Нервная система и психический статус

Настроение хорошее. Сон нарушен, неглубокий, непродолжительный. Считает себя общительным человеком. Реакция на пребывание в больнице адекватная, отношение к болезни серьезное, к предстоящей операции относится нормально. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет Походка несколько скованная, больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области. Движение глазных яблок синхронное, в полном объёме. Реакция на свет содружественная, нормальная. Аккомодация в норме. Поверхностные кожные (брюшные, подошвенные) и сухожильные (коленный, с ахиллова сухожилия, с двуглавой мышцы) сохранены. Менингиальные симптомы отрицательны Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Все виды чувствительности сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют.

VI. Состояние места болезни

(Status localis)

При осмотре живота отмечается отставание правой подвздошной области в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Образцова. При аускультации правой подвздошной области отмечается повышенная перистальтика.

VII. Диагноз при поступлении (Предварительный диагноз)

На основании:

1. Жалоб больного:

Больной предъявляет жалобы на острую боль в эпигастральной области, которая через час после возникновения переместилась в область правого подреберья, иррадиирует в правую подвздошную область. Отмечается общая слабость, повышение температуры тела до 38 С, нарушение сна, снижение аппетита, однократную рвоту в первые часы после возникновения болей.

2. Признаков, выявленных при объективном исследовании:

При осмотре живота отмечается отставание правой подвздошной области в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Образцова. При аускультации правой подвздошной области отмечается повышенная перистальтика. При глубокой пальпации кишечника определяем, что слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде утолщенного, плотноватого, малоподвижного, болезненного, сильно урчащего цилиндра толщиной до 5см; отмечается пальпация червеобразного отростка в виде утолщенного, бугристого цилиндра, болезненного, малоподвижного, урчащего, длинной до 8 см.

Можно поставить предварительный диагноз: Острый аппендицит.

VIII. План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Сахар крови и мочи

4. Анализ кала на яйца глистов

5. Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ

6. Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора

7. Коагулограмма

8. Биохимический анализ крови