Биопсии

Исследование диагностического и операционного материала.

До 1981 -го года штатное расписание ПАО зависело от количества коек в больнице. Это было несправедливо, так как разные койки по­ставляют в ПАО неравномерное количество материала

Кроме того, на каждое исследование давался один номер: и на желудок и на эпидермальную кисту. Но в желудке надо взять края ре­зекции, если в нём опухоль. Несколько кусочков из самой опухоли или из язвы. Лимфатические узлы из сальников. Набирается 10 - 15 ку­сочков и больше. На воде препараты не сделаешь. Норма спирта - 20 мл на одно исследование. Приходилось хитрить. На желудок 4 номе­ра: сам желудок, часть пищевода, сальники. На матку с придатками 7 номеров: тело, шейка, часть влагалища, придатки.

В 1981 году нормы нагрузки были изменены. По приказу Мин­здрава СССР № 1095 от 23.10.1981 г. на одну ставку патологоанато­ма полагается произвести 4000 исследований в год, причём одно ис­следование теперь обозначает один кусочек. Жить стало лучше. Однако совершенным этот норматив не назовёшь.

Труд клинического морфолога не оценивается по качеству, то есть поточности диагностики, сложности материала. Неважно, что иссле­дуешь: мягкотканную опухоль, лимфатический узел, вену с варикоз­ными расширениями или грыжевой мешок.

Заработок клинического морфолога зависит от количества кусочков.

ПРОДЕЛАННАЯ РАБОТА

По первому отчёту за пять лет, в 1972 году, просмотрено биопсий 17941 - органов, а не кусочков.

Пересмотрено препаратов из других прозектур 911.

Препараты пересматривались в связи с тем, что в больнице были онко-гинекологическое и рентгено-радиологическое отделения для семи районов города.

Совпадение моих диагнозов с предыдущими было в 65,8%, не­совпадение в 34,2%.

Из числа несовпадений:

Диагноз злокачественного роста отвергнут 11,8% Уменьшение степени злокачественности 15% Первично обнаружен злокачественный рост 3,7% Прочие 3,7%

Я не утверждаю, что все мои диагнозы были правильными, Еедь я только начинала работать. Однако именно те препараты, которые ко­чуют из прозектуры в прозектуру, надо совместно просматривать в тех случаях, когда диагнозы не совпадают.

54

Но обязательного отдельного учёта консультативных препаратов не существует. В одних прозектурах они учитываются в собственном журнале, в котором пишется порядковый номер, номера и количество препаратов, отделение, фамилия пациента. На самих препаратах до­полнительные номера не пишутся. Их заворачивают в бумагу, на ко­торой ставится порядковый номер из журнала.

В других прозектурах консультативные препараты учитываются в общем журнале. Таким образом, нагрузка лаборанток как бы возрас­тает, а на препаратах добавляются номера прозектуры. Если препа­раты просматривают в третьем ПАО, писать на стёклах уже негде.

Выявление расхождений и совместный просмотр препаратов вра­чами из вовлечённых ПАО и консультантом не производятся.

Клиницисты сами решают, какой ответ гистолога считать правиль­ным. В одной больнице в пунктате из плевральной полости цитологи нашли метастазы железистого рака. В другой больнице, пересмот­рев препараты, цитологи увидели мезотелиальные клетки с некоторой дисплазией. Химиотерапевты лечили больную от рака, которого у неё не было. Были доброкачественные опухоли яичников и гидроторакс.

По второму отчёту за 1982 - 84 гг. просмотрено биопсий 15745 (кусочков). Кроме того, консультативных препаратов 332, срочных 200. Проследила соотношение между количеством вскрытий и био­псий в прозектуре.

Год	Биопсий на одно вскрытие
1982	85
1983	95
1984	109

Одна онкологическая койка давала за год 45 биопсий, остальные 16 на койку. 72% операционного и диагностического материала по­ступали из онкологических отделений.

Третий отчёт за 1987-89 годы. Биопсий 10518. На одно вскрытие в среднем 20 кусочков биоптатов.

Четвёртый отчёт за 1993 - 96 годы. Биопсий 17404 срочных ис­следований 520.

На одно биопсийное исследование в среднем пять кусочков: от 1,8 из онкодиспансера до 7,7 из онкогинекологии.

По моему последнему, пятому отчёту за три года в среднем при­ходилось кусочков на одно исследование:

Диагностическое 4,3

Консультационное 5,6

Операционное 5,7

Срочное 6,3

В среднем 5,5

55

На каждые 60 коек за год просмотрела кусочков:

Гинекология 3199

Онкология 1616

Урология 1331

Хирургия 303

Таким образом, одна койка даёт за год кусочков:

Гинекологическая 53,4

Онкологическая 25,0

Урологическая 20,7

Хирургическая 5,1

Исходя из этих цифр, необходимое количество ставок клиничес­кого морфолога на 60 коек:

Гинекологических 0,8

Онкологических 0,35

Урологических 0,32

Хирургических 0,07

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ

Ошибка врача оборачивается ущербом для здоровья пациента. Напрасно удаляется орган, если гистолог увидел злокачественную опухоль там, где её не было. Продолжается рост злокачественной опухоли, если морфолог её не увидел. Ошибки были и будут, совер­шенно избавиться от них нельзя. Однако должен существовать меха­низм защиты пациента в виде возмещения нанесенного ущерба и механизм защиты врача в виде страхования от ошибок или от небла­гоприятного стечения обстоятельств. Отечественный врач не в состо­янии возместить нанесённый ущерб из своей зарплаты. Зарубежные врачи, насколько мне известно, также не выплачивают сами ущерб, а состоят во врачебных ассоциациях, которые их страхуют.

Отечественные врачи спасаются тем, что умалчивают о своих и чужих ошибках, поэтому не могут на них учиться.

Насколько часто ошибалась я сама, не знаю. Наверное, только часть моих ошибок становилась мне,известна.

В 1969 году смотрела срочный материал из молочной железы с направительным диагнозом Внутрипротоковая аденома. Ответ дала уклончивый. Целлоидиновые препараты кроме меня смотрели ещё двое врачей. Решили, что рак. Из МГОД пришёл запрос на имя глав­ного врача: в удалённой молочной железе и в срочных препаратах рака нет. Консультировала в двух учреждениях и получила примерно оди-

56

наковое заключение: Пролиферативный фиброаденоматоз с внутри-протоковыми папилломами и аденомами, с солидными и криброзны-ми разрастаниями, с некоторыми признаками анаплазии и с наличи­ем центра Сэмба.

Дважды ошибочно находила рак при срочном исследовании ли-погранулём. Один раз гранулёмы были в сальнике после давней ре­зекции желудка. Другой раз в молочной железе был плотный звёзд­чатый узел, прораставший скелетную мышцу. Только после заливки увидела, что крупные гиперхромные клетки - многоядерные макро­фаги.

В одной больнице ПАО провело конференцию, посвященную ошибкам гистологов. Показали недифференцированный рак желуд­ка с метастазами, ошибочно принятый за лимфогранулематоз. Атак-же саркому Капоши в развитии. Вначале у больного был обнаружен рак кожи стопы с ангиоматозом дермы. Затем на исследование при­слан пигментированный узелок из кожи голени с диагнозом Мелано-ма. Увидев саркоматозную опухоль с бурым пигментом, я подтвер­дила клинический диагноз. Когда опухоль голени стала массивной, произведена ампутация на уровне бедра. Опухоль имела строение лейомиосаркомы. При пересмотре всех препаратов и консультации было решено, что с самого начала была саркома Капоши.