Представление о больном. DS хронический необструктивный бронхит

Лопинцов Олег Владимирович

49 лет (1955 г.)

Профессия: инженер-механик

Поступил: 11.11.2004 г. в МСЧ №18 (самостоятельно)

DS: хронический необструктивный бронхит в стадии обострения.

Развернутое представление о больном.

Лопинцов Олег Владимирович (1955 г. р.) поступил в МСЧ № 18 11.11.2004 г (самостоятельно) с жалобами на усиленный кашель с отхождением светлой и вязкой мокроты, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, вялость.

На основании данных анамнеза:

Впервые кашель появился у больного более 6 лет назад, наблюдался сначала только утром, с откашливанием прозрачной слизистой мокроты. После перенесенных острых респираторных заболеваний, острого бронхита, гриппа наблюдалось усиления кашля и увеличения количества мокроты, увеличение ее вязкости. Облегчение дыхания наблюдается после эвакуации мокроты; Приступы резкого усиления кашля проявляются у больного обычно либо ранней весной, либо поздней осенью 1-2 раза в год около четырех месяцев.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – коклюш, корь, острые респираторные заболевания; во взрослом возрасте – острый бронхит (1998), частые острые респираторные заболевания, грипп, после которых периодически повторяется сильный кашель.

Курение (около 6 сигарет в день).

Аллергологический анамнез спокойный.

На основании данных объективного исследования:

Перкуссия: перкуторный звук легочный, в нижних отделах легких - с коробочным оттенком.

Аускультация: Дыхание жесткое. Выслушиваются единичные сухие хрипы в межлопаточном пространстве и подлопаточном пространстве справа и слева.

При объективном исследовании органов дыхания других патологических изменений не выявлено. Одышка отсутствует, затруднения вдоха, выдоха отсутствуют.

На основании инструментального исследования:

Анализ мокроты – обильная вязкая мокрота, слизисто-гнойного характера, лейкоциты 30-35 в п/з, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, большое количество альвеолярных макрофагов.

Анализ крови – умеренный лейкоцитоз 12*10⁹/л (нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле), положительная реакция на С-реактивный белок.

Рентгенография – усилен легочный рисунок, фокусно-инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется.

На основании жалоб больного, амнестических данных, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз хронический необструктивный бронхит в стадии обострения.

Лечение:

Sol. Bensylpenicillini 500 000 ЕД * 4 раза в сут в/м

Sol. Streptomycini 0,5 г. * 2 раза в сут. В/м

Rp: Inf. Rad. Althaeae 0,6 : 180,0

Ammonii chloridi 3,0

Sir. Glycyrrhize

S: по 1 столовой ложке через 3 часа.