клещ
.docxПечать,
штамп учреждения 2017 Оплата по ОМС
Направление
Наименование учреждения |
|
|
ФИО и пол |
полностью, печатными буквами |
|
НАЗВАНИЕ страховой организации |
|
|
Контактный телефон пациента |
|
|
Дата рождения полностью |
ДД ММ ГГГГ |
|
Паспортные данные |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан, код |
|
|
Страховой полис |
серия, номер |
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
|
дата начала и окончания действия полиса |
дата дата начала__________________окончания________________ |
|
какого образца (подчеркнуть), причина отсутствия |
старый новый причина отсутствия_____________________________________ |
|
Адрес |
индекс, город, улица, дом, кв. |
|
Место работы |
|
|
Диагноз |
|
|
Код МКБ |
|
|
ФИО врача, направившего на исследование |
|
|
Телефон ответственного лица |
|
|
Дата взятия материала |
|
|
Дата отправки проб на исследования |
|
иммунология:
код медицинской услуги |
наименование услуги |
* |
A26.06.011.000.188 |
Определение антител к борелии Бургдорфера (Borrelia burgdorfery) в крови класса IgМ |
|
A26.06.011.000.187 |
Определение антител к борелии Бургдорфера (Borrelia burgdorfery) в крови класса IgG |
|
A26.06.088.000.190 |
Определение антител класса IgМ к вирусу клещевого энцефалита (ИФА)
|
|
A26.06.088.000.189 |
Определение антител класса IgG к вирусу клещевого энцефалита (ИФА)
|
|
A26.06.068.000.202 |
Определение Ig M антител к возбудителю эрлихиоза Anaplasma phagocytophilum в сыворотке крови |
|
A26.06.068.000.202 |
Определение Ig G антител к возбудителю эрлихиоза Anaplasma phagocytophilum в сыворотке крови |
|
|
|
|
*ОТМЕТИТЬ НУЖНОЕ