозрительность, злопамятность, эгоизм и т. д.

Отношение эмоций к потребностям выступает в двух аспектах. С одной стороны, эмоция проявляется в качестве конкретной формы существования потребности и выражает ее активную сторону, являясь побуждением к действию. С другой — в эмоциях выражается отношение к потребностям, знак эмоций — положительный или отрицательный — зависит от удовлетворения или неудовлетворения той или иной потребности. Снижение потребностно-мотивационного компонента психической деятельности проявляется, таким образом, и в недостаточности его эмоционального аспекта.

Эта недостаточность определяет психологическую суть таких отмечаемых на клиническом уровне явлений, как отсутствие эмоционального резонанса, эмоциональная «нивелировка», эмоциональное снижение, доходящее в ряде случаев до степени эмоциональной опустошенности, эмоциональная тупость и т. д. Разной степени выраженность эмоциональной недостаточности является, с нашей точки зрения, проявлением уровня снижения ведущего потребностно-мотивационного компонента регуляции психической деятельности.

Однако, как мы видели, в ряде ситуаций при выполнении достаточно мотивированных видов деятельности, связанных с реализацией способностей, склонностей, особых интересов и пристрастий больных, их аутистических установок, больные ведут себя достаточно эмоционально, проявляя главным образом положительные эмоции. Такого рода деятельность не только сопровождается положительными эмоциями, но и осознается больными как предпочтительная, интересная, доставляющая удовольствие, о чем свидетельствуют их высказывания. Часто они выражают желания продолжать такую деятельность, просят дать им дополнительные задания, обнаруживают при этом высокую продуктивность (см., например, гл. II, VI).

С другой стороны, те же больные при выполнении индифферентных для них заданий либо совсем не обнаруживали эмоционального к ним отношения, либо проявляли неадекватные, в основном отрицательные, эмоции даже в ситуации успеха. Чаще всего такие задачи требовали от больного достаточно высокого уровня социальной регуляции, ориентировки на партнера, опоры на социально значимые характеристики объекта.

В обыденной жизни особую трудность для таких больных представляет установление взаимодействий с другими людьми, что требует наряду с эмпатическими способностями адекватной оценки этих людей. При построении такого рода отношений именно эмоциональный фактор является основным регулятором поведения. Снижение эмоциональной регуляции выступает в качестве основной причины особых трудностей внутрисемейных и межличностных отношений у больных шизофренией.

Таким образом, эмоции в составе ведущего потребностно-мотивационного компонента психической деятельности имеют тенденцию к парциальному снижению: их недостаточность обнаруживается не всегда и не во всех видах деятельности. Важно отметить, что даже в случаях их достаточной сохранности и адекватности они часто проявляются в гипертрофированной форме, как это наблюдается, в частности, в аффективно заряженном поведении больных, связанном с реализацией их аутистических установок и сверхценных увлечений. Такая диссоциация в эмоциональной регуляции поведения является характерной для больных шизофренией и не свойственна больным с другими видами психической патологии, а также здоровым людям.

У больных, обнаруживающих более грубое снижение ведущего потребностно-мотивационного компонента регуляции психической деятельности, распространяющееся практически на все ее виды и поведение в целом, эмоциональная дефицитарность также носит более выраженный характер и проявляется тотально. Эмоциональная недостаточность отражает в первую очередь снижение общей психической активности, обусловленное невысокими потребностями и слабой мотивацией их деятельности.

Нарушение эмоциональной регуляции деятельности и поведения у больных шизофренией может быть выражено в разной степени и проявляться более или менее глобально. Возможности компенсации этой недостаточности зависят от ее глубины. В этих случаях успех компенсации определяется включением других компонентов регуляции деятельности, например интеллектуального, эмоциональные оценки здесь могут быть заменены оценочными суждениями, что и наблюдается достаточно часто у больных с высоким уровнем интеллекта. Снижение потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности означает в то же время снижение эмоциональных компонентов как конкретной психологической формы реализации активной стороны потребностей.

Другой формой, еще более непосредственно и органически включенной в действия, направленные на реализацию потребностей и побуждений человека, являются волевые процессы. Они в наибольшей степени выражают активную сторону мотивационных процессов. Их недостаточность, характерная для больных шизофренией, тесно связана со снижением психической активности, одним из важнейших проявлений шизофренического дефекта.

В современных разработках проблемы воли подчеркивается прежде всего связь воли с произвольной регуляцией деятельности. С другой стороны, воля рассматривается как особый способ мотивации и как ее особая форма, а именно произвольная форма мотивации. Таким образом, волевое действие представляет собой дважды произвольное: и по способу его осуществления (регуляции), и по способу мотивации [54].

По данным наших исследований (см. гл. V, VI) у больных шизофренией отмечается прежде всего снижение произвольных компонентов регуляции деятельности при относительной сохранности непроизвольных компонентов.

Недостаточность развития произвольной регуляции у больных шизофренией наблюдается еще на ранних возрастных этапах. Это выражается в первую очередь в дефиците их произвольных движений, связанных с овладением орудийными функциями предметов [72], которое осуществляется в совместной деятельности со взрослым, вводящим ребенка в мир человеческих предметов и отношений. Это требует овладения собственными процессами и подчинения их объективной логике действия с предметами и человеческих отношений. Однако недостаточность потребности в общении, свойственная этим детям, приводит к значительному недоразвитию тех сторон психической деятельности, которые определяются в первую очередь социальными факторами — общением со взрослыми и сверстниками (см. гл. I). Это приводит прежде всего к дефициту социальных форм произвольной регуляции деятельности у больных шизофренией.

В произвольной регуляции психической деятельности человека особо важную роль играет осознание общественно значимого (использование социального опыта, социальных критериев, моральных оценок и т. д.) и превращение его в личностно значимое. Как отмечал С. Л. Рубинштейн [123. С. 269], «воля означает переход от потребностей… к мотивам, или побуждениям осознанным, оцененным с точки зрения общественных норм и интересов и принятых человеком».

Полученные нами результаты исследования разных видов деятельности и особенностей поведения больных шизофренией показали их большие трудности, связанные с переходом на этот личностный уровень регуляции. Специфический характер нарушения волевой регуляции у больных шизофренией выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, как это часто наблюдается и при других видах психической патологии, но особенно явно на уровне контроля деятельности и поведения, которые необходимо включают социальные критерии и оценки. Характерно, что дефицитарность волевой регуляции у части больных проявляется парциально, не во всех видах деятельности, а у других больных — более глобально, тотально (см. гл. IV—VI).

Таким образом, у больных шизофренией обнаруживаются большие трудности в овладении произвольными формами регуляции поведения, прежде всего предполагающими опору на социальные факторы. Однако парадокс заключается в том, что эти формы волевой регуляции наряду с ее интеллектуальными компонентами должны являться главной опорой в процессе реабилитации этих больных, в коррекционной работе с ними.

То, что здоровые дети усваивают естественно, бессознательно подражая поведению взрослых, дети-аутисты могут с большим трудом выучить с помощью понимания, сознательного усвоения. Это положение вполне применимо и ко взрослым больным шизофренией. Дефицит общения, социальной направленности и социальной регуляции может быть в определенной мере компенсирован лишь осознанным путем, с помощью больших волевых усилий.

Снижение потребностно-мотивационных, эмоциональных и волевых компонентов психической деятельности самым тесным образом связано со снижением психической активности, поскольку все они являются как ее источником, побудителем, так и ее непосредственным выражением.

Полученные нами данные показали, что снижение психической активности у больных шизофренией нельзя оценивать однозначно, сводя к дефициту энергетического потенциала, РЭПу, как это часто принято в клинических исследованиях. Специфическим для этой патологии является снижение потребностно-мотивационных характеристик активности, хотя всякое снижение активности выражается и в дефиците энергетических характеристик.

Мотивационной природой снижения психической активности объясняется парциальное, неравномерное его проявление. Как было показано, в тех видах деятельности, выполнение которых определялось интересами больных, в которых они могли реализовать свои способности, склонности, умения, установки, снижения психической активности не отмечалось. Наоборот, выполнение этих видов деятельности характеризовалось энергичностью, повышением динамических показателей активности, высокой продуктивностью. Однако, как мы видели, это не всегда сочеталось с достаточным уровнем произвольной регуляции, прежде всего социальной, и контроля. Такая диссоциация была связана с тем, что нарушения этих характеристик приобретали характер устойчивых свойств личности. Как было показано (см. гл. VI), повышенная ситуационная мотивация влияла на изменения динамических характеристик активности, но не могла оказать существенного воздействия на личностные свойства.

В процессе исследования выделилась группа больных, снижение психической активности у которых носило достаточно глобальный характер, т. е. отмечалось при выполнении практически всех видов деятельности, затрагивало все ее аспекты, включая динамические. Однако и в этих случаях ведущую роль играло снижение потребностно-мотивационных характеристик активности. Эти больные на клиническом уровне характеризовались выраженным дефектом, как правило, тотального типа.

Ослабление социальной направленности и социальной регуляции поведения способствует формированию особого способа познания внешнего мира, специфических особенностей познавательной деятельности. Изучение широкого диапазона разных по структуре познавательных процессов у больных шизофренией внесло существенный вклад в разработку проблемы психологического синдрома шизофренического дефекта.

Основой методического подхода этого исследования являлись рассмотрение и соотнесение разных аспектов познавательной деятельности: с одной стороны, личностного, непосредственно связанного и обусловленного потребностно-мотивационными факторами, социальной направленностью человека, с другой — процессуального аспекта познавательной деятельности, включающего операционные характеристики, навыки, умения, т. е. способы ее осуществления.

В регуляции этих аспектов познавательной деятельности в неодинаковой мере участвуют разные ее компоненты. Личностный аспект связан в первую очередь с потребностно-мотивационными характеристиками регуляции, процессуальный аспект — с ее исполнительскими характеристиками.

В современной психологии различается влияние на мотивацию двух существенных факторов: личностных диспозиций, в которых отражаются устойчивые характеристики личности, направленность, личностные установки и ситуационные факторы, связанные с решением определенной задачи, выполнением конкретной деятельности [151]. Применительно к нашему исследованию изучение личностного аспекта познавательной деятельности связано с анализом личностной мотивации, в то время как исследование процессуального, операционного аспекта — с анализом в первую очередь ситуационной мотивации. Такое различение не означает разделения и противопоставления этих двух аспектов мотивации. Безусловно, в ситуационной мотивации отражаются ее устойчивые личностные характеристики.

Как показали результаты исследования, наиболее нарушенным у больных шизофренией оказался личностный аспект мотивации. Его коррекция представляла наибольшую трудность. Нарушения ситуационного аспекта мотивации были выражены в меньшей степени, проявлялись не во всех видах деятельности, легче компенсировались. Нарушение исполнительских компонентов регуляции познавательной деятельности существенно зависело от ситуационной мотивации. Повышение последней способствовало более активному включению в деятельность исполнительских компонентов. Экспериментальное изучение широкого круга познавательных процессов позволило четко разграничить виды деятельности и условия ее осуществления, в которых наиболее рельефно могли проявиться специфические изменения психической деятельности и выявиться основные компоненты патопсихологического синдрома, лежащего в основе этой патологии. Исследование разных видов познавательной деятельности позволило выявить общие закономерности нарушений, специфичных для шизофренической патологии. Эти нарушения закономерно проявлялись в определенных условиях, когда испытуемым не давались критерии для анализа свойств, признаков и отношений предметов, а эти критерии должны были определяться самим испытуемым на основе его прошлого опыта, жизненных установок, личностной направленности.

Полученные данные показали, что мотивация и регуляция деятельности больных шизофренией недостаточно определяются социальными факторами. В тех видах деятельности, в структуре которых роль социального опосредования была незначительной, больные шизофренией существенно не отличались от здоровых контрольных групп. Снижение влияния социальных факторов на познавательную деятельность проявлялось в нарушении ее избирательности (см. гл. II). Такое закономерное нарушение познавательной деятельности в одних условиях и его отсутствие в других проявляются в диссоциации психической деятельности, отмечаемой на клиническом уровне в качестве специфической характеристики шизофренического дефекта.

Диссоциация познавательной деятельности имеет тенденцию к сглаживанию у больных с большей степенью снижения потребностно-мотивационного компонента психической деятельности, обусловленного большей тяжестью заболевания. У этих больных •помимо снижения социальной регуляции познавательной деятельности отмечается недостаточность и ситуационной мотивации, не позволяющей выполнять предлагаемые задания на достаточном уровне, часто независимо от его структуры и сложности, даже при наличии определенных исполнительских возможностей (см. гл. V). По клиническим данным эти больные характеризовались выраженным дефектом.

Исследование познавательной деятельности больных шизофренией позволило получить данные о нарушении определенных аспектов мотивации и регуляции психической деятельности.

Результаты исследования родственников больных, близнецовых семей, в которых один или оба близнеца больны шизофренией, обнаружили существенную роль конституционального фактора в снижении уровня личностной мотивации, проявляющегося в первую очередь в недостаточном включении в деятельность социальных факторов. По данным наших исследований, снижение других аспектов мотивации, в частности ситуативных, а также исполнительских компонентов регуляции деятельности, определяется в большей степени факторами движения шизофренического процесса.

Соотношение клинических и патопсихологических характеристик шизофренического дефекта

История изучения шизофренического дефекта является столь же длительной, сколь и противоречивой. Еще со времен Е. Блейлера, выделившего особую группу больных, обозначив ее как «demencia preacox», предпринимались многочисленные попытки выявить различные расстройства, лежащие в основе этой патологии. В качестве таких основных симптомов выделялись самые разнообразные, часто несовместимые, признаки заболевания. Так, если Е. Блейлер основным нарушением при шизофрении считал аутистическое мышление и отрицал наличие у этих больных слабоумия, то А. О. Эдельштейн [164] в качестве такого нарушения рассматривал снижение интеллекта.

Подобно А. О. Эдельштейну, целый ряд авторов выделяли в качестве ведущего симптома шизофренического дефекта такие неспецифические расстройства, как снижение энергетического потенциала [179; 195].

С необходимостью определить специфику шизофренического дефекта были связаны попытки выделить его общие, характерные черты, отграничивающие его от дефектов, формирующихся ори других типах психических заболеваний. Так, Е. Крепелин наряду со снижением интеллекта, эмоционально-волевыми расстройствами и падением энергетического потенциала при описании простого дефекта отмечал у больных шизофренией и психопатоподобные расстройства: изменение отношения к близким, очерствение и чудачество (verschroben). К. Шнейдер и А. Эй в качестве негативных изменений шизоидной структуры выделяют дискордантность и аутизм [233]. Е. Минковский [214] среди характерных черт шизофренического дефекта выделяет «аутичные действия» — их неуместность, противоречивость, странность.

В современной психиатрии продолжается поиск специфичных, характерных для шизофрении клинических признаков. Так, А. В. Снежневский [139] в качестве начальных признаков дефекта отмечает углубление дисгармонии личностного склада, включая шизоидизацию, а псевдоорганические изменения (редукцию энергетического потенциала, снижение уровня личности и т. д.) относит к признакам более глубокого дефекта. В. Янзарик [196] говорит о деформации структуры личности как признаке шизофренического дефекта. Н. Андреасен [167] наряду с шизоидными изменениями личности отмечает в структуре дефекта псевдоорганические черты (политетическая модель дефекта). Та же линия продолжена в исследованиях В. Ю. Воробьева [26], который сформулировал гипотезу об «интеграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения.

В разработке психиатрических концепций шизофренического дефекта всегда использовались те или иные психологические теории, отражающие уровень развития науки в соответствующий временной период. Так, в основе разработки проблем шизофренического дефекта вплоть до 50-х годов XX в., да и в некоторых современных исследованиях осуществляется подход с позиций функциональной психологии, при котором за каждым выделенным на клиническом уровне негативным расстройством подразумевается нарушение определенной психической функции. Так, Е. Блейлер основой аутистического мышления полагал разрыв, разрыхление ассоциаций; М. О. Гуревич [39] и М. Я. Серейский полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности предпосылок интеллекта.

В настоящее время психопатологические концепции должны основываться на достижениях современной психологии, ведущим методическим принципом которой является системный, деятельностный подход (см. введение). Реализация этого подхода осуществляется нами в том, что при анализе патологии психической деятельности у больных шизофренией в качестве единой структуры нами рассматривается патопсихологический синдром как система нарушенных психических процессов и свойств личности, составляющих психологическую основу шизофренического дефекта. Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов этой единой системы и анализ их взаимосвязей.

В качестве ведущего компонента были определены потребностно-мотивационные характеристики регуляции деятельности и поведения и в их структуре нарушения эмоциональных и волевых характеристик психической деятельности, характеристик самосознания. В структуру патопсихологического синдрома входят также особенности познавательной деятельности, выражающиеся в снижении уровня ее социальной регуляции, т. е. личностных характеристик при относительной сохранности процессуально-операционных характеристик. Нарушение исполнительных компонентов деятельности (операций, навыков, умений) вторично и зависит от снижения мотивационных факторов.

Теперь, после того как определены основные компоненты патопсихологического синдрома и очерчена их взаимосвязь, необходимо соотнести их с выделенными на клиническом уровне негативными изменениями психики, характерными для шизофренического дефекта.

К ним относятся в первую очередь аутизм, эмоциональная недостаточность, снижение психической активности, диссоциация психической деятельности, которая выступает на всех ее уровнях и проявляется в странности и необычности поведения, дефиците критичности при относительной сохранности формального интеллекта, который имеет тенденцию к снижению по мере углубления дефекта.

Было показано, что все эти негативные проявления, как характерные для шизофренического дефекта, так и менее специфические (такие, например, как снижение активности и интеллекта), обусловлены нарушением потребностно-мотивационных факторов психической деятельности, которое мы выделяем в качестве ведущей характеристики патопсихологического синдрома.

Каждое из этих проявлений детерминируется сложной системой компонентов потребностно-мотивационного аспекта психической деятельности. Так, психологическую основу аутизма составляют нарушение потребности в общении и связанное с ним снижение социальной направленности и социальной регуляции деятельности и поведения. Следствием этого являются снижение социальной активности, недостаточное развитие социальных эмоций, нарушение когнитивного аспекта деятельности — снижение социальной перцепции, детерминации мышления факторами прошлого опыта, т. е. формирование особого диссоциированного типа познавательной деятельности.

Эмоциональная недостаточность, проявляющаяся на клиническом уровне как отсутствие эмоционального резонанса, эмоциональная «нивелировка», эмоциональная опустошенность также являются следствием нарушения потребностно-мотивационных компонентов психической деятельности, поскольку она выступает в качестве конкретной психологической формы снижения активной стороны потребностей. Как было показано, для больных шизофренией наиболее специфично снижение социальных потребностей. Оно обусловлено недостаточностью потребности в общении и социальной направленности личности. Следовательно, эмоциональная дефицитарность включается тем самым в число характеристик, раскрывающих психологическую суть аутизма.

Обычно рассматриваемое как неспецифичное для шизофрении снижение психической активности также вследствие своей потребностно-мотивационной природы оказывается достаточно характерной и специфичной чертой шизофренического дефекта. Парциальность ее проявлений связана, как было показано, с глубиной нарушения ведущего компонента патопсихологического синдрома. Снижение психической активности на психологическом уровне выступает в нарушениях произвольных и волевых процессов. Специфический характер нарушения волевой регуляции у больных шизофренией выражается не только в снижении инициативности деятельности и поведения, как это часто наблюдается и при других видах психической патологии, но особенно явно на уровне контроля деятельности и поведения, которые необходимо включают социальные критерии и оценки.

Наконец, такие проявления, характеризующие больных шизофренией, как странность, необычность, в отдельных случаях — чудаковатость мышления, речи, всего поведения больных при относительной сохранности формального интеллекта, обусловлены снижением потребностно-мотивационного компонента социальной регуляции познавательной деятельности, с одной стороны, и относительной сохранностью ее исполнительских компонентов — с другой.

Таким образом, мы видим, что не существует прямого соответствия между отдельными негативными проявлениями шизофренического дефекта и так называемыми психическими функциями. Сами эти проявления входят в сложную структуру психических нарушений, в которой наиболее важное место принадлежит личностным изменениям. На уровне психологического анализа эти изменения выступают в качестве патопсихологического синдрома, в составе которого сложно взаимодействуют и взаимообусловливают друг друга входящие в него компоненты. Ведущая роль того или иного компонента в структуре синдрома определяет формирование разных типов шизофренического дефекта.

К вопросу о типологии шизофренического дефекта

Вся история изучения проблемы шизофренического дефекта и разработка его типологии показывает, что наиболее продуктивным оказывается подход, использующий в качестве модели шизофрению, протекающую с преобладанием негативных расстройств 1 на., всем протяжении болезни. Такая модель позволяет изучать негативные изменения не только в статике, но и в динамике, на разных этапах течения заболевания. Изучение этих негативных расстройств позволило выделить несколько вариантов дефекта: изменения по типу «фершробен», эмоционально-волевой [201], астенический [182], шизоидный (эволюционирующая шизоидия) [183].

В большинстве исследований отмечается сложность структуры дефекта, включающего разнородные его составляющие. Однако, несмотря на все многообразие выделяемых типов, они имеют тенденцию к оформлению двух основных групп: 1. С преобладанием личностных изменений шизоидного типа и выраженной диссоциацией психической деятельности. 2. С более глобальным снижением психической активности, с преобладанием нарушений по типу псевдоорганических расстройств.

На протяжении многих лет в Институте клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР проводится исследование типологии шизофренического дефекта. На основе обобщения большого клинического материала были выделены два основных типа дефекта: парциальный (диссоциированный) и тотальный [1; 53; 103; 107; 156].

У больных с парциальным типом дефекта картину изменений личности характеризовали признаки диссоциации: выраженный эмоциональный дефект с холодностью, нарушения жизненных контактов с окружающими в сочетании с повышенной ранимостью и чувствительностью по отношению к себе самому. Практическая неприспособленность, несостоятельность в учебе и работе у них нередко сосуществовали с наличием достаточно обширных запасов знаний, с односторонними увлечениями.

В картине негативных изменений, характеризующих больных с тотальным типом дефекта, на первый план выступали признаки дефицита активности и эмоциональности, бедность побуждений и интересов, ограниченность знаний, пассивность и вялость наряду с признаками аутизма и чертами психической незрелости.

Формированию каждого из этих типов дефекта предшествовали соответствующие дизонтогенезы: парциальный тип развивался на основе искаженного дизонтогенеза, тотальный — на основе задержанного (см. гл. I).

В разрабатываемой в последние годы политетической модели шизофренического дефекта [167] подчеркивается двойственный характер негативных изменений, входящих в его структуру. Он включает как шизоидные, так и псевдоорганические изменения.

Продолжая эту линию исследований, В. Ю. Воробьев [26] разработал интегративную модель шизофренического дефекта, согласно которой в сложную структуру дефекта входят относительно специфические шизоидные и малоспецифические псевдоорганические изменения. Было показано, что интеграция основных проявлений шизофренического дефекта осуществляется либо по пути деформации структуры личности, завершающимся сочетанием изменений типа «фершробен» со снижением уровня личности, либо по пути падения психической активности, завершающимся сочетанием псевдобрадифрении с изменениями по типу дефицитарных шизоидов. Автором получены данные о том, что формирование дефекта в значительной степени определяется такими клиническими параметрами, как темп прогредиентности, возраст начала заболевания и становления резидуального состояния. При наиболее медленном темпе в структуре дефекта более выражены шизоидные изменения, а резидуальное состояние развивается в зрелом возрасте. При наиболее быстром темпе превалируют рано наступающие псевдоорганические изменения.

Очевидно, что эта интегративная модель также отражает указанные выше основные тенденции формирования дефекта при шизофрении: шизоидные изменения, приводящие в конечном итоге к нарушению структуры личности, более существенно отражают картину формирования диссоциированного, или парциального типа дефекта, а псевдоорганические изменения в большей степени выступают при формировании дефекта тотального типа.

Психологический анализ разных типов шизофренического дефекта и их сопоставление показали, что структура каждого из них определяется теми или иными ведущими компонентами пато-психологического синдрома. Так, было показано, что таким ведущим компонентом в формировании парциального, диссоциированного типа дефекта является снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточность этого компонента психической деятельности приводит к снижению социальной направленности и активности личности, препятствует созданию адекватных межличностных отношений и приводит к дефициту общения, снижает социальные эмоции, ограничивает опору на социальные нормативы и снижает уровень деятельности преимущественно в тех областях, которые требуют опоры на прошлый социальный опыт и социальные критерии. Уровень регуляции остается у этих больных достаточно высоким в тех видах деятельности и в ситуациях, где роль социального фактора относительно невелика. Это и создает картину диссоциации и парциальности проявления нарушений психической деятельности у этих больных.

При формировании таких типов дефекта, которые разными авторами обозначаются как тотальный, псевдоорганический, астенический и другие, на первый план выступает снижение потребностно-мотивационного компонента психической активности, которое проявляется глобально, охватывает все или большинство видов психической деятельности и характеризует поведение больного в целом. Такой тотальный дефицит психической активности приводит в первую очередь к резкому снижению инициативы во всех сферах психической деятельности больных, сужению круга интересов, приводит к снижению уровня ее произвольной регуляции и творческой активности. Наряду с этим ухудшаются и формально-динамические показатели деятельности, снижается уровень обобщения. Следует подчеркнуть, что целый ряд специфических характеристик шизофренического дефекта, столь ярко выступающих при диссоциированном типе дефекта, имеют тенденцию к сглаживанию вследствие глобального снижения психической активности. Знаменательно то, что это снижение не является следствием истощаемости, а обусловлено недостаточностью потребностно-мотивационных факторов в детерминации психической деятельности.

Нами были сопоставлены две группы больных юношеской шизофренией с негрубо выраженным дефектом (I и II степени), но различающихся по его типу. В 1-ю группу были включены больные с парциальным типом дефекта (75 человек), во II-ю — с тотальным типом (42 человека). Больные этих групп сравнивались по показателям избирательности познавательной деятельности, а также характеристикам уровня регуляции совместной и индивидуальной деятельности. В совместной деятельности анализировалась возможность больных построить свою деятельность с учетом действий партнера. В индивидуальной деятельности больные обеих групп сопоставлялись по показателю интеллектуальной активности при выполнении задания «Логический поиск объекта», а также показателям произвольного внимания и памяти.

Эти данные приводятся в табл. 47 и 48.

Таблица 47 Показатели избирательности познавательной деятельности, %

Группы испытуемых

Речевая деятельность

Мыслительная деятельность

Здоровые

73

73

Больные шизофренией с парциальным дефектом

52

54

Больные шизофренией с тотальным дефектом

57

59

Таблица 48 Показатели уровня регуляции психической деятельности

% использовавших оптимальную стратегию Произвольная память перестройка «Логический поиск», % оптим. стратегий «Счет с переключением» ср. число операций в с «10 слов» «Сложные ассоциативные пары» Здоровые 93 93 82 20 6,7 6,6 56 12 6,5 5,0 Больные шизофренией с тотальным дефектом 52 18 21 8 4,3 3,6

Группы испытуемых

Совместная деятельность

Индивидуальная деятельность

Интеллектуальная активность

Произв.внимание

осознание

Больные шизофренией с парциальным дефектом

55

59

Данные, приведенные в табл. 47, показывают, что различия между сопоставляемыми группами больных по показателю избирательности (коэффициенту стандартности) как речевой, так и мыслительной деятельности выражены слабо и не достигают уровня значимости. Обе группы больных по этому показателю значимо. отличаются от контрольной группы здоровых (р = 0,01, по критерию Колмогорова-Смирнова). Выраженность этой недостаточности избирательности, как отмечалось выше, отражает снижение основного компонента пато-психологического синдрома, характерного для всех больных шизофренией,— потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности.

Вместе с тем, как свидетельствуют данные, приведенные в табл. 48, больные шизофренией с разными типами дефекта по ряду показателей регуляции как совместной, так и индивидуальной деятельности существенно различаются между собой.

В ситуации совместной деятельности лишь 18 % больных с тотальным типом дефекта оказались способны построить свою деятельность с учетом действий партнера, в группе с парциальным типом дефекта таких больных было 55 %.

По уровню осознания задачи общения, т. е. по проявлению рефлексивных способностей, сопоставляемые группы больных существенно не различались между собой. Эти данные свидетельствуют об относительной независимости этой характеристики от негативных проявлений, определяющих тип шизофренического дефекта, хотя, как это было показано выше (см. гл. IV), она имеет прямую зависимость от факторов движения болезненного процесса, степени выраженности дефекта. Второй из анализируемых показателей — показатель перестройки деятельности в условиях общения, отражающий направленность испытуемого на согласование его действий с действиями партнера,— более тесно связан с негативными изменениями, отражающими качественные характеристики, т. е. тип шизофренического дефекта. Этот показатель более существенно обусловлен мотивационными факторами, в то время как показатель осознания в большей степени непосредственно определяется интеллектуальными возможностями больного, ибо, для того чтобы совместная деятельность достигла своей цели, недостаточно, чтобы задача была понята, она должна быть принята, т. е. должна сформироваться соответствующая мотивация для ее осуществления. Как видно из приведенных данных, у больных с обоими типами дефекта страдает в первую очередь мотивационный компонент регуляции деятельности, только у больных с тотальным типом эта недостаточность более выражена.

Интеллектуальная активность оценивалась нами по показателям уровня регуляции деятельности при выполнении задания «Логический поиск объекта». Хотя ситуация этой задачи в полной мере не соответствовала ситуации совместной деятельности, поскольку задача решалась в основном испытуемым индивидуально, однако его деятельность должна была строиться с учетом замечаний и реакций партнера. Таким образом, деятельность испытуемого имела черты как совместной, так и индивидуальной деятельности. Показателем уровня регуляции служили данные второй серии эксперимента (см. гл. VI). Они отражали уровень деятельности испытуемых после введения мотивирующих стимулов, направленных на коррекцию их деятельности. Результаты обеих сопоставляемых групп больных существенно отличаются от контрольной группы здоровых (p = 0,05 по критерию x2). Эти данные отражают в первую очередь снижение мотивационного компонента регуляции интеллектуальной деятельности, наиболее явно проявляющегося в результатах больных с тотальным типом дефекта.

Результаты выполнения индивидуальной деятельности оцениваются тремя показателями. Первый отражает уровень регуляции деятельности при выполнении арифметических операций сложения, при необходимости длительного сосредоточения внимания и произвольного переключения с одного способа действия на другой и достаточно высокого уровня контроля деятельности. Это задание представляло определенные трудности для больных обеих групп, однако больные с тотальным типом дефекта с этим заданием справлялись хуже.

При выполнении менее сложной деятельности — произвольного запоминания — результаты больных с парциальным типом дефекта приближались к результатам здоровых, в то время как результаты больных с тотальным типом дефекта были значительно ниже, чем результаты больных другой группы и здоровых.

Таким образом, больные с парциальным типом дефекта обнаруживали значимо более низкий уровень регуляции в тех видах деятельности, когда ее выполнение определялось социальными факторами, а также в заданиях, требующих длительного сосредоточенного внимания. В других видах умственной деятельности они не отличались существенно от здоровых (произвольное запоминание). Группа больных с тотальным типом дефекта обнаружила выраженное снижение по всем анализируемым показателям.

Приведенные данные характеризуют больных шизофренией, относимых к разным типам дефекта, с точки зрения анализа ряда основных компонентов патопсихологического синдрома: показатели избирательности познавательной деятельности, характеристик общения при выполнении совместной деятельности, характеристик психической активности, выражающиеся в уровне регуляции разных по сложности видов деятельности. Как видно из приведенных данных, сопоставляемые группы больных значимо различаются по всем анализируемым показателям, за исключением показателя избирательности познавательной деятельности. Отсутствие различий по этому параметру отражает то общее, что характеризует обе сопоставляемые группы больных, как и всю шизофреническую патологию в целом. Снижение избирательности познавательной деятельности, как отмечалось выше, связано с нарушением ведущего потребностно-мотивационного компонента патопсихологического синдрома шизофренического дефекта. Его дефицит значительно ограничивает социальную направленность личности и социальную регуляцию деятельности, опору на прошлый опыт и социальные нормативы.

Приведенный анализ показывает, что изменение степени различий в сторону возрастания между сопоставляемыми группами больных, различающихся по типу дефекта, зависит как от включенности в структуру деятельности социальных факторов, так и от ее сложности.

Те же закономерности нарушений психической деятельности, характерные для двух вышеуказанных типов дефекта: парциального и тотального, выявляются при анализе иных клинических групп больных шизофренией.

При изучении характера негативных расстройств у больных с приступообразной шизофренией, находящихся в состоянии длительной стойкой ремиссии (от 5 до 20 лет) [1], были выделены два основных типа негативных расстройств, отнесенных к кругу астенических и стенических.

Астенический тип (24 человека) характеризовался в первую очередь снижением психической активности, носящим, как правило, тотальный характер, а также грубым снижением уровня трудоспособности и социально-трудовой адаптации. У больных со стеническим типом ремиссии (31 человек) активность была высокой, что и определяло сохранность трудоспособности и более высокий уровень социально-трудовой адаптации, хотя у многих из них и отмечались большие трудности в регуляции межличностных и семейных отношений. Это было связано с выраженным аутизмом больных, эмоциональной дефицитарностью и недостаточной критичностью.

Исследование было комплексным: наряду с клиническими задачами (изучение особенностей дефекта при астеническом и стеническом типах ремиссии, исследование факторов, определяющих их формирование, выявление особенностей социально-трудовой адаптации больных) экспериментально исследовались разные параметры психической деятельности, которые позволили определить ведущие компоненты патопсихологического синдрома, характерные для каждого из сопоставляемых типов дефекта.

Приведем более подробные клинические характеристики больных с анализируемыми типами ремиссий.

Общими для группы больных с астеническим типом ремиссий были жалобы на снижение трудоспособности, слабость, повышенную утомляемость, «появление чувства разбитости», «отсутствие тонуса», «общую расслабленность». Темп деятельности их заметно снижался даже в условиях привычного труда. Но особенно ярко снижение трудоспособности проявлялось в непривычной ситуации, при освоении новых видов труда, при повышенных нагрузках, в видах деятельности, требующих творческой инициативы. Заинтересованность лишь на некоторое время стимулировала их работоспособность. У таких больных страдали спонтанность и инициативность, в работе проявлялась нерешительность, они не выдерживали длительного напряжения. Для них было характерно значительное снижение уровня трудоспособности. Они прерывали учебу, переходили на менее квалифицированную работу, почти половина из них инвалидизировалась. В качестве компенсаторных механизмов в связи со снижением работоспособности больные стереотипизировали свой жизненный уклад, ограничивали трудовую деятельность, избегали перенапряжения, чередовали режим труда и отдыха.

О снижении психической активности у этих больных свидетельствовало и сужение круга интересов. Пациенты заполняли свой досуг занятиями, не требующими значительных усилий с их стороны. Сужение круга своих интересов они объясняли физической и умственной утомляемостью. Большую же часть своего свободного времени больные уделяли отдыху, который имел пассивный характер и выражался в стремлении полежать. Однако при жалобах на повышенную утомляемость уловить признаки истощаемости, астенизации в процессе беседы у больных не удавалось. В большинстве случаев больные выдерживали 2—3-часовую беседу, не выявляя признаков утомления, переключались с одной темы на другую, не меняя интонации и манеры поведения.

Обращали на себя внимание и эмоциональные изменения: при общем дефиците эмоциональных реакций заметным было отсутствие адекватного эмоционального реагирования на события, не имеющие к больным непосредственного отношения. Пациенты сами отмечали, что стали равнодушны к беде окружающих. В то же время больные становились чувствительными, ранимыми, неуверенными в себе. У них легко возникало чувство тревоги, беспокойства, сомнений, они с трудом принимали решения, стремились получить совет у близких людей.

Пациенты вели довольно замкнутый и однообразный образ жизни, поддерживая отношения лишь с наиболее близкими для них людьми. Взаимоотношения с сотрудниками по работе складывались формально. Сами больные свою замкнутость объясняли прежде всего отсутствием интереса к общению, а также возникающими в процессе общения трудностями мышления и раздражительностью.

Лишь в единичных случаях пациенты обнаруживали достаточно полное, критическое отношение к перенесенным психотическим состояниям. Большинство соглашалось, что, «наверное, болели», «что-то было», при этом стремились психологически понятным образом объяснить возникновение болезни: неблагоприятными условиями жизни, наличием психотравмы, соматическими заболеваниями и другими причинами. Болезненные проявления во время приступов описывались ими в целом неохотно, со ссылкой на забывчивость или нежелание «ворошить старое».

При недостаточной критической оценке психотических расстройств больные достаточно хорошо констатировали свою измененность. Они отмечали, что потеряли прежнюю трудоспособность, лишились ловкости и сообразительности, стали нерешительными, а иногда и беспомощными.

Резюмируя данные клинического исследования, дефект у описанной группы больных можно назвать астеническим в широком смысле этого слова; по своим проявлениям он тотален и охватывает все стороны личности больного. В основе этого типа дефекта лежит снижение психической активности. Сопоставление с преморбидными чертами личности показывает, что в описанной группе больных формирование дефекта идет как за счет заострения и углубления отдельных качеств преморбида, так и в результате появления особенностей, привнесенных болезнью. Как уже отмечалось выше, длительность астенических ремиссий у большинства больных превышала 7 лет, что позволило проследить особенности их формирования и динамики. Больные исследовались на этапе стабилизации состояния.

Вторая группа больных — со стеническим типом ремиссий — характеризовалась несколько повышенной психической активностью, относительно высоким уровнем социально-трудовой адаптации, отсутствием продуктивной психопатологической симптоматики, за исключением сверхценных образований.

Общим для всех пациентов этой группы была хорошая работоспособность, которая на клиническом уровне производила впечатление даже несколько повышенной. Работа занимала в жизни больных основное место, причем работали они много и с увлечением, были неутомимы, не нуждались в отдыхе. Некоторые из них были склонны к рационализаторству, изобретательству; проявляли достаточную инициативность, обладали высокой профессиональной эрудицией. Высокой работоспособности способствовали большая организованность, определенная стереотипизация рабочего дня, предварительное планирование. Повышенные нагрузки, необходимость перестройки не оказывали существенного влияния на трудоспособность пациентов.

У части больных отмечался профессиональный рост. Тем не менее они, как правило, не достигали того уровня, который соответствовал бы их склонностям и способностям в преморбиде. Уровень социальной и трудовой адаптации больных этой группы был достаточно высок. Большинство из них имели высшее образование, часть из них была занята творческим трудом высокой квалификации: работали старшими или ведущими инженерами, выполняли работы повышенной сложности. На фоне относительно сохранного круга интересов наибольшее предпочтение они отдавали одному из увлечений, которое носило сверхценный характер. Можно было отметить общее эмоциональное побледнение больных, что выражалось в недостатке эмоционального резонанса, умении сочувствовать и сопереживать, сухости и сдержанности эмоциональных проявлений. Больных характеризовали стойкость к фрустрациям и отсутствие реактивной лабильности. Свое настроение они определяли как ровное. Их характеризовали завышенная самооценка и не всегда адекватный оптимизм.

Больным со стеническим типом ремиссии были свойственны определенные аутистические установки. При внешней общитель-н.0сти и широте контактов среди их окружающих не было людей, по-настоящему им близких. Эмоциональная дефицитарность сказывалась и в семейных отношениях. Супруги отмечали их негибкость и устраненность от решения семейных проблем.

Критическое отношение к перенесенному болезненному состоянию было явно недостаточным. Они рационалистически объясняли психоз переутомлением, психотравмами, возрастными трудностями и другими причинами.

Сопоставление настоящего статуса больных с их преморбидными характеристиками показывает, что личность пациентов претерпела определенные изменения, являющиеся результатом влияния болезненного процесса. По мнению Р. А. Наджарова [96], формирование такой постпроцессуальной личности, структура которой ограничивается кругом шизоидных проявлений, может расцениваться в рамках «псевдопсихопатий». Аналогичные наблюдения имеются в клинике малопрогредиентных форм, сотрудники которой (А. Б. Смулевич [133], В. Г. Козюля {61], О. П. Нефедьев [98] и др.) отмечали формирование личностей стенического полюса по типу псевдопсихопатий экспансивно-шизоидного полюса.

В экспериментально-психологическом исследовании больных указанных групп анализировались различные виды психической деятельности на разных ее уровнях. Исследовались уровни произвольной регуляции и мотивации различных видов деятельности, а также их динамические показатели. Изучались личностные характеристики: ряд параметров самосознания, самоконтроля и эмоционального отношения к исследованию.

При астеническом типе ремиссии на первый план отчетливо выступает снижение психической активности и ее ведущего компонента — потребностно-мотивационных характеристик психической деятельности, что проявляется тотально в большинстве анализируемых параметров. Прежде всего это обнаруживалось при включении больных в совместную деятельность, требующую учета поведения и действий партнера. В этих условиях для больных был характерен низкий уровень осознания задачи совместной деятельности, в связи с чем у них, как правило, не формировалась соответствующая мотивация, вследствие чего не достигался общий положительный результат. В процессе совместной деятельности поведение больных практически не коррегировалось (см. табл.49).

В индивидуальной деятельности отчетливо проявлялось снижение интеллектуальной активности, прежде всего в заданиях, требующих творческой инициативы, высокого уровня произвольной регуляции. Это выражалось в снижении продуктивности и уровня обобщения и наиболее ярко выступило в заданиях с «глухой», неопределенной инструкцией, которая служит только как бы пусковым механизмом для самостоятельного определения границ и рамок задания, проявления инициативы и высокого уровня саморегуляции (в методике «Сравнение предметов»). В табл. 49 представлены показатели каждой группы испытуемых, отражающие среднее число актуализированных признаков и количество вариантов сравнений, в которых использовались обобщенные категории.

С заданиями, выполняемыми на уровне автоматизированных навыков, по усвоенным алгоритмам, больные справлялись более успешно, хотя по целому ряду динамических показателей они уступали испытуемым сопоставляемой группы (снижен темп деятельности, затруднена переключаемость на новый ее вид) (см, табл. 49). В то же время исследование не выявило признаков истощаемости психической деятельности, хотя по ходу исследования больные и жаловались на утомляемость.

Таблица 50 Показатели избирательности познавательной деятельности (коэффициент стандартности), %

Испытуемые

Речевая деятельность

Мыслительная деятельность

Здоровые

73

73

Больные с астеническим типом ремиссии

61

62

Больные со стеническим типом ремиссии

56

52

Включение лиц этой группы в ситуации повышенной мотивации, специально создаваемые в эксперименте, в разных видах деятельности приводит к неоднозначным результатам. Лишь у части больных улучшались динамические показатели произвольной регуляции. В целом дополнительная мотивирующая стимуляция не оказывала заметного положительного влияния на уровень выполнения совместной и индивидуальной деятельности. При астеническом типе ремиссии у больных либо отмечалась тенденция к занижению самооценок, либо имела место адекватная оценка своих низких результатов. По данным соответствующего опросника, оценка собственной личности у больных этой группы была значительно ниже, чем у здоровых. Выраженного интереса к исследованию больные, как правило, не проявляли.

Таким образом, в системе нарушений психической деятельности у лиц, составляющих эту группу, на первый план выступает снижение психической активности. Это изменение в первую очередь обусловлено снижением ее потребностно-мотивационного компонента. В пользу такого предположения говорят отсутствие истощаемости деятельности и улучшение результатов отдельных ее видов в условиях повышенной мотивации у некоторых больных. Следует особо отметить, что снижение потребностно-мотивационного компонента активности было характерно для указанных больных в преморбиде. Это не могло не повлиять и на общий уровень их развития (интеллектуального, эмоционального, коммуникативной деятельности), что значительно усугубилось текущим болезненным процессом. Ограниченные возможности больных, выявленные в условиях эксперимента, определяют низкий уровень их социальной адаптации.

В группе лиц со стеническим типом ремиссии снижение психической активности, по данным экспериментального исследования, было выражено значительно меньше и, как правило, носило парциальный характер. Коммуникативная деятельность этих больных характеризовалась нарушением спонтанного общения. Однако, если больные включались в ситуацию совместной деятельности, где инициативу общения брал на себя экспериментатор, они оказывались в состоянии осознать задачу общения и перестроить свою деятельность с учетом действий партнера, что приводило к достижению положительного результата.

В отличие от больных предыдущей группы для пациентов со стеническим типом ремиссии не было характерно снижение уровня обобщения при решении мыслительных задач (см. табл. 50).

При достаточно высоком. интеллектуальном уровне у них выступали необычность, нестандартность мышления, что отразилось в снижении показателей избирательности в речевой и мыслительной деятельности. Из табл. 50 видно, что показатель избирательности (коэффициент стандартности ответов, выраженный в процентах) в этой группе больных ниже, чем в группе здоровых. Группа больных с астеническим типом ремиссии по данному показателю занимает промежуточное место. Можно полагать, что снижение показателей избирательности в обеих группах больных отражает общую тенденцию к актуализации нестандартных признаков предметов и речевых связей, а меньшая выраженность этой особенности у больных с астеническим типом ремиссии определяется их меньшей активностью и соответственно продуктивностью.

Выполнение заданий, требующих достаточно высокого уровня произвольной регуляции деятельности, но не предполагающих проявления творческой инициативы, осуществлялось на более высоком уровне по сравнению с больными с астеническим типом ремиссии. Из табл. 49 видно, что больные со стеническим типом ремиссии по всем показателям произвольной регуляции деятельности (как динамическим, отражающим темп деятельности, так и качественным — по числу испытуемых, допустивших ошибки, по продуктивности запоминания) превосходят больных сравниваемой труппы, хотя и уступают по этим показателям здоровым.

При введении мотивирующих стимулов уровень их деятельности повышается, что свидетельствует о снижении именно мотивационного, а не исполнительного компонента деятельности.

Признаков истощаемости психической деятельности у этих больных в исследовании не обнаружено, жалоб на утомляемость по ходу эксперимента они также не предъявляли. Ситуация эксперимента не оказывала на лиц данной группы стрессогенного воздействия, они оценивали обследование достаточно рационально, считая его для себя полезным. Выраженных эмоциональных реакций на ситуации успеха и неуспеха у них не отмечалось. Самооценка больных имела тенденцию к завышению и лишь в некоторых случаях была адекватной.

Таким образом, при стеническом типе ремиссии снижение потребностно-мотивационного компонента психической деятельности проявляется не тотально, т. е. во всех видах и на всех уровнях деятельности, как у больных с астеническим типом дефекта, а парциально. Прежде всего это обнаруживается в снижении потребности в установлении эмоциональных контактов, следствием чего является недостаточная сформированность социальных эмоций, в первую очередь эмпатических свойств личности (сочувствия, сопереживания и т. д.). Дефицит указанной потребности приводит к ограничению опосредования познавательной деятельности этих больных социальным опытом, что проявляется в снижении избирательности. Аутистические установки ведут к недоучету мнений окружающих, что сказывается в неадекватной, как правило завышенной, самооценке.

По сравнению с 1-й группой (астенический тип дефекта) у этих больных не выявляется черт снижения психической активности. Более высокий уровень их социально-трудовой адаптации определяется достаточно высокой психической активностью во многих видах деятельности, относительно сохранным интеллектом,, способностью к сотрудничеству в условиях специально организованной деятельности. В то же время дефицит эмпатических свойств может ограничивать возможности их социальной адаптации.

Повышение психической активности, отмечаемое на клиническом уровне у больных со стенической ремиссией, отражает прежде всего энергетический аспект активности, что проявляется в динамических характеристиках деятельности, например в темпе, напряженности, отсутствии истощаемости, в увеличении речевой продукции, двигательной активности. Но эта характеристика не является определяющей для уровня произвольной регуляции деятельности. Анализируемый нами побудительно-мотивационный, личностный компонент активности обусловливает именно произвольный уровень регуляции деятельности, направленной на достижение поставленной цели, с учетом собственных интересов и возможностей, наличной ситуации, социальных детерминант. Таким образом, при стеническом типе ремиссии изменения личности носят парциальный характер и проявляются прежде всего в эмоциональной сфере, в нарушении самосознания и самооценок, в снижении произвольной регуляции сложных видов психической деятельности. При астеническом типе ремиссии личностный дефект проявляется тотально, страдают все основные компоненты личности, в основе его лежит снижение психической активности и в первую очередь ее личностно-мотивационного компонента. Следует отметить, что в ходе исследования у больных с астеническим типом ремиссии не было выявлено психической истощаемости, раздражительной слабости, вегетативной симптоматики, т. е. признаков астении, свойственных астеническому синдрому при сосудистых, соматических и прочих заболеваниях.

Нами, таким образом, рассмотрены основные компоненты патопсихологического синдрома, характерные для формирования двух типов шизофренического дефекта. По данным литературы, формирование шизофренического дефекта часто растягивается на десятилетия и проходит три этапа: инициальный, период активного формирования негативной симптоматики и резидуальный, период относительной стабилизации. Нами были исследованы группы больных, различающиеся по ряду клинических характеристик, что позволило рассмотреть становление шизофренического дефекта на разных его стадиях.

Изучение больных с юношеской шизофренией в рамках непрерывного и приступообразного течения заболевания, характеризующегося малой и средней его прогредиентностью, позволило обозначить тенденции формирования двух типов дефекта — парциального и тотального — на стадии их становления. Больные исследовались нами в период стационирования, при улучшении состояния, непосредственно перед выпиской из клиники.

Исследование второй клинической группы больных с приступообразной шизофренией проводилось в амбулаторных условиях. Все больные находились в состоянии длительной стойкой (от 5 до 20 лет) ремиссии. Это позволило выявить психологические закономерности двух основных типов шизофренического дефекта на стадии их относительной стабилизации.

Несмотря на ряд существенных клинических различий, характеризующих исследованные группы, структура психологических синдромов, лежащих в основе формирования, с одной стороны, парциального и стенического, с другой — тотального и астенического типов дефекта, оказалась по ряду показателей сходной. Так, для части больных как 1-й, так и II-й клинической группы оказалось характерным снижение уровня социальной регуляции деятельности при удовлетворительном уровне регуляции тех ее видов, в которых роль социальных факторов была относительно невелика. Эти больные характеризовались парциальным нарушением психической деятельности и поведения. В качестве ведущего в структуре патопсихологического синдрома шизофренического дефекта здесь выступало снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции, включающих в первую очередь мотивационные и эмоционально-оценочные его компоненты, существенно определяющие направленность и уровень самосознания личности.

Для другой группы больных в качестве ведущего компонента патопсихологического синдрома выступает снижение потребностно-мотивационных характеристик психической активности, проявляющееся тотально, в большинстве исследуемых параметров психической деятельности и поведения больных.

Следует отметить, что некоторые различия в конкретных показателях у больных, относимых к разным группам, связаны со значительными различиями в их клинических характеристиках. Так, по ряду показателей больные со стеническим типом ремиссии превосходят даже здоровых, например, по показателю «продуктивности» в задачах с «глухой» инструкцией, где они могли реализовать свою аутистическую направленность. Однако при этом основные тенденции, характерные для формирования двух рассматриваемых типов дефекта, в каждой клинической группе сохраняются.

Исследованию больных шизофренией, протекающей с преобладанием негативных расстройств на резидуальной стадии становления дефекта, посвящена работа В. Ю. Воробьева [26]. На материале изучения 200 больных автор показал, что в рамках шизофренического дефекта интегрированы две основные тенденции его формирования: изменения шизоидного круга (по типу «фершробен») и псевдоорганического характера (аутохтонная астения, псевдобрадифрения, снижение уровня личности). Сочетание шизоидных и псевдоорганических изменений характерно для двух основных известных тенденций развития дефекта, как для деформации структуры личности, так и для падения психической активности. Жесткое разграничение этих двух тенденций происходит на уровне полностью завершенных негативных изменений.

При сочетании изменений типа «фершробен» со снижением уровня личности в качестве одного из главных признаков негативных проявлений шизоидной структуры выступает аутизм: утрата связи с реальностью, формальность контактов, патологическая аутистическая активность. Аутизм проявляется в вычурных нелепых поступках, которые отражают отрыв от реальности и жизненного опыта. Страдает ориентировка в будущем, поступки часто определяются сиюминутными побуждениями, пациенты не задумываются о последствиях своей деятельности. Среди личностных нарушений, характерных для этого варианта дефекта, особо отмечаются снижение критичности и эмоциональное огрубление: редуцируются черты сензитивности и ранимости, исчезает склонность к внутреннему конфликту, еще более угасают родственные чувства. Углубляются нарушения межличностных отношений: исчезают чувство такта, дистанции, чувство юмора. Больные не к месту шутят, они склонны к пустой патетике и самодовольству. Снижаются прежние творческие способности, появляется склонность к банальности и трафаретности суждений, обессмысливаются сверхценные увлечения (идеи реформаторства и собирательства на свалках).

Таким образом, по мере углубления дефекта наряду со специфическими его чертами все больше начинают проявляться черты изменений личности по псевдоорганическому типу.

Была исследована группа больных с дефектом типа «фершробен» (20 человек) экспериментально-психологическими методами. «Фершробен» — в переводе на русский язык «чудаковатый», «манерный», с «выкрутасами». Для всех больных исследованной группы были характерны глубокие личностные изменения, свидетельствующие о нарушении: формирования самосознания. У большинства больных отмечалась склонность к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных,, внешних аналогиях рассуждениям, к использованию при этом вычурных формулировок. Лишь некоторые из них проявили интерес к результатам своей деятельности, для остальных этот вопрос не возникал.

В исследовании отчетливо выступали снижение критичности, нарушение самооценки больных: как правило, она оказывалась завышенной при сниженной критичности к себе, к результатам своей деятельности. Отмечалось снижение самоконтроля и уровня произвольной регуляции собственной деятельности, что свидетельствовало о снижении рефлексивных способностей этих больных.

Для всех исследованных больных было характерно отсутствие выраженных эмоциональных реакций на ситуацию эксперимента: она не являлась для них стрессогенной, они не реагировали на неуспех, но давали положительную реакцию на похвалу. У всех больных в процессе эксперимента не выявлялось истощаемости и утомляемости.

Общей чертой исследованных больных являлось нарушение общения, что отчетливо проявилось при включении их в ситуацию совместной деятельности с партнером. Следует подчеркнуть, что многие больные (И из 20) не осознали задачу общения, хотя она отчетливо формулировалась в инструкции, и не следовали этой цели в ходе совместной деятельности. Эти данные наряду с формальным характером общения в ходе всего эксперимента могут быть расценены как проявления выраженного аутизма этих больных.

В исследовании выступали черты диссоциации психической деятельности больных. Это проявлялось прежде всего в познавательной деятельности: относительная сохранность операционной стороны мышления у этих больных сочеталась с грубым нарушением ее социальной регуляции, что проявляется в резком снижении избирательности познавательных процессов (мышления, восприятия, речи). Так, в частности, коэффициент стандартности актуализируемых речевых связей в среднем по группе больных составил 46 % (в норме — 72 %). С этой особенностью познавательной деятельности связаны ярко выраженная склонность к использованию практически малозначимых, латентных свойств и отношений предметов, рассмотрению их в необычных аспектах и связях, употреблении редких слов, неологизмов, склонность к вычурным выражениям. Эти данные можно расценивать не как проявления нарушения мышления, а скорее как мышление измененное, необычное, функционирующее в ином плане.

Наряду с этим выявилась неоднородность исследованной группы больных. Для первой подгруппы, личностно более сохранных, была характерна парциальность нарушения самосознания и критики, критичность была больше нарушена в области житейских, практических проблем. Интеллектуально больные этой подгруппы были более сохранны, у них была больше выражена склонность к рефлексии. Они характеризовались более высоким уровнем психической активности, произвольной регуляции деятельности, были более продуктивны. Это сочеталось с относительно высоким уровнем их социальной адаптации.

Вторая подгруппа (11 человек) характеризовалась более грубым нарушением самосознания, самоконтроля, критичности, сниженной способностью к рефлексии и произвольной регуляции деятельности. У них выявлялось интеллектуальное снижение, снижение способности к обобщению. У больных этой подгруппы было грубо нарушено общение, они были несостоятельны в ситуации совместной деятельности, характеризовались склонностью к рассуждательству и более низким уровнем социальной адаптации.

Приведем данные исследования одного из больных этой группы.

Больной Б., 52 года, образование — высшее техническое, преподаватель вуза. Диагноз: шизофрения, дефект типа «фершробен», резидуальная стадия.

Анамнез. С детства моторно неловкий, вялый. Опережал сверстников в умственном развитии. В 5 лет читал и писал. К общению с детьми не стремился, не мог освоиться в детском коллективе. С 6 лет — страх темноты, опасался за жизнь родителей. В начальных классах школы учился хорошо. В 13 лет поя