Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»

Желтуха – это окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное отложением билирубина вследствие накопления его в крови.

Желтуха при осмотре выявляется:

уровень билирубина в плазме крови ≥ 34,2

мкмоль/л

Отчётливо – при уровне ≥ 120 мкмоль/л.

Биохимия билирубина в норме

Токсичный жирорастворимый пигмент оранжево-жёлтого цвета.

•Образуется при распаде порфиринового кольца гема (гемоглобин, миоглобин, цитохромы).

•Циркулирует в крови в комплексе с альбумином.

Детоксикация свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина и выведение.

•В гепатоцитах соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты с образованием водорастворимого билирубиндиглюкуронида (прямой, связанный, конъюгированный).

•Конъюгированный билирубин выводится в составе жёлчи.

•В тонкой кишке метаболизируется до уробилиногена. Небольшая часть уробилиногена всасывается и вновь попадает в печень, где большая его часть разрушается, а незначительная часть попадает в кровь и в следовых количествах выделяется с мочой в виде уробилина.

•Основная часть уробилиногена выделяется с калом в виде окисленной формы - стеркобилина.

Надпеченочные желтухи

•возникают вследствие избыточного образования билирубина.

•обусловлены патологически усиленным гемолизом

эритроцитов:

разрушение повышенных количеств гемоглобина → накопление в крови свободной фракции билирубина.

Развиваются при: врождённых и приобретённых гемолитических анемиях, посттрансфузионных осложнениях, массивных кровоизлияниях, В12- дефицитной анемии.

Критерии диагностики:

•указания в анамнезе на перенесенные анемии, типичные проявления анемии (головокружение, потливость, бледность кожи и слизистых оболочек); снижено количество эритроцитов и гемоглобин;

•желтуха неинтенсивная, лимонного оттенка, протекающая без холурии (цвет мочи не изменён, билирубин в моче отсутствует) и ахолии;

•отсутствие клинически выраженного преджелтушного периода;

•отсутствие зуда;

•при дуоденальном зондировании – плейохромия (интенсивное окрашивание желчи);

•умеренная степень гипербилирубинемии ( с превышением нормы в 2-4 раза), преимущественно за счет свободного билирубина;

•резко положительная реакция мочи на уробилин.

Холестаз полный подпеченочный (механическая желтуха)

Причины:

•обтурация общего желчного протока (камнем, опухолью),

•сдавление общего желчного протока извне (опухолью, лимфатическими узлами),

•опухоль головки поджелудочной железы,

•опухоль фатерова соска.

Холестаз полный подпеченочный (механическая желтуха)

Клинические и лабораторные симптомы обусловлены:

•отсутствием поступления желчи в 12-перстную кишку;

•другими проявлениями заболевания, вызвавшего холестаз: ЖКБ (желчная колика), опухоль.

Симптомы холестаза:

Жалобы:

•зуд и желтуха (при длительном течении – с зеленоватым оттенком за счёт биливердина – зелёного пигмента жёлчи,

•ахолия кала,

•зеленовато-золотистый цвет мочи.

Общий осмотр:

•желтые склеры, слизистые, кожа (зеленоватый оттенок),

•м. б. геморрагический синдром (синяки, петехии, кровоточивость десен),

•расчёсы.

Лабораторные симптомы холестаза:

•гипербилирубинемия (повышение связанного билирубина; свободный билирубин не повышается);

•билирубинурия;

•↓ ПТИ (нарушен витамин-К-зависимый синтез – II, V, VII, X факторы);

•увеличение времени свертывания (в тяжелых случаях – IX фактор);

•↑ЩФ, холестерина (синтезируются гепатоцитами, выводятся желчью, задерживаются при холестазе);

•небольшое повышение аминотрансфераз;

•уробилинурия отсутствует;

•в кале стеркобилин отсутствует, увеличивается содержание нейтрального жира;

•содержание альбуминов крови нормальное.

•Инструментальные методы (УЗИ, рентген, лапароскопия) – помогают уточнить причину холестаза и наметить пути его устранения.

Критерии диагностики подпеченочных

опухолевых желтух:

•преимущественно пожилой возраст,

•общие проявления раковой болезни – анорексия, похудание, наклонность к анемизации,

•отсутствие цикличности болезни, слабый преджелтушный период,

•длительное сохранение удовлетворительного самочувствия при резко выраженной желтухе,

•нередко серо-землистый или лимонный оттенок желтухи,

•нередко – повышение температуры на фоне желтухи,

•тупые боли в верхних отделах живота

•раннее появление зуда,

•длительные стабильные ахолия и холурия,

•гепатомегалия с плотной консистенцией печени, иногда с бугристой поверхностью,

•пальпация увеличенного желчного пузыря (симптом Курвуазье),

•отсутствие увеличения селезенки

•небольшое увеличение АЛТ в 2-3 раза