судебная медицина методичка

17':

полнокровие внутренних органов? Родовая (головная) опухоль. Неперевязаная, сочная, блестящая, без признаков демаркационно­ го вала, пуповина, сыровидная смазка в естественных складках, следы крови и мекония на тельце младенца. Ядро Бекляра в ниж­ нем эпифизе бедра.

Выводы (вариант):

1.Младенец является новорожденным, о чем свидетель­ ствует сочная, без признаков демаркационного вала, пуповина, сыровидная смазка в естественных складках, родовая опухоль на головке, наличие на коже младенца следов крови (при ненару­ шенной целости кожных покровов) и следов мекония в окруж­ ности заднепроходного отверстия и на внутренних поверхностях бедер.

2.Младенец родился зрелым, о чем свидетельствует длина тела (49 см) и его вес (3000 г), достаточное развитие подкожножирового слоя, эластичность кожи, наличие на голове волос дли­ ной 2,5 см, плотность и эластичность хрящей носа и ушных рако­ вин, достаточное развитие ногтевых пластинок, причем на паль­ цах рук они выступают за мягкие окончания пальцев, на пальцах ног - доходят до них, наличие в мошонке обеих яичек, ядер око­ стенения (ядро Бекляра) в нижнем эпифизе бедра.

3.Младенец родился доношенным (на 40-42 недели внутри­ утробной жизни), это подтверждается длиной тела 49 см, весом -

3000 г, окружностью головки 35 см, большим косым размером 12,5 см, прямым - 11 см, окружностью груди - 33 см, шириной плеч - 11 см, наличием ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра диаметром - 0,6 см.

4.Младенец был жизнеспособным, о чем говорят возраст его внутриутробной жизни, данные антропометричских измерений

иотсутствие пороков развития и уродств, несовместимых с жизнью.

5.Положительный результат легочной (Галена) и желудоч­ но-кишечной (Бреслау) проб, обнаружение воздушности легочной ткани и наличие воздуха в желудке при рентгенологическом ис­ следовании, а также, наличие расправленных альвеол при гисто­ логическом исследовании, дают основание заключить, что ребенок родился живым.

6.Новорожденный младенец жил после рождения очень ко­ роткое время, не более часа, о чем свидетельствует положитель­

ный результат обеих плавательных проб, наличие воздуха только

82

в желудке, отсутствие демаркационного вала у основания пупо­ вины.

7. Младенец после рождения не имел надлежащего ухода, что подтверждается не перевязанной, оборванной пуповиной, на­ личием на теле сыровидной смазки, пятен крови и мекония, от­ сутствием одежды (пеленок, одеяла), отсутствием пищи в желуд­ ке.

8. Смерть новорожденного младенца насильственная, на­ ступила от механической асфиксии, вследствие закрытия входа в гортань инородным телом (носовым платком). Этот вывод под­ тверждается наличием в полости рта трупа носового платка, ко­ торый полностью закрывает вход в гортань, а также выраженны­ ми асфиктическими признаками (кровоизлияниями под висце­ ральной плеврой, жидким состоянием крови в полостях сердца и крупных сосудах, резким полнокровием внутренних органов).

9. Каких-либо механических повреждений при исследовании трупа не обнаружено.

10. По результатам судебно-биологического исследования, кровь неизвестного новорожденного младенца относится к В (III) группе.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА АБОРТА

Криминальный аборт - это аборт, произведенный не в боль: ничных условиях. Способы криминального аборта бывают: меха­ нические, химические, термические. Они, иногда, сочетаются.

Механические способы (в том числе и хирургическое вме­ шательство): а) выскабливание полости матки; б) отсасывание вакуум-аппаратом; в) введение в полость матки инородных пред­ метов (палочек, спиц, веретен, карандашей, гусиных перьев, бу­ жей, трубочек и т.д.).

Химические способы: а) в в е ден_д£.~, в поло cxb^jviaTKij. |2а£,т ао - ров мыла, щелочей, соды, йода^^иванола, карболовой кислоты; б) гТршйенение медикаментозных препаратов - хинина, препаратов спорыньи, пахикарпин'а'^кас^рЪвого масла, пилокарпина, адрена­ лина, эргатола, питуитрина, синестрола, фолликулина и т.д. Основной задачей при судебно-медицинской экспертизе является диагностика прерванной беременности.

•О:

Особенности осмотра трупа нЬ месте его обнаружения Если смерть женщины после криминального аборта насту­

пила через7"бол.ее__лли менее значительный срок, или аборт был проведен в другом месте, то обстановка, в которой обнаружен труп, обычно, не имеет ничего характерного.

В случаях же быстрой смерти (воздушная эмболия), при осмотре места происшествия, выявляется достаточно типичная картина: могут быть обнаружены инструменты, а также различ­ ные приспособления, позволяющие высказаться о способе произ­ водства аборта (корнцанги, кюретки, пулевые щипцы, катетеры, бужи, жидкости для спринцевания, ампулы из-под лекарств и т.д.), найденные на инструментах, перевязочных материалах, та­ зах, унитазах и т.д. следы крови и подозрительные пятна, подле­ жат тщательному осмотру, описанию и изъятию". Емкости с жид­ костями для спрШЩШШя, а также пятна этих жидкостей на бе­ лье и разных предметах, фиксируются, изымаются для судебнохимического исследования.

При осмотре одежды обращают внимание на следы крови или жидкостей, отмечают необычный запах от одежды и трупа и т.д. При о с мотрё" т~р упа обращают внимание на его позу. В случа­ ях быстрой смерти поза умершей, состояние ее одё!кды, в сочета­ нии с окружающей обстановкой, дают основание заподозрить ле­ тальный исход в связи с плодоизгнанием. Обычно труп лежит на спине с широко разведенными ногами, половые органы обнажены; нередко рядом с трупом лежат инструменты, спринцовки и т.д.

При осмотре трупа отмечаютjH^^iHyej^H отсутствие приз­ наков беременности: состояние молочныхжелез, пигментацию соско^и^^олососковых кружков, наличие выделений из сосков, °6з^1-2Швота, пигмёнтацию"^ёл-ой линии живота. Описывают со­ стояние наружных половых органов, обращают внимание на зия­ ние половой^щели, на1шчйе или Отсутствие повреждений, выделе­ нийизГыахал^уй^их характер цвет и количество.

Основные вопросы судебно-медицинскому эксперту:

1. Была ли женщина беременна, если да, то каков срок бе­ ременности'*

2.Имело ли место пребывание беременности?

3.Каким способом была прервана беременность?

4.Могла ли умершая сама прервать свою беременность?

5.Имеются ли признаки введения в полость матки какихлибо предметов, веществ, жидкостей?

6.Сколько времени прошло с момента прерывания бере­

менности? 84

((^/ Признаки бывшей беременности (достоверные и вероят­ ные): отсутствие менструаций, увеличение_ тела матки, мягкая ее консистенция, размягчение шейки матки, нахру?ан~ие.._и увеличе­ ние размеров (со 2-3 меся ц а ^ мол очн ы х_ жёло^... л и гмен т аци я сос - ков и околососковых кружков и белой линии живота, рубцы бе­ ременности на брюшной стенке, наличие молозива в молочных железах. Обнаружениеплацентарной площадки, остатки плодных оболочек_и децидуальной ткани, желтое тело в яичнике, разрых­ ление и синюшность слизистой оболочки наружных половых ор­ ганов.

Признаки прерывания беременности: открытие шейки, наличие на ^ей__разрывов, трещин и ччдг.,-изменение ^слизистой пробки в шеечном канале или полное ее отсутствие, размеры маткйТ изменение секрета молочных желез, отслойка плаценты, отсутствие плодного яйца в матке.

(j. Сроки прерывания беременности: для установления сро­ ка беременности производится измерение размеров матки и жел­ того тела. Более точные данные о сроке беременности дают изме­ рение и исследование плода.

4. Способы прерывания беременности: криминальный аборт, кроме выскабливания, может производиться и другими способами. Все многообразие внешних способов прерывания беременности можно свести к трем основным признакам: а) общее воздействие на^рг^низм - это разнообразные лекарственные вещества или

„яды, принимаемые в больших дозах и оказывающие токсический эффект как на плод, так и на организм матери (хинин, препараты спорыньи, настой олеандры, препараты ртути, мышьяка, пилокар­ пин, пахикарпин, скипидар, касторовое масло, гормональные пре­ параты - питуитрин, фолликулин, синестрол и другие); б) введе­ ние в полость MaTjiH^mdopQAiibijc тел - катетеры, бужи, вязальные спицы, гусиные перья, деревянные палочки, карандаши и т.д; в) впрыскивание в полость матки различных жидкостей - воды, рас­ творы сулемы, "карбойовой кислоты, спирта, йода, мыльной воды и т.д.

вскоре после аборта может наступить вследствие агрессивной и^н^фекции_ (гемолитический стрептококк, столбняк, бактерий" газо­ вой гангрены); в) в некоторых случаях (заражение) сепсис проте-

кает длительно, довольно быстро' наступает смерть от воспаления брюшины (перитонит) и сильного кровотечения.

Рекомендуемые лабораторные (дополнительные) г- методы исследования:

1. гистологические; 2) цитологические; 3) судебно-химичес- кие; 4) бактериологические; 5) биологические; 6) секционная ме­ тодика по К.И\-Хижняковой.

Судебно-медицинский диагноз (вариант) Внебольничный аборт (на 9-й неделе беременности) в связи

с введением в полость матки раствора мыла и марганцево-кислого калия. Фибринозно-геморрагический эндометрит, периметрит, местный ограниченный фибринозный перитонит. Сепсис: жел­ тушная окраска кожи и слизистых оболочек, паренхиматозная дистрофия печени, миокарда, гиперплазия селезенки. Некротиче­ ский нефроз, острая почечная недостаточность, уремия. Отечная жидкость в плевральных и брюшной полостях, в полости сердеч­ ной сорочки. Отек слизистой оболочки мягкого неба, глотки, пи­ щевода. Афтозный стоматит. Состояние после операции - выскаб­ ливание полости матки с удалением остатков плодного яйца. Со­ стояние после операции гемодиализа.

Выводы (вариант):

1. Смерть гр-ки Л. последовала от сепсиса и некротического нефроза с явлениями острой почечной недостаточности, развив­ шихся в результате внебольничного аборта.

2. Внебольничный выкидыш у гр-ки Л. на 9 неделе бере­

При смерти от воздушной эмболии:

Судебно-медицинский диагноз (вариант):

Аборт - незначительная отслойка детского места, инородная жидкость в полости матки, полнокровие внутренних органов, пе­ нистая кровь в полости правого сердца, резко положительная проба Сунцова, (проба на воздушную эмболию).

86

Выводы:

1 Смерть гр-ки Л. последовала от воздушной эмболии в результатг искусственного прерывания беременности (на 5 месяце беременности, путем введения в полость матки раствора марган­ цовокислого калия и раствора мыла).

2 Смерть гр-ки Л. наступила быстро, о чем свидетельству­ ют изменения в стенках матки - некроз поверхностного слоя слишетоп без признаков воспалительного процесса в подлежащих тканях, а также резко положительная проба на воздушную эмбо­ лию, полнокровие и икхимозы внутренних органов, жидкая кровь в трупе

3.Каких-либо заболеваний, могущих послужить причиной

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ

Диагностика отравлений относится к одному из сложных видов экспертиз и должна базироваться на использовании ком­ плекса методов исследования. Наиболее важное значение из них преде гуляет еудебно-химическое исследование соответствующих органов, тканей, частей трупа, выделений человеческого организ­ ма и I д.

Вместе с тем важно помнить, что положительный результат судебно-химического исследования сам по себе еще не доказывает факта отравления, также как и отрицательный - не исключает его.

В зависимости от изменений, возникающих в организме под

логические изменения в месте их действия (введения) - кислоты, щелочи и т.д ; 2) К^ШШШМе_.ядь[ - вызывающие дистрофиче­ ские и некротические изменения ряда органов и тканей ( соли тяжелых металлов, мышьяк, некоторые ядохимикаты и т.д)- 3)

Судебно-медицинским экспертам чаще приходится встре­ чаться со смертельными отравлениями этиловым спиртом, окисью углерода, едкими ядами (уксусной кислотой), лекарственными

имеет решающее значение. В обнаруженных на месте проис­ шествия остатках пищи и питья, в посуде, в рззличу\ъ\х упаковках

запахов в помещении или от трупа. При осмотре трупа следует обращать внимание на особенности трупных изменений, цвет кожных покровов, состояние кожи лица, рук, груди, слизистых оболочек рта, состояние зрачков (химические ожоги, изменение цвета и т.д.), наличие следов от инъекций.

С места происшествия должны быть изъяты нее предметы и объекты, в которых подозревается наличие ядовитых веществ.

Также собираются рвотные массы, кал.

Основные вопросы судебно-медицинскому экел е р гу:

1.Было ли в данном случае отравление?

2.Каким ядовитым веществом было произведено отравле­

ние?

3. Каким путем яд был введен в организм?

4. В каком количестве яд попзл в организм?

5Через какое время после отравления наступила смерть?

6.Не способствовали ли болезненные и индивидуальные

особенности организма наступлению смерти от отравления?

7. Не принимал ли покойный, незадолго до смерти, спирт­ ные напитки и в каком количестве?

Ввиду разнообразных обстоятельств отравления этим пе­ речнем, разумеется, не исчерпываются все возможные вопросы.

Отравление этиловым спиртом Основные морфологические признаки: макро- и микроско­

пические изменения внутренних органов при остром отравлении этиловым спиртом не специфичны. Однако, для диагностики -«того вида смерти, ряд признаков, обнаруженных при судебномедицинском исследовании трупа (с учетом обстоятельств дела), можно рассматривать в качестве, косвенных и использовать их в комплексе с данными судебно-химического88 анализа.

Наружные признаки: 1) сине-багровая окраска трупных пя­ тен; 2) одутловатость и покраснение кожи лица; 3) отечность век; 4) выпячивание глаз; 5) резкая инъекция сосудов конъюктивы.

Внутренние признаки: 1) полнокровие и отек сосудистых сплетений желудочков и вещества головного мозга; 2) точечные кровоизлияния под эпикардом; 3) неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы; 4) резкое венозное полнокровие внутренних органов; 5) гиперемия слизистой оболочки желудка (иногда с кро­ воизлияниями различной величины и формы в области дна, по большой кривизне); 6) гиперемия слизистой оболочки прокси­ мального отдела тонкого кишечника, иногда с точечными кровоиз­ лияниями; 7) венозный застой и очаговые кровоизлияния в под­ желудочной железе; 8) отек ложа желчного пузыря; 9) точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой; 10) кровоизлияния в ткань легких, отек; 11) мелкоточечные кровоизлияния в ткань по­ чек; 12) крупные кровоизлияния в надпочечниках; 13) мочевой пузырь растянут, переполнен мочой.

Признаки при микроскопическом исследовании: 1) наруше­ ние проницаемости стенок сосудов всех калибров; 2) периваскулярные кровоизлияния; 3) общим фоном является венозное пол­ нокровие головного мозга, почек, печени, селезенки и легких.

Рекомендуемые лабораторные (дополнительные) методы исследования:

1. гистологические (гемотоксилин-эозин, на жир, суданомIII, по Гейденгайну, Маллори и т.д.); 2) судебно-химические (на алкоголь), хромотография.

Судебно-медицинский диагноз (вариант):

Острое отравление этиловым спиртом: токсическая кон­ центрация этилового спирта в крови (4,6 ± 0,4%о), в моче (5,2 ± 0,3%о) в головном мозге (4,0 ± 0,3%о). Резкое венозное полно­ кровие внутренних органов, полнокровие и отек головного мозга и легких, жидкая темно-красная кровь в полостях сердца и круп­ ных сосудах, переполнение мочевого пузыря мочой (700 мл). Мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву, под висцеральную плевру, эпикард и слизистую оболочку желудка, мелкоточечные кровоизлияния в ткань легких. Ушибленная рана слизистой обо­ лочки нижней губы, ссадины лица, кистей рук.

Выводы (вариант):

1 Смерть гр-на В. наступила от острого отравления этило­ вым спиртом, о чем свидетельствуют результаты судебно-

-г

химического исследования, при котором в крови, моче и веществе головного мозга обнаружены токсические концентрации этанола, а также выраженные общеасфиктические признаки: резкое полно­ кровие внутренних органов, полнокровие и отек голового мозга и легких, кровоизлияния в конъюнктиву век, под плевру, эпикард, слизистую оболочку желудка; переполнение мочевого пузыря мо­ чой.

Морфологических признаков каких-либо заболеваний и по­ вреждений, которые могли вызвать смерть, не обнаружено.

2. Обнаруженные на трупе повреждения: ушибленная рана слизистой нижней губы, ссадины и кровоподтеки лица, кистей рук, являются прижизненными и могли быть получены как от ударов твердыми тупыми предметами, так и при ударах о таковые, вероятнее всего при падении. Эти повреждения в причинной свя­ зи со смертью гр-на 3. не стоят.

Отравление уксусной кислотой

Основные морфологические признаки:

Наружные признаки: 1) ярко-красная диффузная окраска кожных покровов (исчезающая впоследствии); 2) желтушность кожных покровов и склер; 3) химические ожоги кожи лица, у от­ верстий рта и носа.

Внутренние признаки: 1) специфический запах уксусной кислоты; 2) ожоги слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, дыхательных путей; 3) некрозы и кровоизлияния в печень; 4) ост­ рый гемоглобинурийный нефроз (острый пигментный нефроз); 5) ожог слизистой оболочки желудка; 6) редко-перфорация стенки желудка; 7) мелкоточечные кровоизлияния в подслизистый слой пищевода и желудка; 8) резкое полнокровие сосудов головного мозга, периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Рекомендуемые (дополнительные) лабораторные методы исследования:

1. гистологические; 2) судебно-химические. Судебно-медицинский диагноз (вариант):

Отравление уксусной кислотой: химические ожоги II-III степени кожи лица, губ, ротовой полости, слизистой оболочки пищевода и желудка, диффузный пигментный нефроз, белковая дистрофия печени с выраженными некрозами гепатоцитов, белко­ вая дистрофия миокарда. Двусторонняя пневмония, полнокровие внутренних органов, отек головного мозга и легких. Состояние

после диализа: обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку правого бедра.

Выводы (вариант):

1. Смерть гр-на Д. наступила от отравления едким ядом ти­ па уксусной кислоты, осложнившегося острой почечной недоста­ точностью и двусторонним воспалением легких. Этот вывод под­ тверждается характерной клинической картиной отравления, на­ личием химических ожогов губ, ротовой полости, слизистой обо­ лочки пищевода и желудка, а также выраженными дистрофиче­ скими и некротическими изменениями в почках, печени, сердца, полнокровием внутренних органов, отеком головного мозга и лег­ ких.

2. Клиническая картина отравления, характерные морфоло­ гические изменения со стороны слизистых оболочек ротовой по­ лости, пищевода и желудка указывает на то, что ядовитое веще­ ство было принято внутрь через рот.

3. Отрицательный результат судебно-химического исследо­ вания объясняется тем, что с момента приема ядовитого вещества до наступления смерти прошло около 3 суток, в течение которых пострадавшему оказывалась интенсивная медицинская помощь и проводилась детоксикация организма (промывание желудка, гемо­ диализ).

Отравление угарным газом

Основные морфологические признаки

Наружные признаки: 1) кожные покровы и видимые сли­ зистые оболочки приобретают ярко-розовый оттенок; 2) трупные пятна обильные, разлитые малиново-красной окраски; 3) на коже мелкоточечные кровоизлияния медно-красного цвета; 4) пузыри, наполненные соломенно-желтой жидкостью или отслойка эпидер­ миса на передней поверхности грудной клетки и нижних конечно­ стях (нередко принимаемые за ожоги); 5) быстрое наступление и разрешение трупного окоченения; 6) следы непроизвольной дефе­ кации и мочеиспускания.

Внутренние признаки: 1) скелетные мышцы и внутренние органы имеют розовато-красноватый оттенок; 2) жидкая, алого цвета, кровь; 3) дряблость сердечной мышцы, расширение по­ лостей сердца; 4) множественные кровоизлияния под плеврой, брюшиной, эпикардом, а также во внутренних органах, в слизис­ той желудка и кишечника; 5) резкое полнокровие и отек мозговых

91

оболочек и вещества мозга; 6) полнокровие внутренних органов, отеки.

Рекомендуемые лабораторные (дополнительные) методы исследования:

1. судебно-химические; 2) спектральные; 3) гистологичес­ кие; 4) газохроматографические.

Судебно-медицинский диагноз (вариант):

Острое отравление окисью углерода: токсическая концент­ рация карбоксигемоглобина в крови (73 ± 10%о), светло-красные разлитые трупные пятна, жидкая алая кровь в сосудах и полостях сердца, полнокровие и ярко-красное окрашивание внутренних ор­ ганов и мышц, мелкоточечные кровоизлияния под плеврой легких, значительное количество копоти на слизистой оболочке трахеи, бронхов и в пазухе основой кости.

Выводы (вариант):

1.Смерть гр-ки Б. наступила от острого отравления окисью углерода, о чем свидетельствует токсическая концентрация кар­ боксигемоглобина в крови, светло-красный цвет трупных пятен, внутренних органов и мышц, наличие копоти в дыхательных пу­ тях и в пазухе основной кости, полнокровие внутренних органов, жидкая алая кровь в полостях сердца и сосудов, отек головного мозга и легких.

2.Гр-ка Б при жизни находилась в очаге пожара, что под­

тверждается наличием копоти на слизистой дыхательных путей и в пазухе основой кости, а также высокой концентрацией карбок­ сигемоглобина в крови.

3. Покойная, незадолго до смерти, употребляла алкогольные напитки, что подтверждается обнаружением этилового спирта при судебно-химическом исследовании в крови в концентрации 2,2 ± 0,2%о и в моче - 2,9 ± 0,3%о.

Отравление ФОС (карбофосом)

Основные морфологические признаки:

Внутренние признаки: 1) полнокровие головного мозга, лег­ ких, миокарда, печени, почек, селезенки.

Гистологические признаки: 1) дегенеративные изменения внутренних органов; 2) множественные мелкоточечные кровоиз­ лияния в них; 3) межуточная пневмония, очаги ателектаза; 4) в печени - застойное полнокровие; 5) в почках - дистрофические

92

изменения, иногда экстракапиллярный гломерулонефрит; 6) в мозге - венозное полнокровие, периваскулярный отек, единичные мелкоточечные кровоизлияния.

Клинические симптомы: 1) слюнотечение; 2) рвота; 3) по­ нос; 4) одышка; 5) цианоз; 6) клонические судороги.

Рекомендуемые лабораторные (дополнительные) методы исследования:

1. судебно-химические; 2) гистологические. Судебно-медицинский диагноз (вариант):

Острое отравление карбофосом: наличие карбофоса в же­ лудке и внутренних органах, сужение зрачков, обильные слизис­ тые выделения в просвете трахеи, бронхов, ротовой полости,: отек слизистой оболочки желудка и кишечника, венозное полнокровие внутренних органов, отек головного мозга и легких, периваскулярные кровоизлияния в вещество головного мозга, отек стромы миокарда с очаговыми кровоизлияниями. Алкоголь в трупе.

Выводы (вариант):

1. Смерть гр-на Н. наступила от острого отравления карбо­ фосом, о чем свидетельствуют обнаружение (при судебное химическом исследовании) карбофоса в желудке и внутренних органах, сужение зрачков, наличие обильного количества слизи в дыхательных путях, а также полнокровие внутренних органов, отек и мелкоточечные кровоизлияния в головном мозге, отек лег­ ких.

2. Покойный, незадолго до смерти, потреблял алкогольные напитки, о чем свидетельствует положительный результат судеб-

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Под скоропостижной смертью следует понимать смерть не­ насильственную от скрыто или атипично протекавших заболева­ нии, наступившую быстро, неожиданно, на фоне кажущегося бла­ гополучия до того, видимо здорового человека или больного на­ ходившегося в удовлетворительном (стадия компенсации) состоя­ нии.

Наиболее частой причиной скоропостижной смерти людей, страдающих гипертонической болезнью или атеросклерозом, яв­ ляется нарушение коронарного кровообращения.

Основными причинами скоропостижной смерти детей явля­ ются инфекционные (чаще вирусные) заболевания, аллергические состояния, пневмонии, ревматическое поражение сердца, пороки развития.

Особенности осмотра трупа на месте его обнаружения: Выясняются (у родственников, соседей) обстоятельства на-

ступления смерти; чем и как долго болел умерший, как часто бы­ ли обострения, где и чем лечился больной, соблюдал ли предпи­ санный режим, наличие вредных привычек, условия труда и быта, не предшествовало ли наступлению смерти физическое или пси­ хическое перенапряжение. Обнаруженные, на трупах скоропо­ стижно умерших, повреждения могут быть прижизненными, агональными и посмертными. Все они описываются по обычным пра­ вилам. Могут встречаться, тем не менее, "реанимационные по­ вреждения" груди. Обычным порядком описываются трупные из­ менения (возможно каталептическое трупное окоченение).

В процессе осмотра места происшествия и трупа, постоян­ но следует думать об исключении (или установлении) признаков насильственной смерти.

При осмотре трупов детей путем целенаправленного опроса родственников часто удается выяснить ряд патологических симп­ томов, возникших незадолго до смерти (небольшое повышение температуры, слизистые выделения из носа, затрудненное дыха­ ние, одышка, беспокойство, отказ от пищи, понос, расстройство сна и т.д.). Описываются выявленные телесные повреждения.

Основные вопросы судебно-медицинскому эксперту:

1.Какова причина смерти?

2.Если смерть наступила от заболевания, то какие факторы

могли способствовать ее наступлению?

3.Какова давность наступления смерти?

4.Если на трупе имеются повреждения, то каковы их меха­ низм и время возникновения; не находятся ли они в причинной связи со смертельным исходом?

5.Не употреблял ли покойный незадолго до смерти алко­

голь?

Основные морфологические признаки:

так и в мышце сердца: а) увеличение размеров и веса сердца; б) мышца сердца дряблая, неравномерного кровенаполнения, сердце распластывается на столе, верхушка его закруглена; в) в расши­ ренных полостях сердца жидкая кровь или рыхлые красные свертки; г) участки "повреждения" миокарда; д) участки жировой и вакуольной дистрофии миокарда; е) очаги коагуляционного нек­ роза мышц.

При микроскопии: 1) расстройство кровообращения (резкое венозное полнокровие, участки стаза в капиллярах, кровоизлия­

жающих кровью атеросклеротические бляшки; 6) периваскулярный отек; 7) разрывы бляшек; 8) в мелких сосудах эпикарда - су­ жение просвета, утолщение интимы, скопление гомогенных или мелкозернистых белковых масс; 9) свежие пристеночные тромбы.

2.Стенокардия: а) венозное полнокровие всех внутренних органов; б) острый отек легких; в) атеросклероз, с преимуще­ ственным поражением коронарных артерий; г) мышца сердца

При микроскопии: 1) острое расстройство кровообращения (стазы, расширения вен, парез сосудов, интрамуральные кровоиз­ лияния, кровоизлияния и плазморрагии в бляшки; 2) выраженный интерстициальный отек; 3) огрубление и фрагментация аргирофильных волокон; 4) гипертрофия мышечных волокон с частичной фрагментацией.

3.Инфаркт миокарда. Выделяют четыре морфологические стадии развития инфаркта миокарда: а) донекротическая (предын­ фарктная); б) стадия некроза; в) стадия организации инфаркта; 4) стадия постинфарктных изменений.

Инфаркт миокарда, обычно, формируется к концу вторых суток от начала приступа стенокардии и характеризуется тоталь­ ным некрозом мышечных волокон, стенок интрамуральных сосу­ дов и стромы. Инфаркт миокарда возникает почти исключительно в стенке левого желудочка сердца.

Различают субэпикардиальный, интрамуральный, субэндокардиальный и трансмуральный инфаркты миокарда (в зависимос­ ти от локализации зоны некроза). Инфаркт миокарда (некроз), как правило, ишемический, изредка геморрагический или смешанный.

аЩонекротическая (прединфарктная) стадия: 1) сердце, в большинстве случаев, не увеличено в размерах, вес от 300 до 500

•г

гр; 2) полости сердца нескольк?) расширены, заполнены жидкой кровью или жидкой кровью с красными свертками; 3) мышца сердца плотная на ощупь, неравномерного кровенаполнения, тусклая; 4) выявляются нечеткие, с неровными краями, неравно­ мерно окрашенные очаги (чередование ишемических и полнокров­ ных участков).

При микроскопии: 1) острые расстройства кровообращения (вены переполнены кровью, в капиллярах стазы, периваскулярные кровоизлияния, интерстициальный отек, набухание и разрыхление адвентиции сосудов (мелких и крупных); 2) исчезновение попе­ речной исчерченности, а также фрагментация и дискоидный рас­ пад мышечных волокон; 3) метахромазия миокарда; 4) развитие коллатерального кровообращения.

бШекротическая стадия инфаркта миокарда: Макроскопически: инфаркт миокарда (1-2 дневной дав­

ности) - участок желтого, грязно-желтого или серо-зеленого цвета с неровными, фестончатыми, нечеткими краями, с кровоизлия­ ниями вокруг или в толщу его. Этот участок тестовидной консис­ тенции, легко рвется.

При микроскопии: 1) расстройство кровообращения преиму­ щественно местного характера (множественные кровоизлияния, иногда сильные, лейкоцитарные инфильтраты вокруг сосудов, скопление лейкоцитов по периферии, очагов некроза и внутри их); 2) мышечные волокна гомогенизированы, плохо контурируются, исчезновение поперечной исчерченности; 3) строма миокар­ да отечная; 4) метахромазия соединительной ткани.

В участке инфаркта (на 3-4 сутки) выявляется зона "повреждения" в виде сливающихся очагов дискоидного распада фуксинофильной дегенерации, жировой и вакуольной дистрофии только в мышечной ткани, при сохранении стромы и сосудов.

в) Стадия организации инфаркта миокарда. Рассасывание некротизированных мышечных волокон и замещение молодой, бо­ гатой клеточными элементами, впоследствии зрелой, соединитель­ ной тканью.

При микроскопии: 1) чередование участков молодой и зре­ лой соединительной ткани с участками грубой рубцовой ткани; 2) дистрофия и некроз мышечных волокон; 3) метохромазия соеди­ нительной ткани; 4) ткань миокард отечна, строма разрыхлена; 5) утолщение и склерозирование стенок мелких и средних артерий.

жировой тканью; 2) небольшие очаги дистрофии и атрофии мы­ шечных волокон; 3) периваскулярный склероз.

4. Хроническая коронарная недостаточность Хроническая коронарная недостаточность служит фоном, на

котором развертываются симптомы острой коронарной недоста­ точности (возникают ее обострения): а) гипертрофия мышцы сердца (вес до 500-600 г и больше); б) рубцовые изменения в миокарде (постинфарктные стабильные рубцы, сливные, сетчатые, диффузный миофиброз и т.д.); в) атеросклероз венечных артерий (единичные стенозирующие бляшки, диффузный коронаросклероз, поражение вторичных ветвлений коронарных артерий); г) стеноз коронарных артерий (по степени стенозирования различают - нестенозирующий коронаросклероз, нерезкий стеноз, умеренное сужение, резкое сужение, облитерацию просвета).

5. "Повреждения" миокарда:

"Повреждениями" условно называют различные, обычно очаговые, дистрофические, некробиотические и некротические процессы в миокарде и рассматриваются как промежуточные со­ стояния между стенокардией и инфарктом миокарда.

Морфологические "повреждения" разнообразны: а) ваку­ ольная дистрофия мышечных волокон; б) очаговый миолиз; в) жировая дистрофия; г) коагуляционный некроз; д) базофильная дегенерация; е) прогрессирующий кардиосклероз и др.

"Повреждения" локализуются преимущественно в субэндокардиальных отделах желудочков сердца, трабекулярных и папил­ лярных мышцах в области верхушки сердца.

В отличии от инфаркта миокарда "повреждения" характери­ зуются дистрофическими, некробиотическими и некротическиими изменениями одних только мышечных волокон при сохранении стромы и мелких сосудов.

Патоморфологическая характеристика причин смерти при ИБС:

При ишемической болезни сердца смертельный исход может наступить на любом этапе заболевания (в течение приступа ОКН или в период становления, организации и рубцевания инфаркта миокарда). Механизм смерти в подобных случаях бывает различ­ ным:

а) Фибрилляция желудочков сердца: морфологически прояв­ ляется фрагментацией миокарда.

б) Асистолия: деструктивные изменения в проводящей си­ стеме сердца - набухание клеток, коагуляция миофибрилл, некроз

97

волокон проводящей системы, 1<ровоизлияние в пучок Гиса. При асистолии - фрагментация миокарда отсутствует.

При фибрилляции и при асистолии сердце останавливается как в систоле (миокард плотный), сердце сократившееся), так и в диастоле (сердце несколько дрябловатое, с нерезко расширенными полостями). В других внутренних органах - венозное полнокровие (особенно печени и почек), жидкое состояние крови, признаков повышения проницаемости сосудистых стенок и деструктивных изменений не наблюдается, печень богата гликогеном.

в) Кардиогенный шок (коллапс):

Макроскопически: I) увеличение размеров сердца с расши­ рением его полостей; 2) дряблость сердечной мышцы (сердце рас­ пластывается на столе, верхушка его закруглена); 3) в полостях сердца красные или белые свертки крови, рыхлые красные межтрабекулярные тромбы; 4) полнокровие и отек легких, эмфизема­ тозное вздутие передних отделов легких; 5) увеличение размеров печени, передний край закруглен; 6) селезенка набухшая, полно­ кровная, на разрезе синюшно-красная; 7) почки - картина "шоковой почки", полнокровие, широкий сероватый тусклый кор­ ковый слой и темно-красные пирамидки; 8) в головном мозгу - набухание и отек, полнокровие сосудов, мелкоточечные кровоиз­ лияния; 9) мелкие и крупные пятнистые кровоизлияния в слизис­ той оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки, плевре, эпи­ карде, жировой клетчатки шеи, капсуле поджелудочной железы.

Микроскопически. В миокарде - очаговые деструктивные изменения, участки некроза, рубцы и очаги повреждений различ­ ной давности. Расстройство кровообращения, очаговое полнокро­ вие капилляров, престазы, стазы, периваскулярный и интерстициальный отеки, множественные кровоизлияния.

В легких - полнокровие всех сосудов, особенно капилляров. Отек легочной ткани и интерстиция. Лимфостаз, лейкостаз,

"кровяных озер", отек пространств Диссе, полнокровие централь­ ных вен.

Селезенка - полнокровие с резким расширением синусов. , Почки - полнокровие сосудов, особенно, мозгового слоя, на­

бухание основных мембран, выпад в просветы капсул. Дистрофи­ ческие процессы.

Головной мозг - резкое полнокровие сосудов мягких мозго­ вых оболочек, вещества мозга. Периваскулярные кровоизлияния,

98

периваскулярный и перицеллюлярный отек. Очаги серого размяг­ чения.

В целом описанные изменения складываются из трех основных: 1) нарушение кровообращения в органах с депонирова­ нием крови в мелких сосудах; 2) нарушение проницаемости сосу­ дистых стенок; 3) комплексы дистрофических, некробиотических и некротических изменений в органах, связанных с циркуляторной гипоксией.

6. Морфология гипертонической болезни:

а) В период функциональных нарушений - спазмы артериол, плазматическое пропитывание их стенок, диапедезные кровоиз­ лияния и фибриноидный некроз артериал (при гипертонических кризах); б) в период стойкой гипертонии и выраженных морфоло­ гических изменений артериол, артерий и сердца - гиалиноз и артериолосклероз, гипертрофия миокарда левого желудочка; в) в период вторичных изменений - спазм, тромбоз сосудов, кровоиз­ лияния, циркуляторные некрозы (инфаркты), преобладание сосу­ дистых геморрагических, некротических и склеротических изме­ нений в сердце, мозге, почках; г) гипертонический криз (может возникнуть в любой период гипертонической болезни) - спазм со­ судов, плазматическое пропитывание, фибриноидные некрозы, диапедезные кровоизлияния.

7. Морфология атеросклероза:

а) Долипидная стадия атеросклероза - инсудация, плазма­ тическое пропитывание, мукоидный отек интимы, повышение проницаемости сосудистой стенки; б) липоидоз - липоидные пятна и полоски проявляются очагами ожирения интимы, инфильтраци­ ей липоидами внутренней эластической мембраны, эластических и коллагеновых волокон; в) атероматоз - появление в интиме жиробелкового детрита - атероматоза (бляшка); г) атерокальциноз - атероматозные бляшки подвергаются дистрофическому обызвест­ влению или изъязвлению (язвенный атеросклероз). Развитие во­ локнистой соединительной ткани в липоидных пятнах (атеросклеротические бляшки).

Острые вирусные респираторные инфекции (ОРВИ) или респираторные заболевания (ОРЗ )

К ним относятся: грипп, парагрипп, респираторно-синтици- альная (PC) аденовирусная инфекция. Встречаются у людей лю­ бого возраста. Наибольшее значение эти болезни имеют у детей.

99

Наиболее характерным длрОРВИ являются преимуще­ ственные поражения органов дыхания.

Макроскопически: 1) катаральное воспаление дыхательных путей; 2) образование в легких небольших участков умеренного уплотнения темно-красного или синюшно-красного цвета.

Микроскопически: 1) характерны нарушения кровообраще­ ния, полнокровие, выпотевание серозной жидкости, небольшие кровоизлияния, 2) разрыхление, отек и гомогенизация стенок со­ судов; 3) в альвеолах белковая жидкость, гиалиновые мембраны; 4) небольшие участки ателектаза и острой эмфиземы; 5) в парен­ химатозных органах - расстройство кровообращения - нарушение проницаемости сосудов (полнокровие, умеренный отек, периваскулярные кровоизлияния), умеренная белковая и жировая ди­ строфия.

а) Грипп

Макроскопически: 1) катаральное воспаление дыхательных путей с гиперемией слизистых оболочек и незначительными жел­ товатыми наложениями; 2) в легких : на красноватом фоне воз­ душной легочной ткани, в задне-нижних отделах, умеренно выра­ женные очаговые уплотнения темно-красного цвета, эмфизематозность передних отделов легких.

Микроскопически: 1) дистрофические изменения клеток эпителия дыхательных путей; 2) в подслизистом слое - умеренный отек, полнокровие, лимфоидные инфильтраты; 3) в ткани легких (респираторные отделы) - нарушение кровообращения - в виде острого полнокровия легких, кровоизлияний, накопление в аль­ веолах серозной жидкости, повышение проницаемости сосудистых стенок. Реже в легких образуются очаги воспаления с эксудатом, состоящим из макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, эритроци­ тов; 4) подобные нарушения кровообращения отмечаются и в дру­ гих органах, в том числе в головном мозге.

б) Аденовирусная инфекция.

Макроскопически: 1) катаральный ларинготрахеобронхит, незначительное полнокровие слизистой оболочки дыхательных путей, скудные желтоватые наложения на них; 2) в легких - не­ большие, красного или темно-красного цвета, западающие очаги.

Микроскопически: 1) разрыхление и слущивание эпителия дыхательных путей; 2) в просвете бронхов и альвеол белковая жидкость с примесью эритроцитов, макрофагов, нейтрофилов; 3)

100

ц.ирыхление и отечность стенок кровеносных сосудов, иногда 1|1нмбы; 4) очаги ателектаза и эмфиземы;

Рекомендуемые (дополнительные) лабораторные методы исследования:

1. гистологические; 2) гистохимические; 3) судебно-хими­ ческие.

Судебно-медицинский диагноз (вариант):

Острая ишемическая болезнь сердца: острая коронарная недостаточность, очаговая ишемия миокарда, умерено выражен­ ный атеросклероз венечных артерий сердца, стенозирующий ате­ росклероз передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (атеросклеротические бляшки, суживающие просвет сосудов на 70%), гипертрофия левого желудочка, расширение полостей серд­ ца Отек легких и головного мозга. Полнокровие внутренних ор­ ганов.

Наличие алкоголя в крови в концентрации 1,4%. Выводы (вариант):

1. Смерть гр-на Ш., ненасильственая, наступила от острой ишемической болезни сердца, осложнившейся острой коронарной недостаточностью, что подтверждается выявленными морфологи­ ческими признаками - атеросклерозом артерий, неравомерным кровенаполнением мышцы сердца, увеличением его веса, расши­ рением полостей сердца, а также, выявленными при гистологи­ ческом исследовании, острыми расстройствами кровоснабжения мышцы сердца.

2. Покойный, незадолго до смерти, употреблял спиртные напитки (положительный результат судебно-химического исследо­ вания), что могло способствовать возникновению острой коронар­ ной недостаточности и наступлению смерти.

3. Каких-либо других заболеваний или повреждений при ис­ следовании трупа не установлено.

Судебно-медицинский диагноз (вариант): Гипертоническая болезнь: гипертрофия мыщцы левого же­

лудочка сердца (толщина ее 1,6 см), увеличение массы сердца (550 г), гиалиноз артерий головного мозга и почек. Артериолосклеротический нефросклероз. Кровоизлияние в левое полуша­ рие головного мозга в области подкорковых узлов с разрушением вещества головного мозга и прорывом крови в мозговые желудоч­ ки.