задачи по хирургии за 2006 год

Задача № 1

I. Какой Ваш диагноз? Ущемлённая бедренная грыжа справа.

Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции.

Бедренный канал имеет треугольную форму. Стенки: передняя – задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, задняя – глубокий листок широкой фасции, наружная – медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище.

Внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо. Границы: сверху – паховая связка; снизу – гребешок лобковой кости; снаружи – бедренная вена; изнутри – жимбернатова связка.

Наружное отверстие бедренного канала – овальная ямка – отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Овальная ямка отграничена верхним и нижним рогами серповидного края поверхностного листка широкой фасции бедра.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Для почечной колики характерна локализация болей в поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, дизурия. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут, напряжён.

2) При остром аппендиците в типичных случаях боль локализуется в правом нижнем квадранте живота, не иррадиирует; характерна анорексия (90%), задержка стула (до 40%) либо жидкий стул, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При объективном исследовании – положительные симптомы Раздольского, Воскресенского, Бартомье, Ровсинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга и др. В крови – наличие признаков острого воспаления.

3) Диагнозу «правосторонний паховый лимфаденит» противоречат данные анамнеза (связь заболевания с нагрузкой), жалоб (тошнота, рвота, внезапно появившиеся тянущие боли внизу живота с иррадиацией в правое бедро); объективно возможны все признаки местного воспаления. В крови - наличие признаков острого воспаления.

4) При ущемлённой паховой грыже грыжевое выпячивание располагается выше паховой связки.

III. Какое обследование необходимо выполнить в данном случае? Определение симптома кашлевого толчка.

IV. Какова лечебная тактика? Оперативное лечение в экстренном порядке, предпочтительно местное обезболивание. Операцию проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемлённых органов в брюшную полость. 1. На первом этапе производится послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. 2. Затем производится вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемлённых органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Не допустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3. Далее рассекается ущемляющее кольцо под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. 4. Определяется жизнеспособность ущемлённых органов: для тонкой кишки её критериями являются восстановление нормального цвета, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтики. Признаки нежизнеспособности: тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов. 5. Резекция нежизнеспособной петли кишки: от видимой границы некроза резецируют не менее 30 – 40 см приводящего и не менее 10 см отводящего отрезков. При обнаружении некроза слепой кишки резецируют правую половину толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря резецируют её изменённую часть с наложением эпицистостомы. 6. Пластика грыжевых ворот. Виды пластики: по Бассини (разрез параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием; после грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 – 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную; вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию); по Лихтенштейну (после грыжесечения в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, подшивают отдельными швами к паховой и гребешковой связке без их натяжения).

V. Какой наркоз предпочтительно выбрать? Местный, т.к. прошло всего 2 часа и имеется сопутствующая патология.

Задача № 2

I. Каков Ваш вероятный диагноз? Синдром приводящей петли, средней степени тяжести (степень определяется частотой приступов).

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При абсцессе брюшной полости имеют место общие и местные признаки воспаления, интоксикационный синдром. Боли носят постоянный характер, не исчезают после рвоты. Данные анамнеза не укладываются в этот диагноз.

2) Киста поджелудочной железы определяется как опухолевидное образование в верхней половине живота, не исчезающее после рвоты; боли постоянные или приступообразные, не исчезают после рвоты. Данные анамнеза также не укладываются в этот диагноз.

3) При хроническом гепатите объективно выявляется гепатомегалия, лабораторно – изменение печёночных проб, антитела к вирусным антигенам. Наличие на рентгенограмме горизонтального уровня жидкости - в пользу синдрома приводящей петли.

4) Гастростаз характеризуется рвотой не желчью, а значительным количеством застойного желудочного содержимого, с примесью непереваренной пищи. При осмотре видна перистальтика желудка, натощак в нём определяется «шум плеска». При рентгенологическом исследовании – длительная задержка контраста в желудке.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза.

1) Необходимо провести контрастное рентгенологическое исследование желудка, при котором ожидается увидеть быстрое поступление контраста в расширенную приводящую петлю и длительная задержка его в ней. Отсутствие контраста в приводящей петле – возможный признак её переполнения содержимым, повышения давления в ней или её перегиба у анастомоза.

2) Диагностическая провокационная проба. Через тонкий зонд в желудок вводят пищевую смесь (2 яичных желтка, 30 г сметаны и 30 г подсолнечного масла). При положительной пробе через 1-1,5 часа после начала пробы у больного появляются боли, затем по зонду обильно выделяется дуоденальное содержимое и боли исчезают.

IV. Что привело к возникновению указанного заболевания? Данное заболевание является осложнением резекции желудка по методу Бильрот-II, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера. Из-за стриктуры приводящей петли около гастроеюноанастомоза дуоденальное содержимое (желчь, панкреатический и кишечный соки) накапливается и застаивается в приводящей петле. В результате повышается внутридуоденальное давление, что приводит к рефлюксу в общий и вирзунгов протоки с последующим развитием холангита и панкреатита. В конце приступа застойное дуоденальное содержимое выбрасывается перистальтической волной в желудок и извергается со рвотой. Боли проходят.

V. Какова лечебная тактика? В ранние сроки показано эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для её декомпрессии и промывания. Диета с ограничением блюд, стимулирующих функцию поджелудочной железы и желчевыделение, дробное питание. Параллельно проводится местная и системная антибактериальная терапия. Назначаются прокинетики (координакс, метоклопрамид, холестирамин). С учётом наличия рефлюкс-гастрита назначаются антациды (альмагель, маалокс).

VI. Какой оперативный метод показан при безуспешности консервативного лечения? Наиболее обоснованной операцией является реконструкция анастомоза с формированием Y-образного анастомоза (по Ру).

Задача № 3

I. Каков наиболее вероятный дагноз? Травматическая грыжа диафрагмы слева.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Для левосторонней абсцедирующей пневмонии характерен выраженный интоксикационный синдром, фебрильная температура, отсутствие рвоты; на обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется гомогенное затемнение, на фоне которого видны участки абсцедирования (округлые тени, возможны уровни жидкости).

2) Для гемоторакса не характерна тошнота и рвота, а также приведённые рентгенологические данные.

3) Стенокардия напряжения проявляется типичным болевым синдромом (жгучий, сжимающий характер болей, иррадиация в левую лопатку и межлопаточное пространство, левую руку, левую половину шеи), не даёт тошноты и рвоты; данные анамнеза не укладываются в этот диагноз, рентгенологическая картина свидетельствует в пользу грыжи диафрагмы.

4) Для экссудативного плеврита характерно повышение температуры, кашель, общая слабость. Боль в грудной клетке постепенно ослабевает по мере накопления экссудата. Рентгенологически – затемнение в зоне скопления экссудата.

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза. Целесообразно проведение контрастного рентгенологического исследования пищеварительного тракта (характер выпавших органов, локализация и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме – симптом грыжевых ворот). Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развёрнутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой – патогномоничный признак кардиальнойгрыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большой информативностью обладает КТ, торакоскопия.

IV. Для чего приданном заболевании определяется рН-метрия? Данные внутрипищеводной рН-метрии имеют решающее значение в диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса (снижение рН до 4,0 и ниже в пищеводе).

V. Какова лечебная тактика? Ранения и разрывы диафрагмы – показание для оперативного лечения Доступ – трансторакальный в 7 - 8 межреберьях. После разделения сращений, освобождения краёв дефекта в диафрагме перемещённые органы низводят в брюшную полость

Задача № 4

I. Каков наиболее вероятный диагноз? ЖКБ. Острый деструктивный холецистит.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) ПТИ. Нет желтухи, боль в эпигастрии, нет пузырных симптомов, не будет инфильтрата. Эпиданамнез.

2) При ЯБДК с перфорацией: может быть язвенный анамнез, характерно острое начало, боль кинжальная, больной лежит неподвижно. С подведенными к животу ногами, язык суховат, доскообразный живот, наличие газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости (симптом Спиржанова). Болезненность пер ректум. Нет пузырных симптомов.

3) Острый пиелонефрит. Ознобы, боли в пояснице, рвоты нет, дизурия, моча мутная, пиурия, бактериурия. Нет признаков поражения печени (пузырных симптомов, желтухи).

4) Острый панкреатит. При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. Диагностика:

1) симптомы: Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья; Кера – болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе; Ортнера – боль при поколачивании внутренним краем кисти по реберной дуге; болезненность при надавливании на точку де Мюсси (между проекциями на кожу ножек правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы); локальный Щеткина-Блюмберга.

2) УЗИ – наличие конкрементов, признаков воспаления ЖП (неровность контуров, негомогенное содержимое, перихолецистит, нарушение моторики), БАК (билирубин, холестерин, острофазовые показатели), ФГДС, УЗИ почек, ОАМ, диастаза мочи, амилаза крови.

IV. Вид желтухи: подпеченочный блок, механическая желтуха.

V. Лечение: госпитализация, инфузия растворов для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергитических потерь, спазмолитики и экстренная операция. Оперативный доступ – мини, по Кохеру или верхне-срединная лапаротомия. Выделение желчного пузыря от дна, рассекают серозу пузыря, доходят до шейки. Выделяют пузырный проток и перевязывают с пересечением в треугольнике Калло. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию. Две клипсы и пересекают. В ложе пузыря гемостаз. Интраоперационная холангиография. Дренаж по Керру или Т-образный.

Задача № 5

I. Диагноз: Демпинг-синдром, ранний (т.к. через 10-15 минут), легкой степени.

Легкая степень – периодические приступы по 15-20 мин после сладкой и молочной пищи, учащение пульса на 10-15/мин и снижение (или повышение) АД на 10-15 мм.рт.ст., купирующиеся после приема горизонтального положения тела. Консервативное лечение дает эффект.

Средняя – постоянные приступы слабости и головокружения, потливости, учащение пульса на 20-30/мин, понижение (реже повышение) АД на 15-20 мм.рт.ст. После приема обычных порций любой пищи, приступы не купируются в положении лежа. Консервативная терапия облегчает состояние.

Тяжелая – постоянны и резко выраженные приступы в ответ на прием любой пищи (даже лежа) с обмороками, диареей, тахикардией и гипотонией, потерей массы тела до 10 кг. Консервативное лечение эффекта не дает.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Для синдрома приводящей петли характерны жалобы на чувство тяжести, распирающую боль в правом подреберье и эпигастрии, отрыжку, рвоту желчью на высоте болей, исчезновение болей после рвоты. При осмотре отмечается асимметрия живота за счет выбухания в правом подреберье, здесь же может пальпироваться эластичное образование, исчезающее после рвоты.

2) Желудочно-ободочный свищ характеризуется попаданием желудочного содержимого в ободочную кишку и наоборот со всей вытекающей отсюда клиникой (рвота каловыми массами, примесь желудочного содержимого в стуле и т. д.).

3) Хронический энтероколит: ведущее место в клинике занимает диарея, боли в животе; в период обострения – повышение температуры. Состояние не облегчается изменением положения тела.

4) Пострезекционный анастомозит: боли, повышение температуры, пальпаторно определяется инфильтрат в области желудочно-кишечного анастомоза.

III. Диагностика:

1) Рентгенологическое исследование: быстрое опорожнение оперированного желудка (после резекции по Бильрот-2 – часто по типу «провала»), ускоренный пассаж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические расстройства.

2) Провокационная проба. Может быть спровоцирован приемом 150мл 50% глюкозы или сахара.

IV. Какой патофизиологический фактор данного осложнения? В основе этого осложнения лежит отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части желудка (способности культи желудка к расширению при поступлении новых порций пищи). Давление в желудке возрастает, содержимое быстро и в значительном количестве поступает в тощую кишку, вызывая неадекватное раздражение рецепторов и повышение осмолярности кишечного содержимого. В просвет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок из клеток слизистой выделяются БАВ (VIP-вазоактивый полипептид, кинины, гистамин, серотонин и др.) В результате наступает генерализованная вазодилатация, снижается объём циркулирующей плазмы, повышается моторика кишечника.

V. Лечение: Основа консервативного лечения – диетотерапия (частое высококалорийное питание небольшими порциями 5 – 6 раз в день, полноценный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преимущественно витаминами группы В, ограничение углеводов и жидкости). Блюда готовят на пару или отваривают; пищу рекомендуется принимать в тёплом виде, избегая горячие и холодные блюда.

Назначают координакс (замедление эвакуации пищи из желудка, снижение перистальтики тощей кишки), октреотид (синт. аналог соматостатина) подкожно; заместительная терапия – соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, поливитамины с микроэлементами.

VI. Оперативное лечение: направлено на задержку опорожнения содержимого из желудка (вшивание антиперистальтического участка тощей кишки между желудком тонкой кишкой), восстановление пассажа пищи через 12ПК (редуоденизация), реконструкция гастроеюноанастомоза по Ру.

Задача № 6

I. Диагноз: Узловая мастопатия.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Рак Педжета: объективно определяется экземоподобное поражение кожи соска и ареолы, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, поверхностных кровоточащих язвочек, деформацией соска или его разрушением.

2) Липома: чаще у пожилых, обычно располагается над тканью железы и ретромаммарно. Опухоль мягкой консистенции, имеет дольчатое строение. Безболезненна. Клинически нет связи с циклом.

3) При диффузной мастопатии молочные железы болезненны при пальпации, ткань их диффузно уплотнена; множество мелких кист округлой или овальной формы, небольшие мягкие узелки. После менструации эти изменения почти полностью исчезают, остаётся лишь незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани.

4) Мастит: острое начало, боль, нагрубание молочной железы, подъём температуры, озноб. По мере развития процесса боль и отёк усиливаются, чётко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные л/узлы болезненны и увеличены в размере.

III. Диагностика: УЗИ и маммография: УЗИ более информативно. УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией позволяет дифференцировать кистозные образования от плотных узлов (аденом), уплотнённых долек железы и др. Доброкачественные узлы имеют овальную форму, чёткие контуры. Достоверный диагноз ставится на основании гистологии.

IV. Какой основной путь оттока лимфы от молочной железы? Лимфоотток от наружных квадрантов молочных желёз происходит в подмышечные л/узлы, которые сообщаются с над- и подключичными. От медиальных квадрантов – в парастернальные и интерпекторальные л/узлы.

V. Лечение:

1) консервативное: гестагены (производные норэтистерона прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролактиновые препараты (бромкриптин), микродозы йода, втамины; пищевой режим, исключающий метилксантины – чай, кофе, шоколад.

2) при узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.

Задача № 7

I. Диагноз: Костный панариций (п/к панариций)

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Костный панариций развивается либо при переходе воспаления с мягких тканей, либо при непосредственном ранении кости (укол швейной иглой, стружкой, рыбной костью). В случае перехода воспаления с окружающих кость мягких тканей, после периода мнимого улучшения полного выздоровления не наступает. Боль носит постоянный ноющий характер, появляется свищ со скудным гнойным отделяемым. Палец постепенно весь утолщается, функции его полностью утрачиваются.

2) Тендовагинит возникает при попадании в сухожильное влагалище гноеродных микроорганизмов через трещины, ранки или ссадины кожи, а также как осложнение панариция, проходит стадии серозного, серозно-фибринозного и гнойного воспаления. Сопровождается болями по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении пальцами или кистью, покраснением и отёком кожи, местным повышением температуры, а в случае развития гнойного тендовагинита и повышением температуры тела и другими признаками интоксикации.

3) Подкожный панариций. При внимательном рассмотрении обращают на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи межфаланговой складки. Покраснение неяркое.

4) Паронихия - воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и покраснением окружающих тканей. При осмотре отмечается нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гной может проникнуть под ноготь. При этом экссудат просвечивает через отслоенную часть ногтя.

III. Диагностика: Ренгенография третьего пальца.

IV. Лечение: выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция – санация ложечкой Фолькмана. А/б

V. Чем отличается лечение у пациентов с СД? У пациентов с сахарным диабетом поражается сосудистая стенка. Медленнее идет процесс заживления ран, также страдает иммунная система. Поэтому на рану капают инсулин.

Задача № 8

I. Диагноз: Неспецифический язвенный колит.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Болезнь Крона: преимущественное поражение тонкой кишки, боль в правой подвздошной области (терминальный илеит), частый (до 10 раз в сутки) кашицеобразный стул, позывы на дефекацию ночью и в утренние часы. Боль носит коликообразный, давящий, ноющий, постоянный характер, усиливается при резких движениях, дефекации. Сегментарное поражение кишечника. Часты системные проявления: поражение кожи, глаз, суставов.

2) Острая дизентерия: чаще поражается дистальный отдел ободочной кишки (сигма), объективно – спазмирован, в виде плотного шнура; тенезмы, стул – слизистый с прожилками крови, в виде «ректального плевка». Положительный эпид. анамнез.

3) Рак толстой кишки: клиника частичной кишечной непроходимости, тупые постоянные боли, склонность к запорам, уменьшение калибра каловых масс, субфебрилитет, пальпируемое опухолевидное образование.

4) Хронический геморрой: кровотечение в момент дефекации или тотчас после неё, алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Боль локальна, возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или ущемлении, появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после.

III. Диагностика: Ирригография, колоноскопия с биопсией; бактериологическое исследование кала, серология крови (дифф. с дизентерией). Ирригография: неровность и зернистость слизистой, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение её просвета, отсутствие контраста в поражённом участке. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса: от гиперемии, отёчности и зернистости слизистой (в виде «булыжной мостовой») до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, гноя и крови в просвете кишки.

IV. Лечение:

1) Консервативное лечение: диета с преобладанием белков, исключение молока, ограничением углеводов. Десенсибилизирующая терапия, антигистаминные средства; витамины (А, Е, С, К, группы В). Сульфасалазин и его аналоги (антибактериальное, иммуносупрессивное действие), преднизолон внутрь по 20 – 40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжёлой форме – внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию (коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния). При снижении Hb до 100 г/л – переливание компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз ГКС и снижения вероятности рецидива.

2) Хирургическое лечение: при развитии осложнений, угрожающих жизни (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация), при тяжёлой форме, если интенсивное лечение неэффективно в течение 5 дней, а также при непрерывном или часто обостряющемся течении, не купирующимся консервативно. Цель операции – удаление поражённой части толстой кишки. При тотальном поражении – колопроктэктомия. Оптимальным её вариантом является сфинктеросохраняющая операция (Ravitch, Sabiston) – поражённая кишка резецируется, сохраняется небольшая культя прямой кишки и анальный сфинктер, причём слизистая иссекается до него, т.е. вся. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Преимущества: радикальность, сохранение парасимпатической иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, отсутствие илеостомы. Во избежание частого жидкого стула (недостаток) формируется резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладывают илеоанальный анастомоз. Операцию проктоколэктомии выполняют одномоментно, если позволяет состояние пациента, или в 2 – 3 этапа (сначала илеостома и интенсивное медикаментозное лечение, а через 3 – 6 мес. - проктоколэктомия). В последние годы применяют субтотальную резекцию кишки с выведением илео- или сигмостомы (по Фёдорову), что позволяет уменьшить интоксикацию. Сохранённую часть сигмы и ректум подвергают интенсивному местному и системному лечению. После снятия воспаления накладывают илеосигмоанастомоз или илеоректоанастомоз. При сегментарных поражениях – иссечение сегмента, анастомоз конец-в-конец. При массивных кровотечениях из прямой кишки – проктэктомия.

V. Осложнения основного заболевания: Токсический мегаколон (2 – 6%), массивное кровотечение (5 – 6%), перфорация язв, перитонит, сепсис, анемия.

Задача № 9

I. Диагноз: Острый тромбофлебит геморроидальных узлов

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Трещина заднего прохода: жгучие и колющие боли, иррадиируют в промежность, прямую кишку, крестец. Длительный спазм сфинктера. Трещина видна при осмотре области заднего прохода.

2) Хронический геморрой: боль не характерна. Кровотечение – главный симптом (в момент дефекации или тотчас после неё, алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху).

3) Острый парапроктит: повышение температуры, озноб, недомогание, слабость, головные боли, анорексия, бессонница. Возможна задержка стула, тенезмы, дизурия. По мере скопления гноя боли усиливаются, пульсируют.

4) Рак прямой кишки: помимо боли (поздний симптом) – патологические примеси в кале (гной, кровь, слизь), тенезмы, запоры и поносы, сменяющие друг друга. Общие симптомы: анемия, похудание, общая слабость, гипертермия.

III. Диагностика: В остром периоде ректальное исследование проводить не рекомендуется.

IV. Морфологическим субстратом заболевания являются кавернозные тельца, располагающиеся в основании заднепроходных столбов. От обычных вен они отличаются обилием прямых артериовенозных анастомозов. Важное значение в развитии болезни имеет дисфункция сосудов, усиление притока крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что и приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.

V. Лечение: Целесообразно хирургическое лечение – геморроидэктомия (иссечение тромбированных узлов). Хотя часто применяют консервативное лечение: диета с исключением острых блюд, алкоголя, слабительные, НПВП, тёплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия.

VI. Осложнения основного заболевания: Присоединение воспаления (парапроктит), ущемление узлов, появление анальной трещины.

Задача № 10

I. Диагноз: Острый аппендицит.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Острый гастрит: не будет болезненности в правой подвздошной области, ригидности мышц в правой подвздошно-паховой области.

2) Острый аднексит: рвота не характерна, боль локализована внизу живота, в надлобковой области. Нарушение менструальной функции, отягощённый гинекологический анамнез.

3) Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мёрфи, Кера, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

4) Для почечной колики характерна локализация болей в поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, дизурия. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут, напряжён. Температура тела нормальная.

III. Диагностика: ОАК (умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов), ОАМ (м.б. единичные эритроциты), обзорная рентгенография органов брюшной полости (в правой подвздошной области м.б. раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни), УЗИ (утолщенный отечный червеобразный отросток).

IV. Симптомы острого аппендицита: Кохера (миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота), Раздольского (болезненная перкуссия в правом нижнем квадранте живота), Ситковского (появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок), симптом Воскресенского (при скольжении рукой по поверхности живота в направлении от эпигастрия к лону – болезненность в правой подвздошной области), Кушниренко (появление или усиление боли при резком отрывистом кашле), Ровзинга (толчкообразное надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей ободочной кишки, а правой – на её вышележащую часть вызывает появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота), Бартомье (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент подъёма больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги), симптом защитного напряжения мышц живота, резкая болезненность правой и передней стенок прямой кишки при ректальном исследовании.

V. Осложнения острого аппендицита:

1) Аппендикулярный инфильтрат (3 – 5%). Развивается спустя 3 – 5 дней от начала. Интенсивность боли снижается, температура падает до субфебрильной или нормализуется. Исход – рассасывание (1,5 – 2 нед., вся клиника уходит) или абсцедирование. При нагноении – боль, гектическая температура, тахикардия. Границы инфильтрата расширяются, пальпация резко болезненна; размягчение и флюктуация. Симптомы раздражения брюшины.

2) Абсцесс брюшной полости. Выделяют тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный.

3) Распространённый гнойный перитонит (1%, при перфоративном в 8 – 10%).

4) Пилефлебит. Развивается, как правило, после аппендэктомии. С первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляется гектическая лихорадка, вздутие живота, равномерная болезненность в правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе процесса на печёночные вены – желтуха, гепатомегалия, печёночная недостаточность.

VI. Лечение: Экстренное оперативное вмешательство (во избежание осложнений). До и после операции – антибиотики широкого спектра действия (при неосложнённом – цефалоспорины 4 поколения: зинацеф, цефуроксим в сочетании с линкозамидами (далацин, клиндамицин) или метронидазолом; при осложнённом – карбопенемы или уреидопенициллин.

Доступы: косой переменный Волковича-Дъяконова через точку МакБарни, продольный Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота), нижняя срединная лапаротомия.

Техника операции: Купол слепой кишки с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды его брыжейки, накладывают рассасывающуюся лигатуру на его основание. Отросток отсекают, культю погружают в слепую кишку кисетным и укрепляют Z-образным швами. Если купол воспалён, и наложение кисета невозможно, то культю перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, захватывая неизменённую ткань слепой кишки. Дренаж к куполу. Плотный аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно: первые 2 – 4 суток постельный режим, холод местно, антибиотики, диета. При регрессе клиники – УВЧ. Через 2 – 3 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия.

Задача № 11

I. Диагноз: Истинная киста поджелудочной железы.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Рак желудка: слюнотечение, затруднение прохождения грубой пищи, срыгивание пищей, тупые боли (при раке кардии), чувство тяжести в эпигастрии, рвота накануне съеденной пищей, шум плеска в желудке (рак антрума), при раке тела местные симптомы могут отсутствовать, преобладают общие (слабость, анемия). При экзофитных опухолях – кровотечения, общие симптомы рака.

2) Панкреатогенный абсцесс: клиника острого воспаления, общие и местные симптомы.

3) Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мёрфи, Кера, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

4) Киста левой почки. Боль в поясничной области, нет связи с приёмом пищи, похуданием. Изменения в моче. Данные УЗИ противоречат этому диагнозу.

III. Диагностика: УЗИ, рентгенография. Для дифференциальной диагностики доброкачественного кистозного образования от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты с последующим морфологическим исследованием и биохимическое исследование её содержимого (при цистаденоме и цистаденокарциноме – положительная реакция на муцин). При подозрении на аневризму аорты, опухоль забрюшинных лимфоузлов информативна КТ, МРТ, ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты.

IV. Лечение – оперативное (крупная киста, клиника хронического панкреатита). В данном случае оправдано наложение цистодигестивного анастомоза. Возможен «закрытый» способ лечения: пункция и наружное дренирование кисты под контролем УЗИ или КТ. В пунктате определяют концентрацию амилазы (высокая при связи полости кисты с выводными протоками). При отсутствии связи – поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. При наличии связи слерозировать нельзя, накладывается чрезкожный цистогастроанастомоз с помощью синтетического эндопротеза под контролем УЗИ и гастроскопии. При локализации кисты в головке железы – цистодуоденоанастомоз.

V. Какие цистодегистивные анастомозы используют в таких случаях? Цистоеюностомия, цистогастростомия, цистодуоденостомия. Вариант зависит от локализации кисты и степени спаяния её с окружающими органами. Цель – опорожнение содержимого кисты в просвет ЖКТ. В последующем происходит облитерация полости кисты. После срединной лапаротомии на передней стенке желудка по его продольной оси делают разрез длинной 10 см. Содержимое желудка удаляют. Толстой иглой через заднюю стенку пунктируют кисту. Вдоль иглы вскрывают заднюю стенку желудка на ширину пальца. Определяют в каком направлении киста широко срослась с желудком. В этом направлении расширяют отверстие до 4-5 см. Рассеченную переднюю стенку ушивают двумя рядами швов. Если сращение не полное, то плотно сшивают заднюю стенку желудка с передней стенкой кишки серо-серозными узловыми шелковыми швами и вблизи соустья ставят дренажную трубку. Можно сделать анастомоз между кистой и петлей тощей кишки двухрядным швом длиной 4-5 см. Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают межкишечный анастомоз по Брауну. Существует наружный дренаж кисты (марсупиализация). После срединной лапаротомии рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Полость кисты пунктируют. Края разреза частично иссекают, оболочки подшивают к париетальной брюшине. Если стенки кисты трудно подшить к передней брюшной стенке, в нее вставляют резиновую трубку, окутывают ее сальником или тампоном и выводят на переднюю брюшную стенку, а желудочно-ободочную связку подшивают к париетальной брюшине. Небольшие кисты тела и хвоста можно иссечь вместе с частью поджелудочной железы. Кровотечение останавливают тампонами смоченными теплым изотоническим р-ром NaCl. К области шва ставят дренажную трубку на 10 дней.

Задача № 12

I. Диагноз: Острая обтурационная толстокишечная непроходимость

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Гипомоторная дискинезия кишечника с копростазом – откуда неподвижный плотный инфильтрат?

2) Осложнение хронического язвенного колита: клиника основного заболевания (диарея с выделением крови, тенезмы, высокая температура тела, живот вздут и болезнен по ходу толстой кишки).

3) Острая спаечная тонкокишечная непроходимость: операции на органах брюшной полости в анамнезе. При высокой непроходимости вздутие живота может отсутствовать.

4) Киста поджелудочной железы: жалобы на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, неподвижное образование. Хронический панкреатит в анамнезе.

III. Диагностика:

1) Симптомы: Валя (асимметрия живота с видимой перистальтикой кишечника), Склярова (шум плеска), Аншютца (метеоризм в илеоцекальном углу), обуховской больницы (при ректальном исследовании инородное тело, опухоль, каловые камни, инвагинат, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки), Цеге-Монтейфеля (при завороте кишки с помощью клизмы удается ввести не более 0,5 л жидкости).

2) Лабораторно: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеиенмия.

3) Рентгенологическое исследование (в вертикальном и горизонтальном положении на боку – латероскопия): петли кишечника, заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера; петли тонкого кишечника, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб (симптом «органных труб»). При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) происходит задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

4) При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем ждкости.

5) Эндоскопия: колоноскопия (выявляют причины непроходимости толстого кишечника), лапароскопия (определение состояния кишечника, наличие выпота, перитонита).

IV. Что имеет значение в развитие заболевания в данном случае? Ведущее значение имеет вид, характер, уровень непроходимости, а также сроки, прошедшие от начала заболевания.

V. Лечебная тактика.

1) До операции: дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного. В случае разрешения кишечной непроходимости после консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

2) Предоперационная подготовка: аспирировать содержимое из желудка и кишечника, катетеризировать подключичную вену и мочевой пузырь. Инфузионная терапия начинается с введения изотонического раствора. Т.к. низкое АД – полиглюкин и гидрокортизон. Р-ры глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные р-ры. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять калий-содержащие растворы. Оперативное лечение – при нормализации пульса, АД, ЦВД (5 – 10 см водного столба), диуреза (40 мл/ч). премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли – обходной илеотрансверзоанастомоз. При обтурации каловыми камнями производят колотомию, удаление конкрементов, наложение временной колостомы.

3) Послеоперационное ведение. Диета, физический режим (в первые 2 дня положение больного с приподнятым головным концом (положение Фаулера), дыхательная гимнастика, сидеть и ходить на 3-5 день, швы снимают на 10 день, выписка на 12-14 день после операции при неосложненном течении); дезинтоксикационная заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза); улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гемодез, гепарин); нормализация электролитного обмена и КОС (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната); антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы; нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин, курантил, финоптин); профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутаминовая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, форсированный диурез); механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизмы с гипертоническим раствором, калимин, прозерин, электростимуляция); общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, пентоксил, иммуноглобулины); ГБО.

Задача № 13

I. Предварительный диагноз: Стеноз привратника.

II. Сформулируйте правильно диагноз: ЯБДПК, (стадия ремиссии ?), осложнённая форма. Стеноз привратника (или пилородуоденальный стеноз ?), стадия субкомпенсации.

III. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Пенетрация в поджелудочную железу: клиника острого панкреатита (боли в спине опоясывающего характера, возможна обтурационная желтуха). Интенсивные постоянные боли, тошнота, рвота, возможны признаки воспаления.

2) Перфорация в свободную брюшную полость: 3 периода в клинике (период острых внезапных болей, период мнимого благополучия, период диффузного перитонита). Симптомы: кинжальная боль, возможен шок, объективно – выраженный дефанс мышц передней брюшной стенки, контурируются прямые мышцы живота. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При начавшемся перитоните (через 8 – 12 часов) состояние тяжёлое, многократная рвота, температура тела высокая (до 40), а иногда понижена; тахикардия до 120, АД снижено.

3) Малигнизация: анемия, депрессия, быстрая утомляемость от привычной работы и потеря интереса к ней (у 90%). Повышение температуры до субфебрильной. Анорексия, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

4) Кровотечение: мелена, гематемезис, бледность кожных покровов, тахикардия, сухость во рту, падение АД.

IV. Диагностика:

1) Рентгенологическое исследование: во второй стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6 – 12 часов в желудке выявляют остатки контраста, эвакуация происходит через 24 часа и позже.

2) Эндоскопическое исследование: определение степени сужения. Во второй стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5 – 0,3 см за счёт резкой рубцовой деформации. Перистальтика снижена.

V. Ведущее значение в развитии заболевания имеет длительный язвенный анамнез.

VI. Лечебная тактика: 1) Предоперационная подготовка: нормализация вводно-электролитных нарушений (р-ры декстрана, альбумина, протеина, Na, K, Cl. Препараты калия – только после восстановления диуреза. Изотонический раствор глюкозы. Контроль пульса, АД, ЦВД, диуреза, электролитов плазмы, гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины). Парентеральное или зондовое питание, противоязвенное лечение, систематическая декомпрессия желудка (аспирация через зонд). О восстановлении проходимости судят по скорости эвакуации физ. раствора (500 – 700 мл), введённого в желудок: если через 30 мин после введения в желудке остаётся больше половины, то проходимость не восстановлена. 2) Хирургическое лечение: при субкомпенсированном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Жабуле, Финнею, дуоденопластика).

Задача № 30

I. Диагноз: Рак пищевода.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Пептическая стриктура пищевода. Основными клиническими проявлениями стриктур являются дисфагия, изжога, дискомфорт и боли в эпигастрии и за грудиной, отрыжка воздухом. Могут наблюдаться вздутие живота и тошнота, гиперсаливация, одинофагия, кровотечения и анемия. Для диагностики пептических структур пищевода используют рентгеновские исследования, эзофагоскопию с биопсией слизистой, манометрию пищевода, исследование рН, электрогастрографию, радиоизотопное исследование.

2) Острый медиастенит. Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является внезапное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм заболевания.

3) Эзофагоспазм. Характерна непостоянная дисфагия, иногда имеющая парадоксальный характер: возникающая при приеме жидкости и отсутствующая при проглатывании плотной и кашицеобразной пищи. Часто отмечается загрудинная боль, связанная с глотанием, но в ряде случаев напоминающая коронарную. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием; при проглатывании контрастной взвеси выявляются разнообразные спастические деформации пищевода. Течение может быть длительным. Осложнениями являются формирование истинных дивертикулов пищевода, аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4) Дивертикул Ценкера. Пациенты с дивертикулом Ценкера могут предъявлять жалобы на отрыжку непереваренной пищей, затруднение дыхания, наличие видимого выбухания на шее сбоку, дисфагию на уровне шеи.

III. ФЭГС с биопсией (устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность), повторное рентгенологическое исследование функций глотания с контрастом, бронхоскопия (для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево), КТ (для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов).

IV. Поражением возвратного нерва опухолью, который иннервирует голосовые связки.

V. Дисфагия (затрудненное глотание).

VI. Лечебная тактика: Хирургическое лечение. Доступы: а) правосторонняя торакотомия; б) лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операции: а) резекция или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией; б) для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимые перед опрацией, уменьшает размерыопухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

Задача № 14

I. Диагноз: Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса).

Клиника: повышение основного обмена и уменьшение массы тела, потливость и непереносимость жары (повышено теплообразование); воздействие на ЦНС (эмоциональная лабильность, раздражительность, бессонница, нервозность, утомляемость, мелкоразмашистый тремор); ССС (увеличение ЧСС, часто синусовая тахикардия (120/мин и более), тенденция к повышению сАД и к снижению дАД (большое пльсовое давление), аритмии); нарушение функции ЖКТ (запоры или диарея); офтальмопатия (мукоидная и клеточная инфильтрация глазодвигательных мышц вызывает экзофтальм, отмечается конъюктивит, слезотечение, двоение в глазах); изменение кожи и волос (кожа теплая и влажная вследствии вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения, характерны тонкие шелковистые волосы). Симпотм Грефе: отставание верхнего века при взгляде вниз. Штельвага: редкое мигание «неподвижный взгляд». Мебиуса: слабость конвергенции, при необходимости конвергировать глаза наступает дивергенция.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Эндемический зоб: Различают диффузную, узловую и смешанные формы зоба. Функция щитовидной железы может быть ее нарушена, снижена или повышена. Наиболее типично развитие гипотиреоза. Одним из проявлений недостаточности щитовидной железы с детства является кретинизм (сочетание гипотиреоза с задержкой умственного и физического развития). При значительных размерах зоба появляются симптомы сдавления органов шеи, расстройства дыхания, явления дисфагии, охриплость голоса. При загрудинном расположении зоба могут быть симптомы сдавления бронхов, верхней полой вены, пищевода. При расположении зоба в переднем средостении (внутригрудинный зоб) ведущим в диагностике является рентгенологическое исследование.

2) Узловой зоб: отсутствие офтальмопатии; при физикальном исследовании определяются узлы округлой формы с гладкой поверхностью, чёткими контурами, смещаемые при глотании. Пальпаторно определяется увеличенная щитовидная железа и опухолевидное образование в ней – узел. При малых узлах жалоб нет. При увеличение – чувство дискомфорта, стеснения. Потом могут быть симптомы сдавления органов шеи.

3) Гипотиреоз: жалобы на вялость, медлительность, утомляемость, сонливость, снижение памяти; сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, одутловатость лица и отёчность конечностей, огрубение голоса, увеличение массы тела, зябкость, парестезии; запоры.

4) Острый тиреоидит: температура до 39 – 40 градусов, головная боль, сильная боль в области щитовидной железы, иррадиирующая в затылочную область и уши. Обычно на передней поверхности шеи возникают боль и отек, причем боль иногда иррадиирует в ухо или нижнюю челюсть, усиливается при глотании и поворотах головы. Признаки абсцесса — лихорадка и озноб. При физикальном исследовании: покраснение кожи, сильная болезненность при пальпации; при абсцессе — флюктуация.

III. Диагностика: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (понижен сывороточный холестерин, повышены уровни сахара и ЩФ), УЗИ: размеры и объём железы (увеличены), характер поражения (диффузный), локализация, структура, плотность. УЗИ в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией (из 3 – 5 точек) – золотой стандарт в диагностике. Исследование уровня гормонов: общий Т3, Т4; свободный Т3 (увеличение поглощения Т3 ионообменными смолами), Т4 (увеличение индекса свободного Т4); ТТГ (сыворотки низкий). Для определения функциональной активности щитовидной железы – радионуклидное сканирование с изотопом I (131); ЭКГ, консультация невропатолога, окулиста.

IV. Лекарственная терапия. Предпочтительно медикаментозное лечение, т.к. болезнь имеет тенденцию к спонтанной ремиссии через 1-2 года. Пероральное назначение радиоактивного йода (¹³¹I). Однократное введение изотопа вызывает снижение функции и размеров щитовидной железы через 6-12 недель, при сохранении гипертиреоза спустя 12 недель вводят вторую дозу. Т.к. эффект от лечения возникает не сразу, рекомендуют одновременно проводить лечение антитиреоидными препаратами (пропилтиоурацил, метимазол, перхлорат калия), для уменьшения адренергических проявлений применяют бета-блокаторы (пропранолол), кортикостероиды для компенсации относительной почечной недостаточности (воздействуют на метаболизм тиреоидных гормонов и оказывают иммунодепрессивное действие).

V. Двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия).

Показания: безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения); если больная не согласна принимать лекарства или у нее аллергическая реакция на антитиреоидные препараты; лечение радиоактивным йодом противопоказано (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектами).

VI. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде: кровотечение, парез голосовых связок, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз, гипотиреоз, трахеомаляция.

Задача № 15

I. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Трещина анального канала: жгучие и колющие боли, иррадиируют в промежность, прямую кишку, крестец. Длительный спазм сфинктера. Трещина видна при осмотре области заднего прохода.

2) Геморрой: кровотечение – главный симптом (в момент дефекации или тотчас после неё, алой кровью, иногда при натуживании – струйкой; кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху).

3) Дивертикулёз сигмы: кровотечения, нередко профузные, кровь малоизменённая.

4) Синдром Меллори-Вейса: пищеводные кровотечения, кровь не изменена.

III. Диагностика:

1) В первые 2-4 часа небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht – результат гемодилюции – прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.

2) Экстренная ФГДС выявляет источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли.

IV. Лечение:

1) До операции: а) комплексная гемостатическая терапия: инфузионнная (аминокапроновая кислота 5% - 200мл, дицион 250мг - 2мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2г на 250 мл NaCl, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3мл в/м), местная (строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия), лечебная эндоскопия (обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, апликация медицинского клея МК № 6, 7, 8); б) коррекция волемических нарушений: восполнение ОЦК (переливание компонентов крови 60 – 80% от дефицита ОЦК, нативная плазма, СЗП – 200 – 800мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды), стабилизация гемодинамики (сердечные, сосудистые, дыхательные средства), ликвидация метаболического ацидоза (гидрокарбонат натрия 4% - 200мл), восстановление микроциркуляции (реополиглюкин 400мл в/в, трентал 5-15мл на 20 мл NaCl).

2) Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы, выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка или ваготомия. При активном кровотечении – экстренная операция (стволовая или селективная проксимальная ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой, а также прошивание сосуда), при неэффективности эндоскопического гемостаза. В данном случае - стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой или прошивание сосуда.

V. Осложнения в послеоперационном периоде: повторное кровотечение, несостоятельность швов, перитонит.

Задача № 16

I. Диагноз: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Острый холецистит: интенсивные постоянные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. При пальпации и перкуссии живота – болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Ортнера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского. Часто провоцируется погрешностью в диете.

2) Острый панкреатит: клиника острого панкреатита (боли в спине опоясывающего характера, возможна обтурационная желтуха). Интенсивные постоянные боли, тошнота, рвота, возможны признаки воспаления.

3) Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения: язвенный анамнез, боли сезонные, голодные, купируются приёмом пищи, локализуются в эпигастрии справа от срединной линии, могут иррадиировать в правую лопатку, поясницу; отрыжка, изжога.

4) Острый аппендицит: симптом Кохера (миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота), Раздольского (болезненная перкуссия в правом нижнем квадранте живота), Ситковского (появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок), симптом Воскресенского (при скольжении рукой по поверхности живота в направлении от эпигастрия к лону – болезненность в правой подвздошной области), Щёткина-Блюмберга, Кушниренко (появление или усиление боли при резком отрывистом кашле), Ровсинга (толчкообразное надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей ободочной кишки, а правой – на её вышележащую часть вызывает появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота), Бартомье (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент подъёма больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги), симптом защитного напряжения мышц живота, резкая болезненность правой и передней стенок прямой кишки при ректальном исследовании

III. Диагностика: При рентгенологическом исследовании (в вертикальном и горизонтальном положении на боку – латероскопия) наблюдается картина кишечной непроходимости: петли кишечника, заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера; петли тонкого кишечника, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб (симптом «органных труб»).

IV. Экстренная операция (срединная лапаротомия, комиссуротомия - рассечение рубцовых тяжей); кратковременная предоперационная подготовка: тотчас после госпитализации – аспирировать содержимое из желудка и кишечника, катетеризировать подключичную вену и мочевой пузырь. Инфузионная терапия начинается с введения изотонического раствора. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять калий-содержащие растворы. Оперативное лечение – при нормализации пульса, АД, ЦВД (5 – 10 см водного столба), диуреза (40 мл/ч).

V. Признаки жизнеспособности кишки: пульсация сосудов, перистальтика, неизменённый цвет, отсутствие странгуляционной борозды.

VI. Осложнения в послеоперационном периоде: тромбоэмболические осложнения, перитонит, несостоятельность анастомоза (при резекции некротизированного участка кишки).

Задача № 17

I. Диагноз: Рак желудка

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Острый холецистит. При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз. Симптом Образцова – боль при глубокой пальпации больного при вдохе. Симптом Кера – боль при вдохе во время погружения пальцев ладони навстречу печени.

2) Острый панкреатит. При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

3) Язвенная болезнь ДПК. Боли голодные, поздние, ночные, изжога, сезонный характер боли, непостоянные. Локализуются в эпигастрии справа от средней линии. Нет малых признаков рака, отвращения к пище. Нет метастаза. Симптом Менделя – перкуторная болезненность в эпигастрии.

4) Острый аппендицит. При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги. Бартомье-Михельсона симптом – усиление болей при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова – болезненность в правом паховом кольце. Симптом Думбадзе – боли появляются при введении кончика пальца в пупочное кольцо. Симптом Яуре-Розанова – болезненность в области треугольника Пти справа.

III. Диагностика: В крови карциноэмбриональный Аг (КЭАг), увеличение активности бетта-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление. ФГДС с биопсией и цитологическим исследованием. Рентгенологическое исследование с 2 контрастированием: дефект наполнения, конвергенция складок к кратеру язвы, слизистая вокруг ригидна, отсутствие сокращений. УЗИ и КТ брюшной полости на метастазы.

IV. Группа появившихся симптомов: малые признаки рака.

V. Лечебная тактика: зависит от уровня опухоли. Если в пилорическом или антральном отделе, то: субтотальная (дистальная) резекция желудка с лимфоаденэктомией (D0-D4 – большой и малый сальник, супра- и инфрапилорические, л/у по большой и малой кривизне желудка, л/у по ходу артерий желудка в зоне операции, л/у по ходу чревного ствола). Если в теле желудка и выше угла – гастрэктомия с лимфоаденэктомией (D3)+удаление пораженных соседних органов (левая доля печени, селезенка, поперечная ободочка). При гастрэктомии делают эзофагоеюнальный анастомоз на выключенной по Ру тощей кишке, эзофагоеюнодуоденопластика. Химию не делают. Лучевая – у неоперабельных с целью паллиативного лечения. П/о летальность: субтотальная – 5-10%, гастрэктомия – 10-15%, расширенная – 8-20%.

Задача № 18

I. Диагноз: Трещина анального канала.

Представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала. В момент дефекации возникает резкая боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся до нескольких часов от акта дефекации. Могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Длительный спазм сфинктера. Кровотечение незначительное, неизмененная кровь.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Рак анального отдела. Боли постоянные, не такой интенсивности, тупые, усиливается при акте дефекации. Малые признаки рака. Рак быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. Метастазы в паховые л/у.

2) Болезнь Крона. Поражает чаще толстый кишечник (слепая, поперечная) и подвздошную. Боли в животе, диарея несколько раз в сутки, примесь слизи, реже крови. Внекишечные проявления (конъюнктивит, артрит). Характерно поражение перианальной области. На колоноскопии – булыжная мостовая.

3) Хронический парапроктит. Развивается после острого парапроктита, проявляется свищами прямой кишки с гнойным отделяемым. При широком свище выход кала и газа, при узком – скудное серозное отделяемое. Боли возникают при обострении заболевания и исчезают во время функционирования свища. Мацерация кожи промежности. Крови нет и резких болей.

4) НЯК. Частый стул с примесью крови, гноя, тенезмы, ложные позывы, лихорадка, внекишечные проявления. При ректороманоскопии – нет сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, эрозии и язвы, псевдополипы, при ирригографии – нет гаустрации.

III. Диагностика: Аноскопия и биопсия.

VI. Причина возникновения: длительные запоры – воспаление слизистой – разрыв слизистой при напряжении.

V. Лечебная тактика: Вначале – консервативное лечение – слабительные, болеутоляющие, спазмолитики, свечи с анестезирующими веществами, мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором марганцовки, Физиолечение. Проводят спирто-новокаиновую блокаду под основание трещины, либо вводят 25-30 мг гидрокортизона в 3-4 мл раствора новокаина. А также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез. При хронической трещине – хирургическое лечение. Иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием.

Задача № 19

I. Диагноз: ЖКБ. Острый деструктивный холецистит. Местный перитонит.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Остеохондроз грудного отдела. Боли при движениях, дыхании. Нет желтухи, пузырных симптомов и признаков воспаления (температура, лейкоцитоз). На рентгене – снижение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты и другие признаки остеохондроза.

2) При ЯБДК с перфорацией: может быть язвенный анамнез, характерно острое начало, боль кинжальная, больной лежит неподвижно, с подведенными к животу ногами. Язык суховат, доскообразный живот, наличие газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости (Спиржанова симптом). Болезненность пер ректум. Нет пузырных симптомов.

3) Правостороння почечная колика. Характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурией. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот поддут, напряжен. В анамнезе МКБ.

4) Острый панкреатит. При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. Диагностика: УЗИ – наличие конкрементов, признаков воспаления ЖП (неровность контуров, негомогенное содержимое, перихолецистит, нарушение моторики), БАК (билирубин, холестерин, острофазовые показатели), ФГДС, УЗИ почек, рентген позвоночника, диастаза мочи, амилаза крови.

VI. Вид желтухи: подпеченочный блок, механическая желтуха.

V. Лечебная тактика: госпитализация, инфузия растворов, обезболивающие и экстренная операция. Оперативный доступ – мини, по Кохеру или верхне-срединная лапаротомия. Выделение желчного пузыря от дна, рассекают серозу пузыря, доходят до шейки. Выделяют пузырный проток и перевязывают с пересечением в треугольнике Калло. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию. Две клипсы и пересекают. В ложе пузыря гемостаз. Интраоперационная холангиография. Дренаж по Керру или Т-образный.

VI. Осложнения: кровотечения, постхолецистэктомический синдром в виде забытых камней, стриктуры БДС, повреждение протоков, длинная культя пузыря, оставленная часть желчного пузыря.

Задача № 20

I. Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги. Бартомье-Михельсона симптом – усиление болей при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова – болезненность в правом паховом кольце. Симптом Думбадзе – боли появляются при введении кончика пальца в пупочное кольцо. Симптом Яуре-Розанова – болезненность в области треугольника Пти справа.

2) Опухоль слепой кишки: Давний анамнез должен быть, нет миграции болей, при пальпации безболезненный, нет четких границ. Интермиттирующая кишечная непроходимость. Кровь в кале может быть. Малые признаки рака. Высокое СОЭ.

3) Инвагинация. Начинается внезапно с резких схваткообразных болей. Боли нарастают до нестерпимых, затем стихают. Рвота, задержка стула и газов, отхождаение содержимого нижележащих отделов, кровь и слизь (малиновое желе). При осмотре видимая на глаз перистальтика, при пальпации живот мягкий, пальпируется малоподвижное цилиндрическое образование, болезненное. При ректальном исследовании – расширенная пустая ампула. Рентген – признаки тонкокишечной непроходимости.

4) Блуждающая почка. Нет болей и воспаления. Экскреторная урография в клино- и ортостазе поможет поставить диагноз.

III. Диагностика: Адекватное обследование. Рентген живота, ирригография, УЗИ.

IV. Лечат консервативно! Покой, а/б, противовоспалительная терапия, физиопроцедуры на 5-6 день, холодную грелку. Через 2-3 недели должно рассосаться. Плановая аппендэктомия.

V. Осложнение: Аппендикулярный абсцесс. Вскрытие и дренирование внебрюшинно.

Задача № 21

I. Диагноз: Рак молочной железы с наличием метастазов. III б стадия (опухоли любого размера с метастазами в л/у) Рак. чаще развивается в верхне-наружном квадранте. Пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Симптом Кенига – опухоль не исчезает при переходе пациентки из сидячего в стоячее положение. Морщинистость кожи над опухолью. Симптом умбиликации – втяжение кожи. Симптом лимонной корочки – признак распространения на лимфатические протоки. Симптом Пайра – полная неподвижность опухоли. Свидетельствует о значительном прорастании опухоли в грудную стенку. Симптом Пибрама – опухоль смещается вместе с соском. Говорит о прорастании и инфильтрации протоков. Деформация и втяжение соска при явном распространении опухоли по протокам. Увеличены регионарные лимфоузлы.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Диффузная мастопатия. Преобладает фиброз соединительной ткани железы, образование кист небольших размеров, чаще наблюдается у пожилых. Боль нередко бывает у девушек и молодых женщин, за несколько дней до месячных и во время. Железа болезненна при пальпации В железе – диффузное уплотнение ткани. Небольшие мягкие узелки, после месячных почти все проходит. Л/у не увеличены.

2) Внутрипротоковая папиллома. Выделения из сосков желтовато-зеленой или бурой или кровянистой жидкости, иногда с болями.

3) Узловая мастопатия. Определяются одиночные или множественные малоболезненные, похожие на опухоль, подвижные узлы, не связанные с кожей и соском. Л/у не увеличены. Не исчезают после месячных.

4) Острый гнойный мастит. Начинается с болей и нагрубания молочной железы, повышения температуры, боль усиливается, увеличивается отек железы, в ней четко определяются очаги болезненности. Появляется гиперемия кожи, подмышечные л/у увеличены и болезненны. В крови – воспаление. Входные ворота или лактостаз.

III. Диагностика: Маммография – при пальпируемом раке – тень ракового узла, чаще с неровным контуром и неправильной формой, с тяжистостью по периферии, иногда микрокальцинаты. УЗИ с тонкоигольной биопсией. При необходимости – секторальная резекция.

IV. Биопсия: наличие атипичных клеток, фиброаденома, аденома, мастопатия.

V. Лечение. При III стадии показаны химиотерапия, оперативное лечение, и/или лучевая терапия. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти. Производят два полуовальных окаймляющих железу поперечных разреза по парастернальной до средне-аксиллярной линии. Из разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, сама мышца остается. Для улучшения доступа к л/у подмышечной ямки удаляют малую грудную мышцу по Пэйти или пересекают по Маддену или оттягивают в медиальном направлении для улучшения доступа к л/у третьего уровня. Т.о. молочную железу удаляют единым блоком вместе с л/у. Рану дренируют и зашивают.

Задача № 22

I. Диагноз: Абсцесс Дугласова пространства.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Продолженный перитонит. Живот должен быть напряжен, боль выражена, положительный Щеткин. Клиника через неделю после операции. Не характерно образование в Дугласовом пространстве.

2) Парапроктит. Интенсивные боли в прямой кишке или промежности, повышение Т до субфебр. цифр, боли пульсирующие. Во время ректального исследования – инфильтрат стенки кишки, выбухание его в просвет ректум. Должны быть входные ворота.

3) Острый аднексит. Приступ часто совпадает с началом месячных или окончанием, после переохлаждения. Боль сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями. При влагалищном исследовании пальпируют резко болезненный придаток. Положительный симптом Промптова. Данные УЗИ.

4) Поддиафрагмальный абсцесс. Боль в правом подреберье, при пальпации поясничной области на границе с грудной клеткой – усиление боли. Ограничение подвижности диафрагмы, отставание правой половины грудной клетки, боли при дыхании. Рентген – сочувственный плеврит.

III. Обследование: ОАК, БАК, пункция заднего свода влагалища с бак. исследованием, влагалищное исследование, бимануальное исследование. УЗИ брюшной полости (придатки и печень). Рентген грудной клетки.

IV. Лечение: госпитализация, постельный режим, возвышенный головной конец. Полный покой, холод на низ живота, а/б, Дезинтоксикация. Пункция для эвакуации содержимого и введения лекарственных веществ.

V. Влагалищный доступ?

Задача № 23

I. Диагноз: Рак прямой кишки.

Болевые ощущения, патологические выделения. Кровь темная, с запахом, со слизью и гноем. Чередование поносов и запоров. Малые признаки.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Болезнь Крона. Поражает чаще толстый кишечник (слепая, поперечная) и подвздошную. Боли в животе, диарея несколько раз в сутки, примесь слизи, реже крови. Внекишечные проявления (конъюнктивит, артрит). Характерно поражение перианальной области. На колоноскопии – булыжная мостовая.

2) О. дизентерия. Острое начало, эпиданамнез, высокая лихорадка, интоксикация и дегидратация. В кале – возбудитель, в крови – титр антител. Положительный эффект от а/б терапии. Диарея со слизью, кровью (ректальный плевок).

3) Хронический геморрой с кровотечением. Неприятные ощущения в анусе, выпадение узлов, кровотечения, может быть ущемление. Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее. Кровь алого цвета. Кал не перемешан с кровью. Боль только при осложнении. Зуд в области ануса. Смена периодов ремиссии и обострения.

4) НЯК. Частый стул с примесью крови, гноя, тенезмы, ложные позывы, лихорадка, внекишечные проявления. При ректороманоскопии – нет сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, эрозии и язвы, псевдополипы, при ирригографии – нет гаустрации.

III. Диагностика: ирригография и колоноскопия позволяют выявить поражения прямой и ободочной кишки, уточнить протяженность поражения и степень сужения просвета. Ректороманоскопия с биопсией – гистологическая структура опухоли. С целью обнаружения отдаленных метастазов УЗИ, КТ, МРТ печени. УЗИ с трансректальным датчиком – ранняя диагностика рака. Пальпация паховых л/у.

IV. Что является облигатным предраком для прямой и ободочной кишки? НЯК, семейный полипозы (Гарднера, синдром Пейтца-Егерса).

V. Лечение: Передняя резекция прямой кишки. Доступ нижнее-срединная лапаротомия. После мобилизации ректум ее пересекают на 4 - 5 см ниже опухоли, пересекают сигму, накладывают анастомоз конец в конец. В пресакральное пространство – дренаж. В кишку через задний проход – зонд, проводя его выше линии анастомоза для декомпрессии кишки. При экстренном состоянии – операция Гартмана (наложение одноствольной колостомы).

Задача № 24

I. Диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Комбинированный геморрой. Неприятные ощущения в анусе, выпадение узлов, кровотечения, может быть ущемление. Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее. Кровь алого цвета. Кал не перемешан с кровью. Боль только при осложнении. Зуд в области ануса. Смена периодов ремиссии и обострения.

2) Пептическая язва анастомоза. Не было операции.

3) Эрозивный гастрит. Нет обильной рвоты и нет иррадиации болей.

4) Синдром Меллори-Вейса. Разрыв слизистой с кровотечением после рвоты, сильного кашля. Но до этого в анамнезе 2 недели черный стул + не должно быть болей в эпигастрии.

III. Диагностика: ФГДС, ОАК, кал на скрытую кровь

IV. Методы эндоскопического гемостаза: введение в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий фибриноген, дицинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея (по Мидленко). Можно коагулировать кровоточащий сосуд.

V. Лечебная тактика: Инфузионно-трансфузионная терапия с аминокапронкой, дициноном, кальцием хлоридом, СЗП, Эр-масса. Если нет эффекта от эндоскопии, то операция. Операция выбора – Бильрот-1. У ослабленных больных стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом – гастротомия с прошиванием сосуда или иссечением язвы с последующим наложением шва.

Задача № 25

I. Диагноз: Острый флегмонозный холецистит.

Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

3) При ЯБДК с перфорацией: может быть язвенный анамнез, характерно острое начало, боль кинжальная, больной лежит неподвижно. С подведенными к животу ногами, язык суховат, доскообразный живот, наличие газа в брюшной полости.

4) При остром пиелонефрите и абсцессе правой почки: боли в правом боку, положительный симптом поколачивания, болезненность при пальпации почки, изменения в моче.

III. Какой лабораторный показатель может повлиять на стратегию лечения? Лейкоцитоз, СОЭ – при увеличении показана экстренная операция; билирубин – повышение может свидетельствовать о закупорке общего желчного протока.

IV. Объем операции: Холецистэктомия. Доступ – верхняя срединная лапаротомия или параллельно правой реберной дуге (Федоров, Кохер). Может осуществлять либо от шейки, либо от дна пузыря. После выделения пузыря – изолированная лигатура пузырной артерии с прошиванием нитью. Пузырный проток выделяется до места впадения в общий желчный, на 0,5 см от него пережимается и пересекается, после чего удаляется желчный пузырь. При отсутствии значительной инфильтрации тканей производят ушивание ложа отдельными блоковидными швами.

V. Вид обезболивания: ? Наркоз, для тщательного проведения ревизии брюшной полости. Или под местным обезболиванием т.к. возраст и сопутствующая патология, может не перенести общее обезболивание.

Задача № 26

I. Диагноз: Рак легкого.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Хроническая пневмония: частые обострения, повышение температуры, усиление кашля с отделением мокроты, боли в грудной клетке.

2) Хронический бронхит: то же, но течение более легкое.

3) При тиреотоксикозе не характерен кашель, увеличение лимфоузлов.

4) Туберкулез. Туберкулемы имеют четкие границы. Казеомы наиболее часто располагаются субплеврально, часто содержат петрификаты. Диф. диагностика на основании рентгена, анализа мокроты.

III. Диагностика: Рентген грудной полости в двух проекциях, бронхоскопия с биопсией. Анализ мокроты. Биопсия лимфоузлов.

IV. Лечебная тактика: Пульмонэктомия с химиотерапией, если возможно. Если радикальное лечение не возможно – курсы химио- и лучевой терапии.

V. Пассивный дренаж плевральной полости по Бюлау. После обработки операционного поля производят анестезию межреберья. Кожу рассекают на глубину 1-2 см. Зажимом Микулича тупо проходят оставшийся слой. Дренажную трубку вводят зажимом Микулича в плевральную полость на глубину 5-6 см. Фиксируют к грудной клетке. Конец дренажной трубки опускается в банку, расположенную ниже уровня грудной клетки больного не менее чем на 30 см и заполненную небольшим количеством фурацилина.

Задача № 27

I. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа (косая, а прямая – округлая и в мошонку не спускается).

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При почечной колике справа у больного имеются жалобы на очень сильные боли внизу живота, не связанные с физической нагрузкой. Часто имеются анамнестические данные о МКБ. Больной беспокоен, постоянно меняет положение тела. Имеется болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

2) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

3) Правосторонний паховый лимфаденит. Имеются ссадины, язвы или гнойники на нижней конечности. Определяется болезненность при пальпации. Не определяются грыжевые ворота. Отсутствие в анамнезе грыж.

4) Ущемленная правосторонняя бедренная грыжа. Бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно. Бедренные грыжи не спускаются в мошонку.

III. Диагностика: с/п кашлевого толчка ?

IV. Грыжесечение. 1) Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа 3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Далее пластика грыжевых ворот. По Спасокукоцкому: Шовную нить проводят сразу через верхний край апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота и подшивают их к паховой связке. Затем сверху укладывают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают его отдельными шелковыми швами к верхнему лоскуту. По Кимбаровскому: иглой прокалывают верхний листок апоневроза, протягивая нить через внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкалывают иглу у края верхнего лоскута наружной косой мышцы живота изнутри кнаружи. Этой же лигатурой прошивают паховую связку. При затягивании лигатур край апоневроза подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, прикрытые апоневрозом. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают сверху и шелковыми швами фиксируют к передней поверхности верхнего лоскута.

V. Признаки жизнеспособности кишки: Наличие перистальтики, розовый цвет, блестящая серозная оболочка, пульсация сосудов на брыжеечной части, степень вздутия кишечника.

Задача № 28

I. Диагноз: ЯБДПК, осложненная перфорацией в свободную брюшную полость.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) При остром аппендиците: симптом Кохера – перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, может быть однократный понос, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (рубашки), Ровзинга – болезненность справа при глубокой пальпации слева, Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок, Образцова – усиление боли при подъеме правой ноги.

4) Тромбоз мезентериальных сосудов. Началу болезни характерно внезапное развитие острых болей в животе, не имеющих четкой локализации. Болевой синдром протекает на фоне выраженного коллапса – частый пульс, падение АД. При пальпации живот мягкий. Умеренно болезненный. Аускультативно усиление перистальтики – жидкий стул. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево. Затем исчезает перистальтика и развивается метеоризм.

III. Диагностика: Экстренная ФГДС (выявление источника кровотечения). Обзорная рентгенограмма брюшной полости (газ в брюшной полости). ОАК (лейкоцитоз, снижение гемоглобина).

IV. Лечебная тактика: Экстренная лапаротомия, ушивание язвы, дренирование брюшной полости.

V. Осложнения в послеоперационном периоде: Перитонит, кровотечение, несостоятельность швов, парез кишечника.

Задача № 29

I. Диагноз: Интраоперационная травма желчных путей.

Интраоперационной травме обычно подвергаютсяобщий желчный проток, правый печеночный и общий печеночный протоки. Основные варианты повреждения: а) наложение пристеночной лигатуры с частичным стенозированием желчного протока; б) полное лигирование желчного протока без его пересечение; в) лигирование желчного протока с его пересечением; г) пристеночное (частичное) надсечение желчного протока; д) полное пересечение протока без его лигирования. Клиника: желчеистечение, перитонит, механическая желтуха.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) Нагноение послеоперационной раны: характерны выделение из раны гнойного характера, отек, гиперемия, повышение температуры, боли в области раны.

3) Внутрибрюшное кровотечение: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, ЧСС, болей как правило не бывает.

4) Поддиафрагмальный абсцесс: характеризуется болями в верхней части живота и нижней части грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, повышением температуры тела.

III. Диагностика: чрескожная чреспеченочная холангиография или ретроградная холангиопанкреатография.

IV. При механической желтухе повышается прямой билирубин.

V. Релапаротомия, ревизия брюшной полости, восстановление проходимости желчевыводящих путей. При выявлении пристеночного поврежденгия протока отверстие ушивают на Т-образном дренаже, введенном в проток. Во всех других случаях необходимо выполнять холедохоеюностомию на отключенной по Ру петле тонкой кишки. При ошибочной перевязке общего печеночного протока необходимо снять лигатуру и проверить проходимость желчных путей при помощи интраоперационной холангиографии. При краевом ранении протока показано наружное дренирование через рану протока. При полном пересечении общего печеночного протока выполняют: а) реконструктивную операцию или наружное дренирование проксимального и дистального участков протока с последующим направлением в центр хирургии печени; б) при реконструктивной операции формируют гепатико- или бигепатикоанастомоз.

Задача № 31

I. Диагноз: Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Липома белой линии живота: имеет постепенное начало, медленный рост, безболезненная при пальпации.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) Лимфаденит: Характеризуется локализацией в месте расположение лимфатических узлов, местной болезненностью, наличием ссадин, язв или повреждений – входных ворот для инфекции.

4) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. Диагностика: Рентгенография брюшной полости, УЗИ.

IV. Лечебная тактика: Грыжесечение. 1) Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, вскрытие дна грыжевого мешка 2) удаление грыжевой воды и фиксация ущемленного органа 3) рассечение грыжевых ворот и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Далее пластика грыжевых ворот.

V. Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, старческий возраст, ожирение, общее истощение, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях послеоперационного периода.

Задача № 32

I. Диагноз: Папиллостеноз

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Резидуальный холедохолитиаз. При оставлении длинной культи желчного протока там могут образовываться камни. Если камень попадает в общий желчный проток – происходит обтурация. Возникают острые боли в правом подребрье, рвота, желтуха, просветление кала, потемнение мочи.

2) Хронический гепатит. Длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно. Основными критериями для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев. У больных регистрируется слабость, боли в области печени, диспептические расстройства, боли в суставах, зуд кожи. Активно протекающий процесс может привести к полной потере трудоспособности. Заболевание протекает с выраженной желтухой, лихорадкой, появлением печеночных знаков -“сосудистых звездочек”, пальмарной эритемы.

3) ЯБДПК в стадии обострения. Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье. При внелуковичных язвах 12-перстной кишки боли появляются натощак и стихают после еды через 20-30 минут.

4) Дискенезия ЖВП. Боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные, приступообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом типе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе); диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом типе) или запоры (при гипотоническом)

III. Диагностика: УЗИ органов брюшной полости, РХПГ. Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отеком. Установить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отек, аденома) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а во время операции - с помощью интраоперационной холангиографии.

IV. Основным методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая (а при невозможности ее - хирургическая) папиллотомия. При отеке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят противовоспалительное лечение, а при его аденоме - эндоскопическое (или хирургическое) ее удаление.

Задача № 33

I. Абсцесс легкого – ограниченный инфицированный участок внутри легочной паренхимы. Первоначально в центре пораженного участка формируется гангренозный, некротический и гнойный процессы с последующим отграничением от окружающей легочной ткани и формированием гнойной полости. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления и выстлана фиброзной и грануляционной тканями с хорошей васкуляризацией.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Рак легкого. При центральном раке мучает постоянный приступообразный кашель в течение длительного времени. Похудание, извращение аппетита. Не бывает одномоментного выделения большого количества мокроты.

2) Правосторонняя пневмония. Повышение температуры, кашель с выделением мокроты, но не бывает одномоментного выделения большого количества мокроты. Влажные хрипы при аускультации.

3) Экссудативный плеврит. Повышение температуры, интоксикация, одышка. Кашля не наблюдается.

4) Бронхоэктатическая болезнь. Хронический бронхолегочный процесс с осенне-весенними обострениями, продуктивный кашель с гнойной мокротой, деформация грудной клетки, особенно при ателектатических бронхоэктазах. Характерны стабильная локализация хрипов, отхаркивание и симптом утреннего плевка (обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела).

III. Диагностика: Аускультация (амфорическое диыхание над полостью), ОАК, ОАМ, Обзорная рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях, бронхоскопия.

IV. Лечебная тактика: Консервативное лечение антибиотиками (в/в широкого спектра действия), дезинтоксикационная терапия. Трансбронхиальный дренаж в ходе бронхоскопии жестким или гибким аппаратом иногда дает хороший результат. Чрескожная пункция и установка трубчатого дренажа, выполненная под контролем УЗИ или рентгеноскопии, эффективна при периферическом расположении абсцесса.

V. Пассивный дренаж плевральной полости по Бюлау. После обработки операционного поля производят анестезию межреберья. Кожу рассекают на глубину 1-2 см. Зажимом Микулича тупо проходят оставшийся слой. Дренажную трубку вводят зажимом Микулича в плевральную полость на глубину 5-6 см. Фиксируют к грудной клетке. Конец дренажной трубки опускается в банку, расположенную ниже уровня грудной клетки больного не менее чем на 30 см и заполненную небольшим количеством фурацилина.

Задача № 34

I. Диагноз: Пандактилит. (костный панариций)

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Костный панариций развивается либо при переходе воспаления с мягких тканей, либо при непосредственном ранении кости (укол швейной иглой, стружкой, рыбной костью). В случае перехода воспаления с окружающих кость мягких тканей, после периода мнимого улучшения полного выздоровления не наступает. Боль носит постоянный ноющий характер, оявляется свищ со скудным гнойным отделяемым. Палец постепенно весь утолщается, функции его полностью утрачиваются.

2) Тендовагинит возникает при попадании в сухожильное влагалище гноеродных микроорганизмов через трещины, ранки или ссадины кожи, а также как осложнение панариция, проходит стадии серозного, серозно-фибринозного и гнойного воспаления. Сопровождается болями по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении пальцами или кистью, покраснением и отёком кожи, местным повышением температуры, а в случае развития гнойного тендовагинит и повышением температуры тела и другими признаками интоксикации.

3) Подкожный панариций. При внимательном рассмотрении обращают на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи межфаланговой складки. Покраснение неяркое.

4) Паронихия - воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и покраснением окружающих тканей. При осмотре отмечается нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. В некоторых случаях гной может проникнуть под ноготь. При этом экссудат просвечивает через отслоенную часть ногтя.

III. Диагностика: Ренгенография второго пальца.

IV. Лечебная тактика: Хирургический доступ при этой патологии должен обеспечивать хороший обзор всех пораженных структур. Разрез производится по боковой поверхности пальца. При необходимости ревизии зоны "слепого" заворота влагалища сухожилий сгибателей разрез по дуге продолжается на ладонь в проекции головки соответствующей пястной кости. Тупо выделяется ладонный сосудисто-нервный пучок пальца, после чего ладонный кожно-подкожный лоскут отслаивается от сухожилий сгибателей. Подобным же образом отпрепаровывается тыльный лоскут. Оба лоскута разворачиваются, обеспечивая хорошую экспозицию. Выполняется тщательная некрэктомия во всех структурах пальца, по тем принципам, которые описаны при лечении подкожного, сухожильного, суставного и костно-суставного панариция. При необходимости накладывется дренажно-промывная система, по показаниям в послеоперационном периоде осуществляется дистракция в суставе тем или иным методом.

V. Чем отличается лечение у больных СД? У пациентов с сахарным диабетом поражается сосудистая стенка. Медленнее идет процесс заживления ран, также страдает иммунная система. Поэтому на рану капают инсулин.

Задача № 35 (см. задачу № 10)

I. Диагноз: Острый аппендицит

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

2) Симптомы острого гастрита проявляются обычно через 4-8 ч после воздействия этиологического фактора. Характерны чувство тяжести и полноты в подложечной области, тошнота, слабость, головокружение, рвота, понос. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен серовато-белым налетом, слюнотечение или, наоборот, сильная сухость во рту. При пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области.

3) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

4) При почечной колике справа у больного имеются жалобы на очень сильные боли внизу живота, не связанные с физической нагрузкой. Часто имеются анамнестические данные о МКБ. Больной беспокоен, постоянно меняет положение тела. Имеется болезненность при пальпации мочеточниковых точек.

III. Диагностика: ОАК, ОАМ, обзорная рентгенографии брюшной полости, УЗИ, лапароскопия.

IV. Какой симптом описан в анамнезе? Симптом Кохера (миграция болей).

V. Лечебная тактика: Экстренная аппендэктомия.

VI. Противопоказание к операции: Развитие аппендикулярного инфильтрата.

Задача № 36

I. Диагноз: Синдром Меллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки пищевода).

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При комбинированном геморрое бывают кровотечения из анального отверстия в конце акта дефекации. Имеются геморроидальные узлы, нарушение целостности слизистой прямой кишки.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) ЯБЖ, осложненная кровотечением. Имеется язвенный анамнез, рвота обычно не алой кровью, а кофейной гущей. Кожные покровы бледные, живот при пальпации обычно слабо болезненный в эпигастрии.

4) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. Диагностика: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, ФГДС.

IV. Методы эндоскопического гемостаза: Диатермокоагуляция, лазеркоагуляция, местное применение Капрофера.

V. Эндоскопический гемостаз. Если не эффективно – лапаротомия, гемостаз.

Задача № 37

I. Диагноз: Острый панкреатит.

Характерны постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Живот при пальпации напряжен и умеренно вздут в эпигастральной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты, не путать с симптомом рубашки), Мейо-Робсона, Раздольского. Цианоз на лице и туловище (синдром Мондора), лице и конечностях (с/п Лагерлефа), экхимозы – на коже боковых отделов живота (с/п Грея Тернера), вокруг пупка (с/п Каллена).

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) При остром гастрите наблюдается болезненность в эпигастрии, тошнота, может быть рвота. Боль связана с приемом пищи. Может быть нарушение стула. Опоясывающих болей не бывает. Амилаза мочи не повышается.

2) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

3) ЯБЖ, осложненная кровотечением. Имеется язвенный анамнез, рвота обычно не алой кровью, а кофейной гущей. Кожные покровы бледные, живот при пальпации обычно слабо болезненный в эпигастрии.

4) При острой кишечной непроходимости наблюдаются приступы болей в животе, вздутие живота, задержка стула. Определяется «шум плеска». На обзорной рентгенограмме брюшной полости – множественные тонкокишечные уровни.

III. Диагностика: Увеличена активность сывороточной альфа-амилазы. Исследование тканевых ферментов поджелудочной железы в крови: эластаза, трансамидиназа. УЗИ поджелудочной железы (отек, ее утолщение в передне-заднем направлении, практически отсутствуют ткани м/у поджелудочной железой и селезеночной веной, снижение эхогенности вследствие отека и воспаления). КТ. Селективная целиакография (усиление сосудистого рисунка). Лапароскопия.

IV. Развитию данного заболевания способствует погрешности в диете: злоупотребление алкоголем, острая, жирная, копченая пища.

V. Лечебная тактика: Консервативное лечение: а) лечебное голодание 2 суток, введение р-ров глюкозы, Рингера-Локка 1,5-2 л, литическая смесь (2мл 2% промедол, 1мл 0,1% атропин, 2мл 1% димедрол, 15мл 0,25% новокаин), ингибиторы протеаз (80000-160000 ЕД контрикал, 150000-600000 ЕД трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез; б) для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны папаверин, атропин, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозах; в) антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосудистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами; г) паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшение внешней секреции поджелудочной железы, нормализация тонуса сфинктера Одди, улучшение оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5 % р-ра новокаина.

Задача № 38

I. Диагноз: Острый мастит.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Рожеподобный рак молочной железы. Помимо инфильтрации в железе, происходит внутрикожное распространение опухоли по лимфатическим щелям. На коже молочной железы появляются розоватые очаги, напоминающие рожистое воспаление. Очаги распространяются на всю железу и за ее пределы – раковый лимфангит. Железа диффузно уплотнена. Регионарные метастазы появляются позже.

2) Диффузная мастопатия. Проявляется болезненным нагрубанием молочных желез, патологическими выделениями из сосков. Чаще двусторонне поражение.

3) Внутрипротоковая папиллома. Наиболее характерный симптом - выделения из соска. Выделения могут быть скудные (1-2 капли в сутки) и обильные. Могут появляться при надавливании на молочную железу или произвольно, когда женщина замечает следы выделений на бюстгальтере. Окраска выделений от желтой до бурой или кровянистые.

4) Узловая форма мастопатии характеризуется наличием более четких отграниченных уплотнений. Узловые образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными выявляться в одной или обеих молочных железах. Разновидностями узловой мастопатии молочных желез являются (узловая мастопатия, фиброаденома, листовидная фиброаденома, кисты, липогранулема - жировой некроз ткани, липома, гамартома, сосудистые опухоли, атерома).

III. Диагностика: ОАК, рентгенография молочной железы

IV. Основной отток лимфы от молочных желез идет в подмышечные, над и подключичные, внутригрудные лимфоузлы.

V. Лечебная тактика: повязка, подвешивающая молочную железу, сухое тепло на пораженную молочную железу. Сцеживание молока с целью уменьшения ее нагрубания. Антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы (пенициллин, или ампициллин); при резистентности к пенициллину целесообразно применение эритромицина. При назначении сульфаниламидов и антибиотиков кормление грудью рекомендуют прекратить.если сцеживание молока невозможно, прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации. Для подавленияиспользуют препарат, подаляющий образование пролактина, - бромокриптин (парлодел), - он подавляет неустановившуюся лакткцию в течение 4-5 дней (0,005 г 2 раза в день), при установившейся лактации лечат 7-8 дней. При отсутствии к подавлению лактации целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди и пастеризованным молоком.

При развитии гнойного расплавления паренхимы показано оперативное вмешательство; операцию целесообразно выполнять под общим обезболиванием. Цель операции - разрез и эвакуация гноя, некрэктомия, обеспечение надежного дренирования. Операционные разрезы: при субареолярном небольшом гнойнике - разрез по краю околососкового поля, интрамаммарный абсцесс лучше вскрывать радиарным разрезом, ретромаммарный - разрезом по субмаммарной складке. При небольших размерах гнойника возможно иссечение его с прилегающими воспалительно измененными тканями по типу секторальной резекции с активным дренированием раны двухпросветным дренажем и ушиванием наглухо.

Задача № 39

I. Поддиафрагмальный абсцесс.

Постоянные боли, усиливаются при глубоком вдохе, локализуются в подреберьях, иррадиируют в спину, лопатку, плечо. Тошнота, икота. Температура интермиттирующего характера. Тахикардия. Вынужденное положение тела на спине, на боку или полусидя. Живот вздут. При пальпации болезненность соответственно локализации процесса. В межреберных промежутках пастозность кожи. Характерен реактивный плеврит.

II. Проведите ДД с остальными етырьмя:

1) При пневмонии больной предъявляет жалобы на кашель с мокротой, одышку, боли в грудной клетке. Выслушиваются хрипы, притупление перкуторного звука над областью поражения. Нижняя граница легких не изменяется. На рентгенограмме грудной клетки определяется инфильтрат в легком.

2) Абсцесс Дугласова пространства. Характерны бои в нижней части живота, диарею. Имеет место повышение температуры и признаки раздражения брюшины.

3) При остром холецистите: Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, повышение t; объективно: повышение ЧДД, пульса, язык сухой, обложен белым налетом, живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, Мэрфи – кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, если попросить больного глубоко вздохнуть, то будет острая боль в животе под большим пальцем, Мюсси – болезненность при надавливании над ключицей между ножками груд.ключ.сосцевидной мышцы; а также лейкоцитоз.

4) Разлитой гнойный перитонит. Состояние больно тяжелое. Высокая интоксикация. Гектическая лихорадка, землисто-бледная окраска кожи. Определяется доскообразный живот.

III. Диагностика: ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ), рентген (высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение подвижности, выпот в плевральной полости на стороне поражения, уровень жидкости с газовым пузырем над ним).

IV. Лечебная тактика: хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса. Чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Последний доступ предпочтителен, т.к. позволяет избежать массивного инфицирования брюшной полости. Существует способ чрескожной пункции под контролем УЗИ или КТ. Назначение антибиотиков широкого спектра, подавляющих аэробную и анаэробную микрофлору.

V. Верхнесрединная лапаротомия.

Задача № 40

I. Диагноз: Кишечная непроходимость.

Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, отсутствие стула, вздутие живота. Объективно: язык сухой, из рта неприятный запах, тахикардия, понижение АД на поздних стадиях, живот вздут, особенно при низкой кишечной непроходимости. Асимметрия живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя). При перкуссии – тимпанит. Аускультативно – шум падающей капли. При ральпации – шум плеска (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – метеоризм в илеоцекальном углу (с/п Аншютца). При ректальном исследовании – инородное тело, опухоль, каловые камни, инвагинат, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (с/п обуховской больницы).

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Дивертикулит сигмы. Наиболее частым симптомом дивертикулита является внезапный приступ болей в животе и нарушения стула. Начало острого дивертикулита характеризуется четко локализованными болями в животе и болезненностью при пальпации живота. Обычно боли локализуются в левом нижнем квадранте живота.

2) Перекрут кисты яичника. Клиника «острого живота». Возникают острые боли внизу живота, появляется локальное напряжение мышц брюшной стенки. Имеется киста яичника в анамнезе.

3) Колит. Симптомы: боли спастического характера и скопление газов в кишечнике, хронический понос, иногда со следами крови, рвота, слабость, потеря веса, анемия.

4) Межкишечный абсцесс. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика - напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев - асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

III. Диагностика. Лабораторно (лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево; гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия), рентген (на обзоре - чаши Клойера; при контрастной энтерографии – задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости), УЗИ брюшной полости (растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости), электроэнтероколография (волны неправильного типа с высоким вольтажем, аритмичный гиперкинез; м/у болевыми прступами тип кривой бывает гипокинетическим), эндоскопия (колоноскопия, лапароскопия – состояние кишечника, наличие выпота, перитонита, под контролем зрения можно пересечь спайки).

IV. Лечебная тактика. 1) До операции: дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного. В случае разрешения кишечной непроходимости после консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция. 2) Предоперационная подготовка: аспирировать содержимое из желудка и кишечника, катетеризировать подключичную вену и мочевой пузырь. Инфузионная терапия начинается с введения изотонического раствора. Т.к. низкое АД – полиглюкин и гидрокортизон. Р-ры глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные р-ры. После восстановления адекватного почасового диуреза можно добавлять калий-содержащие растворы. 3) Оперативное лечение – при нормализации пульса, АД, ЦВД (5 – 10 см водного столба), диуреза (40 мл/ч). премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол. При обтурации слепой и восходящей ободочной кишки опухолью производят гемиколэктомию. В случае неоперабельной опухоли – обходной илеотрансверзоанастомоз. При обтурации каловыми камнями производят колотомию, удаление конкрементов, наложение временной колостомы. 4) Послеоперационное ведение. Диета, физический режим (в первые 2 дня положение больного с приподнятым головным концом (положение Фаулера), дыхательная гимнастика, сидеть и ходить на 3-5 день, швы снимают на 10 день, выписка на 12-14 день после операции при неосложненном течении); дезинтоксикационная заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза); улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гемодез, гепарин); нормализация электролитного обмена и КОС (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната); антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы; нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин, курантил, финоптин); профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутаминовая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, форсированный диурез); механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизмы с гипертоническим раствором, калимин, прозерин, электростимуляция); общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, пентоксил, иммуноглобулины); ГБО.

V. Какие отделы ободочной кишки наиболее часто поражаются опухолью? Ректо-сигмоидный отдел.

Задача № 41

I. Диагноз: Пептическая язва анастомоза, осложненная кровотечением.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Эрозивный анастомозит. По данным ультрасонографии, кроме утолщения слизистого слоя и отека базальной мембраны, наблюдались гиперэхогенные включения в подслизистом слое с неравномерным его утолщением и расширением сосудов. В данном случае больные жаловались на тяжесть и боли в эпигастрии, тошноту.

2) Рецедив ЯБЖ. Клиника может быть похожа, но язва возникает на в месте анастомоза, а в другом месте слизистой.

3) Рак культи желудка с кровотечением. Клиника похожа, но прошло мало времени, чтобы выросла опухоль и пошел ее распад, подтверждается цитологически.

4) Геморрагический гастрит обусловлен приемом аспирина и других НПВС (риск снижается при приеме новых препаратов, например, набуметон и этодолак, которые не ингибируют простагландины слизистой оболочки желудка), алкоголя, а также воздействием тяжелого стресса (ожоги, сепсис, травма, хирургическая операция, шок; дыхательная, почечная или печеночная недостаточность). Может протекать бессимптомно или проявляется чувством дискомфорта в эпигастральной области, тошнотой, кровавой рвотой или меленой. Диагноз устанавливают эндоскопией верхних отделов ЖКТ.

III. Коагулограмма крови, ОАК.

IV. Диатермокоагуляция, лазеркоагуляция, местное применение Капрофера.

V. Экстренная оперативное лечение, гемостаз, удаление ¾ желудка по Бильрот I если возможно, если нет – Бильрот II.

Задача № 42

I. Диагноз: ЖКБ. Острый деструктивный холецистит.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Прободная язва желудка. В анамнезе эпизодические боли в эпигастрии, изжога. Положение вынужденное, на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации резко болезненный в эпигастрии, имеется разлитое напряжение мышц, по всем отделам отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

2) Острый правосторонний пиелонефрит. Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39-40⁰С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено.

3) Пищевая токсикоинфекция. Инкубационный период короткий - до нескольких часов. Отмечается озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно в подвздошных и околопупочной областях. Присоединяется частый, жидкий стул иногда с примесью слизи. Наблюдаются явления интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, снижение аппетита. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык обложен, сухой.

4) При остром панкреатите: сильные боли в верхней части живота опоясывающего характера, мучительная рвота, не приносящая облегчения. Объективно: мраморная окраска кожи, мягкий, слегка вздутый живот, положительный симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты, Мэйо-Робсона – болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Наблюдается парез кишечника. Диастазурия.

III. Диагностика: УЗИ брюшной полости – камни желчного пузыря, изменение стенки желчного пузыря, копрограмма.

IV. Какое осложнение данного заболевания развилось? Холестаз. Обтурация просвета желчного протока камнем. Острый деструктивный холецистит.

V. Лечебная тактика: сначала купируем приступ, потом операция. инфузия растворов для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергитических потерь, спазмолитики и экстренная операция. Оперативный доступ – мини, по Кохеру или верхне-срединная лапаротомия. Выделение желчного пузыря от дна, рассекают серозу пузыря, доходят до шейки. Выделяют пузырный проток и перевязывают с пересечением в треугольнике Калло. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию. Две клипсы и пересекают. В ложе пузыря гемостаз. Интраоперационная холангиография. Дренаж по Керру или Т-образный.

Задача № 43

I. Диагноз: Геморрой.

II. Проведите ДД с остальными четырьмя:

1) Трещина анального канала. Клиника анальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

2) Тромбоз геморроидального узла с разрывом. При осмотре виден увеличенный в размерах, выпавший из анального канала один или несколько тромбированных внутренних узлов. Тромбированный узел определяется в виде плотного синюшного образования. Как правило, тромбоз внутренних узлов сопровождается значительным отеком кожи перианальной области. Однако необходимо помнить, что острый тромбоз может сочетаться с анальной трещиной, а также с опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки, поэтому необходимо всегда производить пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. При разрыве имеется постоянное кровотечение.

3) Рак прямой кишки. Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.

4) НЯК. Из местных симптомов самый частый и постоянный - ректальные кровотечения. Кровь в стуле у больных язвенным колитом отмечается постоянно, даже в фазы ремиссии. В фазу обострения количество крови в кале увеличивается. Чаще всего она алая, при поносах в виде прожилок, если кал оформленный, то кровь как бы его обволакивает. Постоянные кровотечения обусловлены значительными нарушениями микроциркуляции толстой кишки, легкой ранимостью сосудов, наличием эрозий и изъязвлений. Нарушения стула - второй постоянный признак язвенного колита, при этом чаще всего, особенно в фазу обострения бывают поносы; значительно реже запоры или смена запоров и поносов. Механизм поносов - усиление секреции жидкости и уменьшение ее абсорбции вследствие поражения слизистой, повышенной проницаемости сосудов; при этом, чем больше протяженность процесса в кишке, тем чаще стул. Кроме того, даже небольшие количества каловых масс, слизи или гноя, попадая в воспаленную сигмовидную и прямую кишку, вызывают рефлекс на дефекацию; этим объясняются ложные позывы и тенезмы. Боли в животе - третий местный симптом; они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу. После дефекации боли ослабевают или, реже, усиливаются.

III. Диагностика: Ректальное исследование, иригоскопия.

IV. Что является морфологическим субстратом? В настоящее время учеными достоверно установлено, что в основе геморроя лежит увеличение размеров  сосудистых образований ("пещеристой" ткани - по строению аналогичной  той, из которой состоят наружные половые органы), которые расположены в виде трех - четырех "подушечек" в дистальной части прямой кишки в сочетании с дистрофическими процессами в связочно-мышечном аппарате, удерживающем эти ткани в анальном  канале.

V. Выделяют четыре стадии геморроя.

I стадия. Обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают. При ректоскопии они определяются выше зубчатой линии.

II стадия. Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно.

III стадия. Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием. Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже — при любом повышении внутрибрюшного давления, например во время подъема тяжестей или кашля.

IV стадия. Геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто наблюдаются их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

Лечение геморроя I, II и III стадий может быть амбулаторным. Проводится лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или инфракрасная коагуляция. При геморрое IV стадии проводят геморроидэктомию.

Наружные геморроидальные узлы образуются при расширении нижнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены ниже зубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием. Наружные геморроидальные узлы могут тромбироваться. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов проявляется болью. Возможно изъязвление узла и кровотечение. После тромбоза могут образоваться перианальные бахромки. Они вызывают зуд, жжение и выделения из заднего прохода.

Лечение наружного геморроя показано только в тех случаях, когда он осложняется острым тромбозом, что приводит к возникновению сильной боли. Лечение наружного геморроя представляет собой иссечение геморроидальных узлов под местной анестезией. Эта операция обычно выполняется без особых проблем в амбулаторном порядке.

Внутренние геморроидальные узлы образуются из верхнего прямокишечного венозного сплетения. Они расположены выше зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием.

Острый геморрой — распространенное заболевание. Причинами обращения к врачу обычно являются кровотечения, сильная боль и невозможность вправления выпавших геморроидальных узлов, тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов. Тромбоз может стать первым проявлением заболевания или возникает на фоне других симптомов. Некоторые авторы считают острым геморроем именно тромбоз геморроидальных узлов. Больные с этой патологией нуждаются в экстренном оказании медицинской помощи. При остром геморрое возникает значительное расширение прямокишечных венозных сплетений, ведущее к воспалению и изъязвлению слизистой, что сопровождается повышением уровня простагландина Е₂. Как уже отмечалось, острый геморрой провоцируется целым рядом механических и гемодинамических факторов. Так, например, открытию артериовенозных шунтов способствуют прием горячей и пряной пищи, спиртных напитков, а также запоры, натуживание во время дефекации и родов.Выделяют три степени тяжести острого геморроя. 

При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. 

При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко, болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. 

При III степени вся окружность заднего прохода занята “воспалительной опухолью”. Пальпация узлов очень болезненна. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые фибриновыми пленками. При отсутствии современного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки черного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).