6 курс / Комбустиология / История комбустиологии

кающая радиация образуется в момент взрыва ядерных боеприпасов (гамма-лучи и быстрые нейтроны) или при распаде радиоактивных веществ и в результате наведенной радиоактивности разных элементов воды, воздух и грунта. Наибольшей проникающей способностью владеют гамма-лучи и нейтроны. В результате кратковременного мощного действия лучевой энергии характерно наличие четкой границы поражения ожоговой раны в глубину. В некоторых случаях может иметь место отслоение ожогового струпа от незначительно измененных подлежащих тканей. Световое излучение ядерного взрыва представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовом, видимом и инфракрасном участках спектра. В первой, кратковременной, фазе преобладает излучение в ультрафиолетовой, позже - в видимой и инфракрасной частях спектра. Поражающее действие светового излучения определяется мощностью и длительностью светового импульса. Следствием действия светового излучения на кожные покровы является развитие ожогов, которые имеют некоторые особенности в зависимости от спектральных характеристик. Излучение в ультрафиолетовой части спектра не имеет выраженного теплообразующего эффекта, но вызывает интенсивную пигментацию кожи, что может сохраняться на протяжении длительного времени. Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги, похожие на вспышку вольтовой дуги. Ожоги могут появиться даже на прикрытых одеждой участках кожи. Поражения кожных покровов световым излучением ядерного взрыва в ряде случаев могут сопровождаться ожогами пламенем от горящих одежды и окружающих предметов.

3.8. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Комбинированные поражения возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: огнестрельных, механических, термических, бактериологических или радиационных. Чаще всего – это комбинация термических ожогов кожи и механических травм (переломов костей скелета, черепно-мозговой травмы). Комбинированные поражения, вызванные двумя поражающими факторами, называются

30

двухфакторными, а более - многофакторными. Патологический процесс, который возникает

понентов комбинированного поражения. Многие авторы для обозначения этого состояния

употребляют термин «синдром взаимного отягощения». Ведущим фактором комбиниро-

ванного поражения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз самой травмы

для жизни. Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того, чтобы определить, какие факторы в комбинированном поражении являются ведущими,

а которые - сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения отдельно, учитывать фазы патологического процесса и тяжести травмы. Для комбинированных поражений характерно: синдром взаимного отягощения; особенности предоставления первой медицинской помощи, последующего лечения; трудности при медицинской сортировке пораженных; менее благоприятный прогноз, большая частота неудовлетворительных результатов лечения. Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает часто неисполнимым принцип индивидуализации диагностики и лечения. Поэтому необходима особенная организация помощи, в частности ее унификация, основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, что нуждаются в типичных лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Дополнительным фактором, который отягощает течение ОБ и результат ее лечения, являются сопутствующие заболевания, особенно в стадии декомпенсации и у пострадавших преклонных лет. Часто, на фоне видимого благополучия, может наступить взаимная деком-

31

пенсация ОБ и соматической патологии (сахарного диабета, гипертонической болезни, ожирения, коронарной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). У пациентов преклонных лет с выраженным церебральным атеросклерозом, с хроническим алкоголизмом часто возникают разные психические расстройства, которые продолжаются длительное время. Даже небольшие по площади ожоги часто приковывают пожилых больных к кровати, что может привести к развитию гипостатических пневмоний и др. осложнений. Возможное обострение ишемической болезни сердца может привести к развитию инфаркта миокарда. Таким образом, соматические нарушения неблагоприятно сказываются на течении процессов в ожоговой ране, а ожог способствует реализации негативных изменений преморбидного состояния.

3.9. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Комбинированные поражения необходимо отличать от сочетанных, которые характеризуются повреждениями, вызванными ожоговыми повреждающими факторами различной этиологии в одной, двух и более анатомических областях. Например: электротермический ожог (сочетание электроожога и ожога пламенем), термохимический ожог. Выделяют и такие сочетанные поражения: термический ожог кожи и термический ожог слизистых, роговых оболочек глаз; термический ожог кожи и ТИТ; термический ожог кожи в сочетании с отравлением монооксидом углерода; термический ожог кожи в сочетании с отравлением продуктами горения; термический ожог кожи и общее перегревание организма; разные сочетания ожогов кожи, оболочек глаз, дыхательных путей в результате поражений разными агрессивными ожоговыми факторами. Кроме того, к сочетанным поражениям следует относить: термический ожог кожи в сочетании с отравлением алкоголем, суррогатами алкоголя и другими токсичными веществами (ядами); сочетания разных видов ожогов с отравлениями различными ядами.

Термо-ингаляционная травма. Наибольшее клиническое значение имеют сочетания ожогов кожи с ТИТ (ожогами верхних и нижних дыхательных путей). ТИТ, независимо от

32

степени и площади поражения слизистой оболочки, причём даже изолированная ТИТ, без ожогов кожи, утяжеляет состояние пострадавших, потому что она представляет значительную угрозу для жизни. При сочетании ТИТ с распространенными ожогами кожи летальность у обожжённых значительно повышается. Особенно опасны ТИТ, которые распространяются на подсвязочное пространство гортани. ТИТ обычно обусловлены вдыханием пострадавшими пламени, горячего воздуха, пара, дыма, разогретой угольной пыли - при шахтных травмах (рис. 7 из Приложения №2). ТИТ нередко сочетается с отравлением токсичными химическими веществами, которые выделяются во время горения бытовых приборов (их изготавливают преимущественно из пластмассовых компонентов, из красок, из синтетики). В состав дыма входят многие компоненты, которые отличаются значительной токсичностью: монооксид углерода, синильная кислота, разные соединения углерода и серы, органические альдегиды и др. При неполном сжигании разных веществ возникает большое количество соединений углерода и водорода, токсичность которых химически обусловлена множеством боковых свободных связей.

Поскольку ТИТ почти всегда сочетается с ожогами кожи и значительно ухудшает их прогноз, своевременная диагностика ингаляционных ожогов очень важна. Для этого необходимо, прежде всего, диагностировать саму возможность ТИТ. Наиболее достоверно предположить наличие ТИТ при ожогах пламенем, особенно когда они получены в закрытом помещении, когда есть ожоги головы, шеи.

Диагностика ТИТ основывается на таких клинических признаках и симптомах: обожженные волосы в носу; наличие ожогов носа, губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки; признаки воспаления ротоглотки; осиплость или афония; сухой кашель; одышка в покое и акроцианоз (часто с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, крыльев носа); сжимающая боль вдоль грудины; выделения мокроты с примесями сажи, копоти; бронхорея; при аускультации над легкими сухие или влажные хрипы.

Наиболее полно диагностические признаки ТИТ оказываются при осмотре отоларин-

33

гологом, а еще лучше – при ФБС трахеобронхиального дерева. При ФБС выделяют ТИТ трех степеней: легкой ст. - умеренный отек и гиперемия слизистой верхних отделов трахеобронхиального дерева до карины бифуркации трахеи, незначительное количество легко удаляемой копоти, явления катарального эндобронхита (рис. 8 из Приложения №2); средней ст. тяжести - отек и гиперемия слизистой до сегментарных бронхов включительно, наличие острых эрозий размером до 1-2 мм, отделенные отложения продуктов горения, которые трудно удаляются при санации, то есть явления эрозивного эндобронхита (рис. 9 из Приложения №2); тяжелой ст. - значительный отек и гиперемия слизистой во всех отделах трахеобронхиального дерева, наличие сужения просвета бронхов, очаги некротических изменений, большое количество участков тяжело удаляемой копоти, продуктов горения, большое количество эрозий (рис. 7 из Приложения №2).

Важное место в диагностике ТИТ имеет и в/в вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Xenon-133, что позволяет идентифицировать области ателектаза и в комплексе с ФБС поставить точный диагноз почти в 100% случаев. Однако далеко не все ожоговые центры могут использовать этот метод. Тогда большую помощь в диагностике бронхолегочных повреждений оказывает рентгенография органов грудной клетки. При этом определяется усиление бронхиального и сосудистого рисунка на рентгенограмме, в тяжелых случаях - признаки шокового легкого, как при синдроме острого легочного повреждения.

При ТИТ легкой ст. респираторных нарушений чаще всего нет, при ТИТ средней ст. - они возникают в ближайшие 12 часов, при ТИТ тяжелой ст. – признаки острой дыхательной недостаточности возникают сразу же после ожога.

Клиническая симптоматика ТИТ в ранний период (в первые 8 часов) чаще всего ограничивается спазмом мышц гортани, а позже - отеком и воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, которые и обусловливают нарушение проходимости дыхательных путей и дыхания.

Тяжелая ТИТ часто проходит три клинические фазы: острую легочную недостаточ-

34

ность, легочный отек, бронхопневмонию. Острая легочная недостаточность обычно развивается в сроки до 36 часов после травмы вследствие острой гипоксии, отравления монооксидом углерода, бронхоспазма, обструкции верхних дыхательных путей, повреждения паренхимы легких. Легочный отек обычно развивается в срок до 72 часов, бронхопневмония - обычно через 2-3 дня.

Отравление монооксидом углерода. Важное значение имеет также своевременная диагностика при ожогах сочетанного с ними и с ТИТ отравления монооксдом углерода, которое наступает при его вдыхании. Монооксид углерода содержится в шахтных, печных газах, появляется при неполном сгорании органических веществ, при недостатке кислорода во время пожаров, при взрывах боеприпасов. Механизм его поражающего действия обусловлен способностью окиси углерода образовывать крепкие связи с Hb, в результате чего образуется карбоксигемоглобин, который в 3,5 тысячи раз медленнее, чем оксигемоглобин диссоциирует и который не способен транспортировать кислород тканям. Вследствие этого возникает гемическая гипоксия. Кроме того, монооксид углерода соединяется с двувалентным железом тканевых дыхательных ферментов, в результате чего возникает еще и тканевая гипоксия. Наиболее ранние и выраженные клинические изменения появляются со стороны ЦНС, особенно чувствительной к недостатку кислорода. Выделяют 3 степени отравления монооксидом углерода: легкой ст. (концентрация карбоксигемоглобина в крови 20-30%, головная боль, чувство головокружения, возбуждение, тошнота, рвота, тахикардия); средней ст. тяжести (карбоксигемоглобин в крови 30-60%, кратковременная потеря сознания, головная боль, заторможенность сознания, амнезия, галлюцинации, резкая мышечная слабость, тошнота, многократная рвота, нарушение координации, повышение АД, тахикардия, на ЭКГ – признаки ишемии миокарда); тяжелой ст. (карбоксигемоглобин в крови более чем 60%, шок, угнетение дыхания или учащенное поверхностное дыхание, гипоксическая кома, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, приступы судорог, резкое напряжение мышц (ригидность), гипертермия, тошнота, многократное рвота, нестабильный АД, на ЭКГ – признаки инфаркта

35

миокарда). Смерть чаще всего наступает при остановке дыхания и сердечной деятельности.

3.10. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ОЖОГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ Прогнозирование - важный фактор предварительной оценки предполагаемой тяжести

течения и результата ожоговой травмы. Особую роль прогноз имеет при проведении медицинской сортировки во время массового поступления пострадавших. Простые прогностические индексы основаны на относительно точном определении площади ожогового поражения с учетом его глубины, иногда – с учётом возраста пострадавшего.

Это правило Ваuх (индекс Бо), предложенное в 1962 году - пример эмпирического прогноза: процент обожженной п.т. + возраст в годах. Интерпретация: если сумма более 100 – то прогноз неблагоприятный; если равна 75-100 – то прогнозируемая летальность 50%; если менее 75 - то прогноз благоприятный. Основные факторы, которые ограничивают использование правила Бо, это игнорирование глубины ожога и фоновых заболеваний пострадавшего. Спорным представляется его достоверность и у детей.

Индекс Франка, который разработан H.Frank в 1960 г., учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов. Каждый процент поверхностного ожога равняется 1 баллу ИФ. Каждый процент глубокого ожога - 3 баллам. Интерпретация: ИФ < 30 баллов - прогноз благоприятный, если от 31 до 60 – то прогноз относительно благоприятен, если от 61 до 90 – то прогноз сомнителен, если же ИФ более 91 – то прогноз неблагоприятен.

Очевидно, что в связи со статичностью обусловленных анатомией параметров, игнорированием функционального состояния тех или других систем организма, шкалы такого типа не всегда могут оказаться высоко вероятными в практике врача, который оказывает неотложную помощь. Они больше используются для классификации травм у пациентов и (или) количественной оценки тяжести повреждения, могут быть полезны для прогнозирования результата лечения, сравнения групп пациентов в медицинской статистике. Универсальные шкалы являются ценным средством в проведении межгрупповых сравнений, в оценке каче-

36

ства лечения, в организации мер профилактики травматизма. Вместе с тем, они не всегда учитывают особенности конкретного вида повреждений. Оценка тяжести, а на этой основе и выбор стандарта ИТ, точнее, если с этой целью используются адаптированные системы. В них отражены специфические характеристики травмы и закономерности развития функциональной недостаточности. Лишь опора на такие закономерности делает оценку тяжести состояния пострадавшего объективной.

Сложным заданием является прогноз комбинированной травмы, для которой характерный синдром взаимного отягощения, который развивается во время ОШ и в последующие стадии ОБ. Клинические признаки ожогового и травматического шока суммируются, в результате чего чаще развивается ОБ и она имеет более тяжелое течение. Синдром взаимного отягощения обычно развивается при комбинации ожогов с тяжелыми и средней тяжести механическими повреждениями, при сочетанной травме. Комбинация ожогов с тяжелой механической травмой добавляет в тяжесть течения ОБ приблизительно 30 баллов ИФ (что равняется 30% п.т. поверхностного ожогового повреждения). Комбинация ожогов с механической травмой средней ст. тяжести отягощает течение ожога приблизительно на 10 баллов ИФ. Важное значение придается сроку от момента травмы до начала предоставления квалифицированной медицинской помощи. Несвоевременно начатая противошоковая терапия не позволяет избежать углубления ожоговых ран, что при неадекватности барьерных функций организма чреватое развитием раннего ожогового сепсиса, особенно при площади поражения 30% п.т. и больше. Пролонгацию терапии свыше 8 часов надо оценивать как фактор, который значительно ухудшает состояние обожженного и приравнивается приблизительно к 10 баллами ИФ, до суток – к 15, свыше суток – к 20 баллами ИФ. Дополнительными факторами отягощения, которые надо учитывать при прогнозировании, являются сопутствующие заболевания, особенно в стадии декомпенсации и возраст пострадавших более 60 лет.

В Донецком ожоговом центре в результате изучения и математической обработки большого количества наблюдений течения ОБ и ее последствий был разработан модифици-

37

рованный индекс тяжести поражения (МИТП) при ожоговой травме (табл. 3).

Таблица 3 Модифицированный индекс тяжести поражения при ожоговой травме

Интерпретация МИТП:

Прогноз благоприятен, лёгкий ОШ - МИТП до 30 баллов.

Прогноз относительно благоприятен, средней тяжести ОШ - МИТП 3160 баллов.

38

Таким образом, МИТП оценивает не только прогноз при ожогах (с учетом площади ожога, глубины поражения, возраста пострадавшего, комбинированной травмы, сопутствующей патологии, характера и своевременности предоставления медицинской помощи), но и течение ожоговой болезни, степень ожогового шока (а, следовательно, и тактику врача).

3. 11. ДИАГНОЗ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ Важной является правильная формулировка диагноза ожоговой травмы. Наиболее оп-

тимальной является такая последовательность в написании основного диагноза: вначале пишут слово „ожог”; определяют этиологический фактор ожогового повреждения (пламенем, кипятком, паром и др.); перечисляют все поврежденные участки тела (например: головы, шеи, груди, верхних конечностей); отмечают глубину повреждения римскими цифрами (например: І-ІІ-ІІІ-ІV ст.); отмечают площадь общего повреждения в процентах к площади всей поверхности тела и в скобках - глубокого среди нее (например: S 40 (20)% п.т.); далее отмечают наличие ОШ, если он есть, или последующих стадий ОБ и их тяжесть (например: легкий ожоговый шок); далее отмечают наличие осложнений ожогов, если они есть (например: ожоговый сепсис, пневмония, лимфангоит); указывают рассчитанный МИТП (например: модифицированный индекс тяжести поражения – 90 баллов). Если есть сочетанная травма вместе с ожогами кожи, то в диагнозе перед ссылкой об ожоговом повреждении указывают, что травма сочетанная. После написания в диагнозе фраз относительно ожогов (смотрите предыдущие пункты) указывают сведения о наличии сочетанных с ожогами кожи повреждений (например: сочетанная травма: ожог пламенем ІІ-ІІІ-ІV ст. S 40 (20)% п.т. головы, шеи, груди, верхних конечностей; термо-ингаляционная травма легкой степени; отравление монооксидом углерода легкой степени; крайне тяжелый ожоговый шок; модифицированный

39