09_40_00

С к р о ф у л о д е р м а ( к о л л и к в а т и в н ы й т у б е р к у л е з ) . При колликвативном туберкулезе в коже появляются узлы шаровидной формы диаметром 1—3 см с преимущественной локализацией

вгиподерме (подкожно-жировой клетчатке). Часто узлы образуются по ходу лимфатических сосудов. Они плотноватые, подвижные, безболезненные. Кожа над ними сначала не изменена, затем становится синюшно-багровой. Узлы спаиваются с кожей, приподнимаются над ее поверхностью, становятся неподвижными.

Затем происходит их размягчение, кожа истончается и прорывается. Образуются язвы с глубоко подрытыми мягкими краями. Дно их представлено грануляционной тканью с желтоватым оттенком. Течение вялое. Заживление язв происходит «рваными» рубцами с сосочковыми разрастаниями.

Очаги колликвативного туберкулеза могут располагаться в мягких тканях полости рта. Наиболее часто при этом поражаются язык и ткани щеки. При этом образуется узел, медленно увеличивающийся

вразмерах, а затем размягчающийся. Острые воспалительные изменения отсутствуют. Узел вскрывается несколькими свищевыми ходами, из которых выделяется немного крошковатого гноя. Устья фистул довольно быстро превращаются в язвы с мягкими неровными подрытыми краями и мягким дном, покрытым вялыми грануляциями и серовато-желтым налетом. Спустя 3—4 месяца язвы рубцуются.

Вцентре узла при колликвативном туберкулезе расположены массы казеозного некроза, окруженные специфической малососудистой грануляционной тканью с эпителиоидными гистиоцитами,

гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангханса

илимфоидными клетками. Расплавление (колликвация) казеозного детрита происходит под влиянием нейтрофильных гранулоцитов, мигрирующих в некротические массы.

Ми л и а р н о - я з в е н н ы й т у б е р к у л е з . Формой вторичного туберкулеза тканей полости рта является милиарно-язвенный туберкулез. Он развивается при тяжелых открытых формах туберкулеза легких. Чаще поражаются небо, язык, ретромолярная область. При этом образуются мелкие (милиарные) желтовато-серые бугорки, очень быстро распадающиеся. На месте бугорков остаются небольшие язвенные дефекты, сливающиеся между собой в одну большую язву. Она увеличивается за счет периферического роста

иуглубления дефекта. Края язвы мягкие, подрытые; дно покрыто кровоточащими грануляциями с остатками желтовато-серого детрита. На дне язв и вокруг них серовато-желтые точки (зерна Трепа): еще не распавшиеся бугорки.

64

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Поражение мягких тканей полости рта при сифилисе. Первичный сифилис. Первичный сифилис характеризуется появлением через 3 недели после заражения первичного сифилитического аффекта (первичной сифиломы, твердого шанкра). Различают три стадии в процессе формирования первичной сифиломы (морфогенез твердого шанкра): стадии пятна, инфильтрации и ульцерации.

Ст а д и я п я т н а . Очаг поражения кожи, красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта в месте внедрения бледных трепонем представлен очагом гиперемии с четкими границами.

Ст а д и я и н ф и л ьт р а ц и и . Постепенно развивается уплотнение (инфильтрация) ткани в области пятна, прежде всего за счет накопления в очаге воспаления лимфоидных, а затем и плазматических клеток.

Ст а д и я у л ь ц е р а ц и и . Ткани в области инфильтрата разрушаются, и образуется язва с очень плотными краями и дном. Дно серо-желтое («сальное»). Через 1 неделю увеличиваются и уплотняются подчелюстные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит), однако с окружающими тканями они не спаиваются. Затем развивается генерализованная лимфаденопатия (полиаденит).

Вторичный сифилис. Длительность вторичного сифилиса 2—2,5 месяца. На коже и слизистой оболочке полости рта появляется сыпь, элементы которой носят название сифилиды. Различают розеолезные (мелкие очаги гиперемии покровных тканей), папулезные (узелки)

ипустулезные (микроабсцессы — гнойнички) сифилиды.

На слизистой оболочке полости рта, как и на коже, наиболее часто появляются розеолезные сифилиды, которые быстро сливаются, образуя сплошные участки эритемы застойно-красного цвета с четкими границами. Излюбленной локализацией сифилитических розеол в полости рта являются мягкое небо и поверхность небных миндалин.

Папулезные сифилиды слизистой оболочки полости рта, как правило, немногочисленные, сгруппированы в кольца и дуги. В основном они располагаются на щеках по линии смыкания зубов, на твердом небе и боковых поверхностях языка. Сифилитические папулы могут эрозироваться и изъязвляться. При постоянной травме пищей они сливаются в сплошные эрозированные бляшки, покрытые сероватым налетом.

Сифилитическая папула, расположенная в углу рта и пронизанная глубокими кровоточащими трещинами, называется сифилитической заедой. В основании такой папулы всегда имеется инфильтрат (уплотнение); поверхность ее иногда покрыта корками.

65

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Третичный сифилис. Основное значение имеют следующие формы поражения мягких тканей полости рта при третичном сифилисе:

1)бугорковый;

2)гуммозный;

3)интерстициальный глоссит.

С и ф и л и т и ч е с к и е б у г о р к и — плотные, коричневато-крас- ного цвета, единичные или множественные, сливающиеся в инфильтрат. Они быстро изъязвляются и заживают рубцом. Образующиеся язвочки имеют плотные ровные края. Процесс протекает быстро — проходит несколько месяцев от появления первых элементов до рубцевания.

Гу м м ы (узлы) распадаются с образованием язвы округлой формы с плотными краями. Язвы заживают с образованием рубца.

И н т е р с т и ц и а л ь н ы й (фибропластический, склерозирующий) г л о с с и т характеризуется замещением мышечных волокон рубцовой тканью. Язык увеличен, плотный, малоподвижен, деформирован (сифилитический цирроз языка).

Актиномикоз. Актиномикоз — заболевание, вызываемое гифообразующими бактериями рода Actinomyces. Необходимо обратить внимание на то, что буквальный перевод с греческого термина актиномицеты (лучистые грибы) может вызвать неправильные ассоциации с принадлежностью этих микроорганизмов к царству грибов. На самом деле актиномицеты не имеют оформленного ядра и поэтому относятся к прокариотам (бактериям). Исторически утвердившийся в научной литературе и привычный большинству исследователей термин актиномицеты оставлен за этой группой микроорганизмов по соображениям удобства.

Этиология. Актиномицеты (бактерии рода Actinomyces) представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 2—5 мкм и диаметром 0,2—1 мкм и нити длиной 10—50 мкм с настоящим ветвлением. Короткие палочки, часто с булавовидными концами, располагаются поодиночке, попарно (при этом они приобретают V- или Y-образную конфигурацию) и в стопках, иногда образуют цепочки и мелкие скопления. Типичны разветвленные палочки и нити, которые также могут ветвиться.

Микроскопически в тканевых срезах актиномицеты представлены плотно сплетенными нитями в центральном участке колонии и радиально расположенными (в виде солнечных лучей) гифами в ее периферической зоне. Колонии гифообразующих бактерий, в том числе и актиномицетов, называют друзами.

66

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Актиномицеты грампозитивны, но микробные тела окрашиваются неоднородно, в виде четок. Бактерии неподвижны, спор не образуют, кислотоустойчивостью не отличаются. Факультативные анаэробы: для хорошего роста как на воздухе, так и в анаэробных условиях нуждаются в СО2.

Актиномицеты — нормальные обитатели слизистой оболочки полости рта человека. Они обнаруживаются в содержимом десневой бороздки (поддесневом зубном налете). В определенных условиях актиномицеты вызывают развитие двух заболеваний: кариеса (в ассоциации с другими бактериями) и актиномикоза. Они могут быть выделены из кариозных полостей, периапикальных тканей, куда проникают через канал корня.

Классификация. Принципы классификации актиномикоза: локализация процесса, период развития заболевания, форма, стадия болезни.

I.Формы актиномикоза в зависимости от локализации поражения

вопределенных органах и тканях

I. Торакальный актиномикоз (10—20%)

II. Абдоминальный актиномикоз (10—20%)

III. Урогенитальный актиномикоз

IV. Челюстно-лицевой актиномикоз (60%)

V. Актиномикоз кожи

VI. Актиномикоз костей

VII. Актиномикоз ЦНС

VIII. Генерализованный актиномикоз

1.Кожная форма — при поражении кожи лица.

2.«Слизистая» форма — поражение в пределах слизистой оболочки полости рта.

3.Подкожная форма — при вовлечении в процесс подкожножировой клетчатки (гиподермы).

4.Подслизистая форма — при вовлечении в процесс слизистой оболочки и подлежащих тканей, но не мышц.

5.Глубокая (межмышечная) форма — при поражении мышц лица и шеи.

6.Одонтогенная актиномикотическая гранулема (актиномикотический апикальный периодонтит).

7.Актиномикоз больших слюнных желез (актиномикотический сиалоаденит).

8.Актиномикоз языка (актиномикотический глоссит).

9.Актиномикоз лимфатических узлов (актиномикотический лимфаденит).

67

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

10.Костная форма актиномикоза (актиномикотический периостит и остеомиелит).

11.Актиномикотический медиастинит.

12.Актиномикотические гайморит, ринит, менингит и менингоэнцефалит (при распространении процесса через гайморову пазуху и полость носа в полость черепа).

13.Актиномикотический сепсис (генерализованный актиномикоз).

II.Клинико-морфологические формы актиномикоза

1.Деструктивная (прогрессирующая, злокачественная) форма — разрушение тканей преобладает над репаративными процессами, при этом образуются крупные и мелкие полости распада.

2.Деструктивно-продуктивная форма — характеризуется хроническим волнообразным течением (деструктивные процессы сменяются продуктивными и наоборот).

III.Формы актиномикоза по распространенности процесса

1.Первичный (локальный) актиномикоз — актиномикоз челю- стно-лицевой области, т.е. поражение тканей в зоне естественного обитания актиномицет.

2.Вторичный актиномикоз — поражение органов и тканей за

пределами области типичной локализации актиномицет, развивающееся при распространении процесса.

IV. Периоды развития заболевания

1.Начальный период.

2.Хронический период.

3.Период выздоровления.

V. Формы актиномикоза

1.Локализованная.

2.Распространенная.

3.Диссеминированная.

Инкубационный период — от нескольких дней до многих лет.

Актиномикоз челюстно-лицевой области. 60% больных актиномикозом — стоматологические больные, что связано с особенностями обитания этих микроорганизмов. Больные актиномикозом составляют до 6% обращающихся по поводу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Заболевание развивается на фоне снижения общей и местной резистентности к аутогенной микрофлоре. Развитию актиномикоза этой локализации способствуют такие заболевания, как патология тканей пародонта, одонтогенные воспалительные процессы, сиалоадениты, тонзиллит.

68

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Основная локализация процесса — поднижнечелюстная область, шея, область угла и ветви нижней челюсти. Челюстно-лицевой актиномикоз отличается хроническим течением с неоднократными периодическими обострениями. Присоединение вторичной гноеродной инфекции обостряет и значительно меняет характер течения заболевания.

Клинико-морфологические формы актиномикоза челюстнолицевой области:

1)кожная;

2)подкожная;

3)подкожно-межмышечная (глубокая);

4)актиномикотический лимфаденит;

5)актиномикоз челюстных костей (актиномикотический остеомиелит челюстных костей);

6)актиномикоз органов полости рта (актиномикотический глоссит, сиалоадениты, тонзиллит).

К о ж н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а л и ц а . Встречается редко. Наиболее характерная локализация — щечная, подчелюстная и подбородочная области. Элементы поражения — пустулы и/или бугорки, создающие отдельные мелкие или сливающиеся инфильтраты, которые возвышаются над уровнем здоровой кожи. Часто процесс распространяется на соседние участки.

П о д к о ж н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а л и ц а . При подкожной форме образуется ограниченный инфильтрат в гиподерме в непосредственной близости от входных ворот инфекции. Процесс локализуется, как правило, в щечной области на уровне верхней или нижней челюсти, а также в поднижнечелюстной области. Нередко происходит распространение на соседние области и образование новых очагов. Могут превалировать или экссудативные, или продуктивные процессы.

П о д к о ж н о - м е ж м ы ш е ч н а я ( г л у б о к а я ) ф о р м а а к т и - н о м и к о з а л и ц а . Начало и морфологическая картина глубокой формы актиномикоза лица разнообразны. Характерно появление воспалительного отека ткани с последующим их уплотнением.

Морфогенез очага актиномикотического поражения мягких тканей.

Различают три стадии в процессе формирования очага поражения при актиномикозе: стадия острого абсцесса, стадия актиномикотической гранулемы и стадия склероза.

Стадия острого абсцесса. В формирующийся очаг повреждения ткани актиномицетами активно мигрируют нейтрофильные гранулоциты (в меньшей степени макрофаги). При участии этих клеток образуется острый абсцесс (локальное скопление гнойного экссудата),

69

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

как правило, небольших размеров (микроабсцесс). При микроскопическом исследовании в гнойном экссудате можно обнаружить актиномицеты.

Стадия актиномикотической гранулемы. Если актиномицеты выдерживают натиск клеток, обеспечивающих антимикробную защиту, и сохраняются в месте первичного внедрения, то с течением времени образуется актиномикотическая гранулема — очаговое разрастание грануляционной ткани (незрелой волокнистой соединительной ткани с обилием тонкостенных сосудов капиллярного типа, окруженных клеточными элементами). Среди клеток в этой ткани преобладают крупные макрофаги со светлой пенистой цитоплазмой (пенистые, или ксантомные клетки), которые являются специфичными для актиномикотической гранулемы (клетки-маркеры). Также обнаруживаются колонии актиномицет (друзы). В период обострения процесса друзы окружены гнойным экссудатом. Актиномикотические гранулемы могут сливаться в один очаг поражения, нередко обширный. По периферии очага образуются новые гранулемы.

Стадия склероза. Грануляционная ткань постепенно созревает

вгрубоволокнистую соединительную (рубцовую) ткань. Очаг поражения становится очень плотным, его консистенцию сравнивают с консистенцией дерева. На разрезе он напоминает соты из-за наличия множества гнойничков. Кожа синюшная. В гное макроскопически определяются белые плотные крупинки (друзы). Образуются свищи (фистулы), открывающиеся на коже или слизистой оболочке полости рта, через которые выделяется гной с друзами. Микроскопически в стадии склероза очаг актиномикотического поражения выглядит пестро: участки рубцовой ткани перемежаются с грануляционной тканью, в которой обнаруживают друзы, в период обострения окруженные гнойным экссудатом.

Актиномикотический остеомиелит. Некроз костной ткани, развившийся под влиянием актиномицет, приводит к образованию краевой узуры или полости с четкими краями и склерозированными стенками. В центре полости расположен секвестр неправильной формы. Полостей в кости может быть несколько.

Актиномикоз кожи. Различают первичный и вторичный актиномикоз кожи. Первичный актиномикоз кожи возникает при внесении инфекта извне при травмах. Вторичный актиномикоз кожи формируется при распространении процесса из первичного очага. Характерной особенностью актиномикоза кожи является редкое вовлечение

впроцесс лимфатических узлов, в основном это происходит в случае локализации очага в коже челюстно-лицевой области.

70

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

В определенных областях кожного покрова актиномикоз приобретает специфические черты. Так, на коже анальной области образуются множественные свищи, окруженные вегетациями вокруг устьев; на коже крестцовой области формируется плотный инфильтрат с единичными свищевыми ходами; в ягодичной области процесс локализуется в гиподерме, захватывает поверхность обеих ягодиц и распространяется на соседние области, образуя множество безболезненных сливающихся инфильтратов со свищами.

Клинико-морфологические формы актиномикоза кожи:

1)атероматозная,

2)бугорковая,

3)бугорково-пустулезная,

4)нодозная (узловатая),

5)гуммозная,

6)язвенная.

А т е р о м а т о з н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а к о ж и . Встречается обычно у детей. Форма названа атероматозной, поскольку очаг поражения напоминает атерому. При этом образуется инфильтрат округлой формы с четкими границами. Средний размер — до 5 см

вдиаметре. Определяется флюктуация из-за эластической консистенции ткани, но поскольку очаг поражения не содержит жидкости, этот симптом называют псевдофлюктуацией. В последующем инфильтрат абсцедирует с выделением гноя и образованием свища.

Бу г о р к о в а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а к о ж и . Как правило, бугорковая форма встречается при первичном актиномикозе. Чаще поражается гиподерма. Возникают безболезненные мелкие (до 5 мм

вдиаметре) плотные бугорки полушаровидной формы темно-крас- ного цвета. Бугорки между собой не сливаются. Большая их часть абсцедирует, вскрываясь с выделением капли гноя. Позже формируются свищи, периодически покрывающиеся корками желто-бурого цвета. Характерно распространение на соседние области.

Бу г о р к о в о - п ус т у л е з н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а к о ж и . Бугорково-пустулезная форма является своеобразной разновидностью бугорковой формы. При этом глубоко расположенные в коже бугорки пустулизируются и напоминают бугорковый сифилид.

Н о д о з н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а к о ж и . Нодозная (узловатая) форма при первичном актиномикозе кожи характеризуется образованием плотного или плотно-эластического малоподвижного безболезненного инфильтрата в глубоких слоях кожи. Средний размер инфильтрата 3x4 см и более. Увеличиваясь, инфильтрат выступает над поверхностью кожи, которая становится темно-красной

71

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

с фиолетовым оттенком. Рядом с основным очагом образуются дочерние. При вторичном актиномикозе кожи узлы крупнее, залегают глубже и спаиваются с окружающими тканями.

Гу м м о з н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а к о ж и . Гуммозная форма является разновидностью нодозной формы. При этом узлы абсцедируют и вскрываются с образованием нескольких свищей. Часть свищей рубцуется, но вскоре возникают новые. В гнойном отделяемом из свищей нередко видны желтоватые зерна (друзы актиномицетов).

Я з в е н н а я ф о р м а а к т и н о м и к о з а к о ж и . Язвенная форма обычно возникает у ослабленных больных на месте абсцедировавших инфильтратов. Края язв мягкие, подрытые, неровные. Кожа вокруг них с синюшным оттенком. Дно язв покрыто детритом и вялыми грануляциями. Чаще язвы образуются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (подмышечные, над- и подключичные области).

Гонококковый стоматит и трихомониаз полости рта. Гонококковый

стоматит (гоноррея полости рта). Характерен вязкий слизистогнойный более или менее обильный экссудат, образование эрозий и язв на слизистой оболочке полости рта.

Трихомониаз полости рта. Ротовая трихомонада (Trichomonas fenox) — естественный обитатель полости рта, локализуется в десневой борозде и ее патологических аналогах (десневом и пародонтальном карманах). Обладает высокой подвижностью. Способна мигрировать в околоносовые пазухи и легкие, перенося на своей поверхности микрофлору полости рта. T.fenox обнаруживается почти у всех больных тяжелым пародонтитом, однако роль этого простейшего в этиологии заболеваний полости рта не установлена, и термин трихомониаз полости рта чаще используется для обозначения факта лабораторного обнаружения T.fenox.

Оснащение лекции

Макропрепараты: красный плоский лишай, язвенно-некротиче- ский стоматит, простой герпес слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (внешний вид больного), кандидамикотический стоматит, туберкулезная волчанка (внешний вид больного), твердый шанкр на слизистой оболочки нижней губы, актиномикоз слизистой оболочки языка.

Микропрепараты: острый стоматит (язвенно-некротическая форма), хронический хейлит, абразивный хейлит Манганотти, актиномикоз слизистой оболочки полости рта, туберкулезная волчанка, твердый шанкр слизистой оболочки губы.

Электронограммы: абразивный хейлит Манганотти.

72

Куликов Л.С. ОРОФАЦИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Под ред. акад. М.А. Пальцева

ЛЕКЦИЯ № 5

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Опухоли слюнных желез имеют определенный удельный вес среди опухолевых заболеваний человека. Так, по данным В.В.Паникаровского и А.И.Пачеса, они составляют от 0,5 до 5% всех новообразований у человека. В крупных стоматологических хирургических клиниках опухоли слюнных желез составляют около 3% от общего числа произведенных хирургических вмешательств. Опухоли слюнных желез характеризуются разнообразным гистологическим строением и топографией, а также различными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику и прогноз заболевания.

Эпителиальные опухоли составляют большинство новообразований слюнных желез, и, по мнению некоторых авторов, на них приходится 90—95% от всех новообразований данной локализации. Чаще всего опухоли слюнных желез наблюдаются в околоушной железе (около 14%) и в подчелюстной железе (около 11%).

В настоящее время в условиях применения современных методов клинического и морфологического исследования и адекватного лечения больных знания только гистологического строения опухолей явно недостаточнo. Гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, 1972) уже не соответствует современным представлениям и не устраивает ни клиницистов, ни морфологов. Попытки создания новых классификаций, в том числе на большом клиническом материале, предпринимались неоднократно. Однако они проводились без учета современных принципов подхода к вопросам классификации и поэтому не нашли практического применения. Эти работы, в определенной степени, явились только этапом в создании гистогенетической классификации ВОЗ (1990).

Несмотря на появление отдельных работ в клинико-морфологи- ческом направлении с учетом гистогенеза эпителиальных опухолей слюнных желез, вопрос остается открытым, поскольку данные исследования проводились на небольшом клиническом материале и только по отдельным нозологическим формам. Идентификация типа опухоли на современном этапе все чаще приобретает характер морфофункциональной оценки нозологических форм. Судя по публикациям последнего периода, некоторые аспекты характера морфофункциональных взаимоотношений в отдельных опухолях слюнных

73