IV. Какова лечебная тактика? Каков характер и объем операции, которую следует выполнить данному больному?

Хирургическое лечение заключается в применении медиастинотомии с обнажением пищевода на месте перфорации. Применяются три вида медиастинотомии: верхняя, средняя и нижняя. Она состоит во вскрытии верхнего участка средостения через шею. Разрез ведется по заднему или переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. В первом случае мы обнажаем пищевод и спускаемся в средостение по пищеводу; при разрезе по переднему краю вскрываем капсулу щитовидной железы и через ее заднюю стенку спускаемся в средостение, держа направление между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Тупо раздвигая ткани, можно спуститься до тел второго-третьего грудного позвонка, обеспечив необходимое дренирование средостения. Рана не зашивается, оставляется дренаж, через который вводятся антибиотики.

Верхняя медиастинотомия показана при повреждении верхних отделов пищевода, не ниже второго-третьего грудных позвонков. Среднюю медиастинотомию можно осуществить экстраплевральным и интраплевральным методом. Экстраплевральный метод заключается в том, что на выбранном уровне производится резекция двух четырех ребер на длину 5—8 см с удалением поперечных отростков; плевра отслаивается в латеральном направлении от позвоночника и таким образом можно дойти до заднего средостения.

V. Какие осложнения могут быть у данного больного?

Шок

Медиастенит

Пневмонии

VI. Перечислите стадии шока?

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин

Билет № 9

У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, плотной консистенции. Симптом «кашлевого толчка» - отрицательный

I. Какой Ваш диагноз?

1) Острый цистит;

2) Острый аппендицит;

3) Ущемленная бедренная грыжа справа;

4) Правосторонний паховый лимфаденит;

5) Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя?