ВИЧ-инфекция

Введение 13

Таблица 5: Эпидемическая ситуация по СПИДу, по данным UNAIDS, 2013 (www.unaids.org) (продолжение)

Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в странах Африканского региона южнее Сахары, где проживает около 25 млн всех ВИЧ-инфицированных лиц. В настоящее время максимальная скорость распространения инфекции наблюдается в странах бывшего Советского Союза, особенно в Эстонии, Латвии, России и Украине, а также в Южной и ЮгоВосточной Азии.

К концу 2013 года в Германии, согласно данным Института Роберта Коха, проживало 78 000 человек, страдающих ВИЧ/СПИДом, из них 15 000 – женщины (см. представленную ниже Таблицу 6).

Таблица 6: Основные эпидемиологические данные по ВИЧ/СПИДу в Германии (модифицировано согласно информации, представленной на сайте rki.de)*

*В будущем Институт Роберта Коха будет оценивать частоту и распространенность ВИЧ-инфекции иначе, чем раньше: оценка будет проводиться не за текущий год, а за соответствующий прошедший год. Это позволит провести более стабильную оценку, поскольку к концу года уже имеются все сообщения о впервые установленных диагнозах ВИЧ-инфекции. В этом году будет проводиться однократная оценка данных за 2012 год.

Резюме

Первые серологические признаки наличия антител к ВИЧ были обнаружены в сыворотках крови пациента из Заира (датирована 1959 годом), пациента из Уганды (датирована 1972 годом) и пациента из Малави (датирована 1974 годом). Это свидетельствует о том, что в данный период ВИЧ уже циркулировал в популяции жителей Центральной Африки. Первые случаи СПИДа были описаны в 1981 году в США. В 1983 году был открыт ВИЧ, признанный

14 Общая информация

причиной СПИДа. С тех пор это заболевание приобрело характер всемирной эпидемии, которая и сегодня, 30 лет спустя, продолжает практически непрерывное распространение, что приводит к 2,5 млн новых случаев инфицирования в год. В частности, высокая частота первичного инфицирования в странах Восточной Европы и Азии означает наличие большого количества проблем в области профилактики, с которыми необходимо работать в настоящее время и в ближайшем будущем. Несмотря на то, что предшествующие успехи в лечении ВИЧ-инфекции, позволяют считать достижимой практически нормальную продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных людей, знания о естественном течении ВИЧ-инфекции все же продолжают играть существенную роль. Они необходимы не только для того, чтобы правильно определить временную точку начала АРТ, но также и для того, чтобы поставить диагноз уже при появлении первых симптомов ВИЧ-инфекции, т. е. до развития СПИДа. Учитывая тот факт, что 50 % всех инфицированных лиц в Европе не знают о том, что являются носителями ВИЧ-инфекции, диагностика данного заболевания также остается значительной проблемой. В настоящее время решение данных проблем в Европе осуществляется коллективно (www.HIVeurope.eu), при этом внимание уделяется не только возможности своевременного получения пациентами антиретровирусной терапии, но и снижению количества случаев первичного инфицирования при соответствующей организации лечения и информирования пациентов.

Список литературы

Anonymous: Acquired immunodeficiency in hemophilia. Lancet 1983; 1: 745

Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for AIDS. Science 1983, 220: 868-71.

Bartholomew CF, Jones AM. Human bites: a rare risk factor for HIV transmission. AIDS 2006, 20:631-2.

Castro KG, Lieb S, Jaffe HW, et al. Transmission of HIV in Belle Glade, Florida: lessons for other communities in the US. Science 1988, 239: 193-7.

Centers for Disease Control (1982a). Epidemiologic notes and reports persistent, generalized lymphadenopathy among homosexual males. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982, 31: 249

Centers for Disease Control (1982b). Epidemiologic notes and reports update on kaposi's sarcoma and opportunistic infections in previously healthy persons — United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1982, 31: 294. Centers for Disease Control (1993a).Investigations of persons treated by HIV-infected health-care workers - United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993, 42: 329-31.

Centers for Disease Control (2008). Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged <18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to <13 years - United States, 2008. MMWR Recommendations and Reports 2008;57:1-8

Essex M, Adult T-cell leucemia/lymphoma: role of a human retrovirus. J Natl Cancer Inst 1982; 69: 981-985 Essex M, McLane MF, Lee TH, et al. Antibodies to cell membrane antigens associated with human T-cell leucemia virus in patients with AIDS. Science 1983; 22: 859-862

Essex ME.Origin of acquired immunodeficiency syndrome. In: VT DeVita jun, S Hellman, SA Rosenberg: AIDS: Biology, diagnosis, treatment and prevention. 4th edition, Lippincott-Raven Publ, 3-14; 1997 Eyster ME, Koch KL, Abt AB, et al. Cryptosporidiosis in a hemophiliac with acquired immunodeficiency. Blood 1982; 60 (Suppl 1): 211A (abstract)

Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, et al. Isolation of human T-cell leucemia virus in acquired immunodeficiency syndrome. Science 1983; 220: 865-867

Gaur A, Dominguez K, Kalish M, Rivera-Hernandez D, Donohoe M, Mitchell C. Practice of offering a child premasticated food: an unrecognized possible risk factor for HIV transmission. Abstract 613b, 15 th CROI 2008, Boston. Goldsmith JC, Moseley PL, Monick M, et al. T-lymphocyte subpopulation abnormalities in apparently healthy patients with hemophilia. Ann Intern Med 1983; 98: 294-296

Gottlieb MS (1981a), Schanker HM, Fan PT, et al. Pneumocystis Pneumonia - Los Angeles. MMWR Weekly 1981, 30: 250-2s.

Gottlieb MS (1981b), Schroff R, Schanker HM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981, 305:1425-31.

Henderson DK, Fahey BJ, Willy M, et al. Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposures. A prospective evaluation. Ann Intern Med 1990, 113:740-6.

Kornfeld H, Vande-Stouwe RA, Lange M, et al. T-lymphocyte subpopulations in homosexual men. New Engl J Med 1982; 307: 729-731

Введение 15

Lifson AR, O'Malley PM, Hessol NA, et al. HIV seroconversion in two homosexual men after receptive oral intercourse with ejaculation: implications for counseling concerning safe sexual practices. Am J Public Health 1990; 80: 1509-1511

Luban NLC, Kelleher JF jr, Reaman GH. Altered distribution of T-lymphocyte subpopulations in children and adolescents with haemophilia. Lancet 1983; 1: 503-505

Mahiane SG, Legeai C, Taljaard D, et al. Transmission probabilities of HIV and herpes simplex virus type 2, effect of male circumcision and interaction: a longitudinal study in a township of South Africa. AIDS 2009; 23: 377383

Marx JL. New disease battles a medical community. Science 1982; 217: 618-621

Masur H, Michelis MA, Greene JB, et al. An outbreak of community-acquired Pneumocystis carinii pneumonia: initial manifestation of cellular immune dysfunction. N Engl J Med 1981, 305:1431-8.

Mildvan D, Mathur U, Enlow RW, et al. Opportunistic infections and immune deficiency in homosexual men. Ann Intern Med 1982; 96: 700-704

O'Brien TR, Blattner, WA, Waters D, et al. Serum HIV-1 RNA-levels and time to development of AIDS in the Multicenter Hemophilia Cohort Study. JAMA 1996; 276: 105-110

Poiesz PJ, Ruscetti FW, Gazdar AF, et al. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and culture lymphocytes of a patients with cutanous T-cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA 1980; 77: 7415-7419 Popovic M, Sarngadharan MG, Read E, et al. Detection, isolation and continuous production of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and pre-AIDS. Science 1984; 224: 497-500

Ragni MV, Lewis JH, Spero JA, et al. Acquired immunodeficiency-like syndrome in two haemophiliacs. Lancet 1983; 1: 213-214

Rasi VP, Koistinen JL, Lohman CM, et al. Normal T-cell subset ratios in patients with severe haemophilia A treated with cryoprecipitate. Lancet 1984; 1: 461.

Rockstroh JK, Ewig S, Bauer T, et al. Male to female transmission of HIV in a cohort of hemophiliacs-frequency, riskfactors and effect of sexual counselling infection 1995; 23: 29-32

Schwartländer B, Horsburgh CR Jr, Hamouda O, et al. Changes in the spectrum of AIDS-defining conditions and decrease in CD4+ lymphocyte counts at AIDS manifestation in Germany from 1986 to 1991. AIDS 1992, 6:41320. Siegal FP, Lopez C, Hammer GS, et al. Severe acquired immunodeficiency in male homosexuals manifested by chronic perianal ulcerated herpes simplex lesions. N Engl J Med 1981; 305: 1439-1444

Stahl RE, Friedman-Kien A, Dubin R, et al. Immunologic abnormalities in homosexual men. Relationship to Kaposi's sarcoma.Am J Med 1982; 73: 171-178

Stein DS, Lyles RH, Graham NM, et al. Predicting clinical progression or death in subjects with early-stage HIV infection: a comparative analysis of quantification of HIV RNA, soluble tumor necrosis factor type II receptors, neopterin, and beta2-microglobulin. J Infect Dis 1997, 176:1161-7.

Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-I in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antivir Ther 2008; 13:729-732

Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer

www.aids.ch/d/hivpositiv/pdf/EKAF_d.pdf

Vittinghoff E, Douglas J, Judson F, et al. Per-contact risk of hiv transmission between male sexual partners. Am J Epidemiol 1999, 150:306-11.

Worobey M, Gemmel M, Teuwen DE, et al. Direct evidence of extensive diversity of HIV-1 in Kinshasa by 1960. Nature 2008, 455:661-4.

Zhu T, Korber BT, Nahmias AJ, Hooper E, Sharp PM, Ho DD. An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic.Nature. 1998;391:594-7.

16 Общая информация

2. Диагностика ВИЧ-инфекции

CHRISTIAN NOAH

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет большое значение: с одной стороны, она делает возможным назначение пациенту антиретровирусной терапии, с другой стороны, помогает предотвратить дальнейшую передачу инфекции. Несмотря на наличие широкого диапазона лабораторных тестов, ВИЧ-инфекция часто диагностируется только на поздней стадии. Почти у одной трети пациентов с ВИЧ-инфекцией на момент первичного установления диагноза уже существует развернутая картина иммунодефицита, при этом количество клеток CD4 падает ниже 200/мкл, а также возникают клинические проявления СПИДа (RKI 2011). Реальное количество лиц с недиагностированной ВИЧ-инфекцией в Германии составляет около 14 000 человек (RKI 2012).

Показания и основания для тестирования на ВИЧ могут быть различными. Так, согласно обязательной программе медицинского обслуживания беременных женщин, каждой беременной женщине следует рекомендовать выполнение анализа на ВИЧ-инфекцию. При донорстве крови и органов обследование донора на наличие ВИЧ-инфекции является обязательным. Кроме того, обследование на ВИЧ-инфекцию проводится при наличии клинического подозрения, после личного или профессионального контакта с больным, а также для выяснения инфекционного статуса полового партнера пациента.

Основные аспекты диагностики ВИЧ-инфекции

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции является поэтапной и базируется, в первую очередь, на скрининговом тесте, при реактивном результате которого необходима верификация с использованием анализа другого типа (подтверждающий тест). Поскольку скрининговый тест должен характеризоваться относительно высокой чувствительностью, применяется комбинированный тест. К данному типу относятся «Комботесты» или тесты на ВИЧ 4-ого поколения, которые позволяют одновременно выявлять как ВИЧ-специфические антитела, так и антиген ВИЧ-1 p24 (Brust 2000, Weber 2002, Sickinger 2004, Skidmore 2009, Bentsen 2011). Используемые в настоящее время скрининговые тесты позволяют выявлять ВИЧ всех известных типов (ВИЧ-1 и -2), групп и подтипов.

Основной технический принцип всех представленных на рынке систем скрининговых тестов является идентичным: он заключается в реакции связывания антиген-антитело. «Прототипом» данного анализа является метод ELISA (иммуноферментный анализ). Основным оборудованием для его выполнения служит пластиковая пластина с 96 лунками (микропланшет), каждая из которых выполняет функцию реакционного сосуда (реакционной полости). На поверхности каждой лунки сорбированы антигены ВИЧ и антитела к антигену ВИЧ p24. Если сыворотка или плазма крови пациента, добавляемая в лунку, содержит антитела к ВИЧ, они связываются с нанесенным на поверхность антигеном. После этого добавляют антитела второго типа, меченные ферментом, которые распознают человеческие антитела и связываются с ними. Наконец осуществляется добавление субстрата, который расщепляется ферментом, связанным со вторым антителом. Вследствие этого происходит изменение окраски, которое оценивается фотометрическим методом. Оптическая плотность раствора коррелирует с концентрацией антител к ВИЧ в пробе, полученной от пациента: чем выше интенсивность окраски, тем больше антител содержится в пробе.

Некоторые дополнения, внесенные в методику выполнения «теста-прототипа», привели к повышению функциональности и эффективности скринингового теста (Perry 2008). Современные тест-системы в значительной мере автоматизированы, достигают высокой степени стандартизации и обеспечивают получение результата менее чем за один час. В этих системах твердая фаза представляет собой микрочастицы с нанесенными на них вирусными антигенами и антителами к вирусу. В связи с этим данный метод носит название «Иммуноферментный анализ на микрочастицах» (ИФАМ).

Диагностика ВИЧ-инфекции 17

Измеряемый показатель, как правило, представляет собой безразмерную величину, которая рассчитывается как частное от деления показателя пробы, полученной от пациента, на значение отрицательного контроля (опыт/контроль). Анализы со значениями меньше 1 считаются отрицательными, анализы со значениями выше 1 считаются реактивными. В данном случае всегда следует говорить о «реактивном», а не о «положительном» результате, поскольку этот результат должен быть документально подтвержден с помощью теста другого типа.

Вто время как для скринингового теста на ВИЧ приоритетной является максимальная чувствительность (чтобы не пропустить ни одного случая инфицирования), для подтверждающего теста на передний план выходит высокая специфичность. Для скрининговых тестов на ВИЧ, официально разрешенных к использованию в Германии, специфичность составляет не менее 99,5 %. Это означает, что результат анализа в среднем одной из 200 ВИЧ-отрицательных проб будет интерпретирован как ложнореактивный. Ложнореактивный результат может быть обусловлен, к примеру, стимуляцией иммунной системы (вирусные инфекции, беременность, вакцинация, аутоиммунные заболевания). Условно можно считать, что в определенных группах пациентов (беременные женщины, пациенты на диализе) ложнореактивные результаты скринингового теста встречаются чаще. По некоторым данным, почти каждый пятый первично реактивный результат скринингового теста является неспецифичным.

Для подтверждения реактивного результата скринингового теста чаще всего используется анализ вестерн-блот (иммуноблоттинг). Для этого вирусные белки (антигены) разделяются методом электрофореза в соответствии со своей молекулярной массой и переносятся на мембрану, которая используется как индикаторная полоска. Более совершенным методом является так называемый линейный иммуноблоттинг, при котором на мембрану наносятся рекомбинантные антигены ВИЧ. Индикаторная полоска инкубируется совместно с сывороткой или плазмой крови пациента. При наличии ВИЧ-специфических антител они связываются с антигеном. Аналогично методу ELISA (см. выше) образовавшиеся комплексы антиген-антитело становятся видимыми на индикаторной полоске при взаимодействии антитела, меченного ферментом, с соответствующим субстратом. На индикаторной полоске появляется полосчатый спектр, соответствующий специфичности имеющихся антител.

Видеале вестерн-блот должен проводиться в лаборатории, где доступны также антитела против ВИЧ-2. Если применяется только синтетический пептид ВИЧ-2, возможная реактивность образца должна быть подтверждена дополнительным анализом вестерн-блот, специфичным для ВИЧ-2. Как правило, вестерн-блот позволяет четко дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Однако в некоторых случаях наблюдается перекрестная реактивность, обусловленная тесным родством между двумя типами вируса, это означает наличие антител, реагирующих с обоими типами. В этих случаях провести дифференциальную диагностику можно с помощью типоспецифической ВИЧ-ПЦР.

Белки ВИЧ подразделяются на три функциональные группы. Буквой «p» обозначаются белки, сочетанием букв «gp» обозначаются гликопротеины. Указываемое далее число обозначает молекулярную массу (см. Таблицу 1).

18 Общая информация

Таблица 1: Белки ВИЧ, три функциональные группы (продолжение)

Процесс синтеза антител после инфицирования характеризуется определенной кинетикой: в то время как антитела к антигенам ВИЧ-1 p24 и gp120 выявляются на ранних этапах, другие антитела (к примеру, к антигену p31), как правило, возникают на более поздних этапах течения инфекции (Fiebig 2003). Результат анализа вестерн-блот считается положительным в том случае, если визуализируются как минимум 2-3 полоски.

Что касается специфичности антител, единые международные критерии положительного результата анализа отсутствуют. Согласно немецким рекомендациям, основывающимся на нормативе DIN 58 969 часть 41 («Серодиагностика инфекционных заболеваний – иммуноблоттинг»), результат анализа следует считать положительным в том случае, если выявлены антитела к белку env, а также дополнительно выявлены антитела к белку gag и/или белку pol. Для сравнения: по критериям ВОЗ результат анализа вестерн-блот следует считать положительным при выявлении антител не менее чем к двум белкам env (ВОЗ 1990). К примеру, при выявлении двух полос, соответствующих антителам к gp120 и p24So, результат анализа вестерн-блот расценивается как пограничный по критериям ВОЗ, однако по немецким критериям он интерпретируется как положительный. Кроме того, следует обращать внимание на критерии интерпретации результатов, указанные производителями тест-систем. Слабовыраженный полосковый спектр может свидетельствовать, в частности, о наличии «ранних» антител, характерных для острой ВИЧ-инфекции, поэтому данный анализ должен быть подтвержден другими тестами, такими как ВИЧ-ПЦР (см. ниже).

По сравнению со скрининговыми тестами 4-ого поколения, подтверждающий тест не позволяет определить наличие антигена p24. Таким образом, при получении комбинации результатов «реактивный скрининговый тест – отрицательный подтверждающий тест» нельзя исключить возможность наличия у пациента острой ВИЧ-инфекции, при которой еще не образовались ВИЧ-специфические антитела, однако при этом уже будет определяться антиген p24. Пациент с подобным результатом должен как минимум пройти контрольное обследование через 2-3 недели. При наличии клинического подозрения на острую ВИЧ-инфекцию (острый ретровирусный синдром, контакт группы риска с ВИЧ-инфицированным человеком) целесообразно выполнение ВИЧ-ПЦР. Также ее следует рекомендовать даже при отсутствии особенностей анамнеза в том случае, если результат скринингового теста является высокореактивным при отрицательном результате подтверждающего теста. При необходимости следует связаться с сотрудниками лаборатории, чтобы обсудить с ними надлежащую тактику действий в подобных случаях.

В качестве альтернативы анализу вестерн-блот для подтверждения реактивного результата скринингового теста может также использоваться реакция иммунофлуоресценции (РИФ) однако она применяется реже. Каждый положительный результат первого теста должен быть подтвержден на другом образце, полученном путем повторного забора крови, это делается для того, чтобы исключить маловероятное, но теоретически возможное ошибочное использование чужого образца. В частности, при уже существующем клиническом подозрении на ВИЧ-инфекцию подтвердить диагноз можно путем измерения вирусной нагрузки в первичном образце (см. раздел «Мониторинг ВИЧ-инфекции»). В таком случае нет необходимости в повторном серологическом исследовании. После повторного забора крови обычно рекомендуется информировать пациента о результатах анализа, однако это имеет лишь теоретический смысл и слабо реализуется на практике.

Диагностика ВИЧ-инфекции 19

ВИЧ-ПЦР

Наряду с системами для серологического анализа, существуют также молекулярные методы выявления РНК ВИЧ (Метод амплификации нуклеиновых кислот, МАНК). Наиболее распространенным является метод ПЦР, другие методы (метод разветвленной ДНК [bДНК], амплификация, основанная на последовательности нуклеиновых кислот [NASBA]) применяются реже.

Количественная оценка содержания РНК ВИЧ («Оценка вирусной нагрузки») является существенной частью мониторинга ВИЧ-инфекции (Wittek 2007, Thompson 2010). Кроме того, выполнение ВИЧ-ПЦР предписано при сдаче донорской крови с целью повышения безопасности полученных препаратов крови. При этом, в отличие от индивидуального серологического анализа, анализу ПЦР подвергается не каждая проба по отдельности, а, как правило, используются так называемые пулы для 96 отдельных проб (мини-пулы). Другими показаниями к выполнению ПЦР является необходимость исключения инфицирования новорожденных детей от ВИЧ-положительных матерей (см. ниже), уточнение спорных результатов серологического анализа, а также наличие клинического подозрения на острую ВИЧ-инфекцию до наступления сероконверсии.

Сегодня ПЦР не является частью первичной диагностики ВИЧ-инфекции, несмотря на то, что, согласно указаниям производителей, может использоваться с этой целью. С учетом возможного ложноотрицательного результата, в общих случаях ВИЧ-ПЦР может использоваться для исключения факта передачи ВИЧ-инфекции, однако лишь условно – она не может заменить серологический анализа на ВИЧ. Поэтому метод ВИЧ-ПЦР должен применяться только в дополнение к серологическому анализу, но не вместо него.

Существуют следующие причины ложноотрицательного результата:

1.Несмотря на то, что ВИЧ-2 в Германии не играет основной роли, его доля в первичных диагнозах составляет около 0,5 %. Метод ВИЧ-ПЦР, используемый в рутинной клинической практике, позволяет определять исключительно ВИЧ-1. Для получения молекулярных доказательств носительства ВИЧ-2 требуется дополнительное применение ПЦР-анализа особого типа.

2.ВИЧ характеризуется высоким генетическим разнообразием. Поэтому при инфицировании новым или ранее неизвестным вариантом вируса может наблюдаться снижение чувствительности анализа, что обусловлено мутациями в зонах, связывающихся с праймерами и зондами. Использование так называемого метода ПЦР «с двойной мишенью» может свести к минимуму риск получения ложноотрицательного результата, обусловленного вариабельностью нуклеотидных последовательностей (Chudy 2012; см. также «ВИЧ-мониторинг»). Применение метода ПЦР «с двойной мишенью» в исследованиях донорской крови предписано с 2015 года.

3.Организму некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов удается сдерживать вирусную репликацию без антиретровирусной терапии, в связи с чем, несмотря на достоверную серологическую инфицированность, вирусная РНК в плазме крови методом ПЦР не обнаруживается («элитный контроллер»). Распространенность элитных контроллеров, обладающих способностью к длительному подавлению репликации вируса, составляет менее 1 %, временный контроль наблюдается несколько чаще (Okulicz 2011).

4.Целью антиретровирусной терапии является уменьшение вирусной нагрузки ниже определяемого уровня. Если бы скрининговое исследование, выполненное с использованием только метода ПЦР, проводилось на фоне успешной терапии, результат анализа был бы ложноотрицательным.

20 Общая информация

Экспресс-тесты на ВИЧ-инфекцию

Экспресс-тесты на ВИЧ-инфекцию по своей функциональности соответствуют скрининговым тестам, т.е. их реактивный результат должен быть подтвержден с помощью анализа вестерн-блот. Эти тесты дают быстрый результат и просты в использовании, для их выполнения и оценки результатов не требуется применение специальных приборов, поэтому экспресс-тесты могут применяться непосредственно «на месте оказания помощи». В качестве материала для исследования, наряду с плазмой и сывороткой крови, может использоваться также цельная или капиллярная кровь (из пальца или мочки уха), которая не требует центрифугирования. Некоторые тест-системы позволяют использовать мочу или транссудат слизистой оболочки ротовой полости. Разумеется, при применении других материалов, кроме сыворотки или плазмы крови, чувствительность экспресс-тестов снижается (Pavie 2010). Тест показывает результат уже через 15-30 минут. Чаще всего в основе действия экспресс-теста лежит иммунохроматографический метод анализа. Наряду с этим, применяются и другие методы, такие как агглютинация частиц или иммунофильтрация

(Branson 2003, Greenwald 2006).

Экспресс-тесты имеют маркировку CE и изготавливаются в соответствии с нормативом EG 98/79/EC для диагностикумов in vitro, они считаются надежными и показали высокую чувствительность и специфичность в ходе исследований (Huppert 2010). Тем не менее, при использовании данного теста существуют ограничения, касающиеся диагностики ВИЧ-инфекции до сероконверсии, поскольку почти все имеющиеся экспресс-тесты позволяют определять только антитела к ВИЧ, но не антиген p24 (как и устаревший тест на ВИЧ 3-его поколения). С 2009 года сертифицирован экспресс-тест 4-ого поколения (Determine HIV-1/2 Ag/Ab Combo, Alere), который позволяет не только выявлять антитела к ВИЧ и антиген p24, но и проводить дифференциальную диагностику. Несмотря на видимое превосходство данного экспресс-теста над экспресс-тестом 3-его поколения (Chetty 2012), результаты нескольких исследований свидетельствуют о недостаточной чувствительности данного метода при острой ВИЧ-инфекции (Kilembe 2012, Brauer 2013). В исследовании по сравнительной оценке данного метода и стандартного анализа на ВИЧ было установлено, что при использовании нового метода анализа около одной трети образцов, полученных от пациентов с острой ВИЧ-инфекцией, были интерпретированы как ложноотрицательные, а реактивность в течение первой недели была ниже, чем при использовании эталонного метода анализа (Mohrmann 2009). Таким образом, экспресс-тесты должны использоваться только для первичной ориентировочной оценки. По-видимому, они не подходят для подтверждения или исключения острой инфекции. Результат экспресс-теста должен быть подтвержден при первой же возможности в ходе рутинного лабораторного исследования с использованием стандартного анализа на ВИЧ.

Экспресс-тесты особенно подходят для ситуаций, когда результат теста влечет за собой непосредственные последствия. К примеру, это относится к таким ситуациям, как экстренные операции или травма иглой, содержащей биологический материал. Также выполнение экспресс-теста может быть целесообразным у беременных женщин с неизвестным ВИЧ-статусом на момент родов. В экстренных ситуациях следует сначала связаться с лабораторией, чтобы предупредить о необходимости быстрого получения результата о наличии ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях может быть дополнительно выполнен традиционный тест на ВИЧ, результат которого может быть получен в течение одного часа после забора биологического образца. Применение экспресс-тестов также целесообразно в странах, характеризующихся недостаточно развитой медицинской инфраструктурой (UNAIDS/ВОЗ 2009), а также в качестве низкопороговых тестов, применяемых для обследования лиц, для которых недоступно стандартное обследование на ВИЧ.

От использования домашних тестов на ВИЧ, напротив, настоятельно рекомендуется отказаться. Наряду с отсутствием соответствующего консультирования до, во время и после

Диагностика ВИЧ-инфекции 21

выполнения анализа, а также отсутствием возможности непосредственного подтверждения диагноза в случае получения реактивного результата, использование подобных тестов может сопровождаться ошибками пациента, что повышает риск получения ложноотрицательных результатов.

Диагностическое окно

Понятие «диагностическое окно» означает промежуток времени между передачей возбудителя и первичным появлением инфекционных маркеров, которые могут быть определены лабораторно-медицинскими методами, к ним относятся антитела, антигены и нуклеиновые кислоты (Busch 1997).

В случае инфицирования ВИЧ продукция антител начинается не ранее чем через две недели. Через 4 недели после заражения ВИЧ-специфические антитела определяются в 60-65 % случаев, через 6 недель – в 80 % случаев, через 8 недель – в 90 % случаев, через 12 недель – в 95 % случаев. «Серонегативная» ВИЧ-инфекция является абсолютной редкостью, и на практике ее потенциальным существованием можно пренебречь (Spivak 2010). Антиген p24 может определяться приблизительно за 5 дней до сероконверсии (первичное появление специфических антител), поэтому при применении в данный период скрининговых тестов 4- ого поколения диагностическое окно может быть уменьшено. Наиболее ранним лабораторным маркером является РНК ВИЧ, которая определяется приблизительно за 7 дней до появления антигена p24 (Fiebig 2003). В ряде случаев РНК ВИЧ может определяться уже через 2 недели после инфицирования (Fiebig 2003). Тем не менее, отрицательный результат анализа, выполненного до этого момента, не позволяет полностью исключить заражение.

Отрицательный результат скринингового теста на ВИЧ исключает наличие антител к ВИЧ и антигена p24 на момент исследования. Надежность данного результата зависит, в частности, от времени, прошедшего от момента потенциального заражения. Этот факт имеет важные последствия:

1.Тест на ВИЧ-инфекцию, выполненный непосредственно после потенциального заражения, не информативен, поскольку антитела к ВИЧ еще не образовались. Поэтому выполнение данного теста целесообразно не ранее 3-ей недели после потенциального контакта с вирусом. Исключение: при наличии юридических оснований (к примеру, при травме иглой, содержащей биологический материал) необходимо удостовериться, что на момент контакта с носителем инфекции ВИЧ-инфекция у данного пациента отсутствовала.

2.С достаточной точностью ВИЧ-инфекцию можно исключить только через 3 месяца после потенциального заражения. Поэтому после контакта с носителем инфекции обязательно выполнение контрольного обследования. Тем не менее, повторное выполнение анализа через 3 месяца (т.е. через 6 месяцев после потенциального заражения) имеет смысл только в исключительных случаях, к примеру, при наличии клинического подозрения на острый ретровирусный синдром.

3.Отрицательный результат теста является надежным только в том случае, если в течение прошедших трех месяцев отсутствовал повторный контакт с вирусом.

Диагностика у беременных женщин и новорожденных детей

При своевременном установлении диагноза, а также проведении соответствующих профилактических мероприятий в большинстве случаев можно предотвратить передачу ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (Gingelmaier 2005). В связи с этим современные руководства по ведению беременности и ее планированию (2013) предусматривают выполнение анализа на ВИЧ каждой беременной женщиной на добровольной основе. Анализ на ВИЧ должен быть выполнен в максимально короткие сроки. Тем не менее, при этом

22 Общая информация

требуется предварительное врачебное консультирование о рисках ВИЧ-инфекции и заболевания СПИДом, а также разъяснение сути выполняемого анализа.

У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, материнские антитела могут определяться до 18-месячного возраста. При наличии ВИЧ-инфекции эти антитела проникают через плаценту, начиная с 32 недели беременности, однако не выполняют никакой защитной функции. Наличие антител к ВИЧ у новорожденного ребенка указывает на состоявшийся контакт организма с ВИЧ. Однако для подтверждения или исключения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции серологического теста недостаточно, потому что в любом случае можно ожидать положительного результата (Read 2007).

Согласно германо-австрийским рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции, для исключения передачи ВИЧ у беременных женщин и контактировавших с вирусом новорожденных детей (2011) необходимо не менее двух отрицательных результатов ПЦР-анализа. Первый анализ ВИЧ-ПЦР должен быть выполнен по прошествии первого месяца жизни (чувствительность 96 %, специфичность 99 %), второй анализ – после 3-его месяца жизни, поскольку в этом возрасте чувствительность и специфичность ВИЧ-ПЦР достигают почти 100%. Однако вертикальная передача инфекции может быть полностью исключена лабораторнодиагностическими методами только в том случае, если отсутствует риск инфицирования через грудное вскармливание. Кроме того, помимо получения отрицательного результата ПЦР, должно быть как минимум однократно подтверждено исчезновение материнских антител. В случае получения положительного результата он должен быть подтвержден анализом другого образца крови.

Диагностика ВИЧ-инфекции при контакте с больным в профессиональных условиях

У лиц, получивших травму иглой, содержащей биологический материал, или имевших другой тип контакта с вирусом в профессиональных условиях, необходимо исключить гепатит B и C, а также ВИЧ-инфекцию (требуется согласие пациента!). В случае ВИЧ-инфекции для этого используется скрининговый тест. С учетом потенциальной необходимости в применении постэкспозиционной профилактики (ПЭП) повреждение иглой во всех подобных случаях должно быть зарегистрировано как профессиональная травма: чем раньше будет начата ПЭП, тем выше шансы на успех. Согласно германо-австрийским рекомендациям по постэкспозиционной профилактике ВИЧ-инфекции (2013), она должна быть начата в течение 24 часов (в идеале двух часов). Если по логическим причинам быстрого получения результата скринингового теста на ВИЧ ожидать не приходится, рекомендуется выполнение экспресс-теста. Чтобы не терять времени, можно также начать ПЭП, которая может быть прекращена в любой момент в случае отрицательного результата анализа.

Если у индексного пациента отсутствуют симптомы, характерные для острого ретровирусного синдрома, отрицательный результат скринингового теста позволяет исключить наличие ВИЧ-инфекции с высокой степенью надежности. Анализ ВИЧ-ПЦР чаще всего выполняется только в том случае, если отправной точкой для обследования является острая ВИЧ-инфекция у индексного пациента.

Если индексный пациент достоверно является ВИЧ-инфицированным, или его ВИЧ-статус не подтвержден, целесообразно немедленное скрининговое обследование на ВИЧ контактного лица. Результат скринингового теста, выполненного непосредственно после повреждения иглой, должен документально подтверждать, что на момент профессиональной травмы ВИЧ-инфекция отсутствовала. Согласно программе обследования, соответствующей требованиям профсоюза работников здравоохранения и социального обеспечения, контрольное обследование должно проводиться через 6 недель, а также через 3 и 6 месяцев

(Haamann 2008).