ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДОБУТАМИНА
|
СИ |
|
150 |
ПО2 |
УИ |
|
100 |
|
50 |
ТО2 |
ДПП |
|
0 |
ОЛСС |
ОПСС |
ИУРПЖ ИУРЛЖ
Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока
Ориентация алгоритма терапии на раннюю нормализацию ЦВД(8-12мм рт ст) и ScvO2(>
70%), Ht >30%;среднего артериального
давления (65мм рт ст) c помощью инфузии, катехоламинов(в том числе добутамин до
20мкг\кг\мин) и подбора респираторной
поддержки сопровождалась снижением летальности ( 30,5% vs 46,5%; p < 0,01)
E.Rivers et al., N Engl J Med 2001; 345:1368
Новый подход – коррекция гипоксемии
ипрофилактика биотравмы
ИВЛ с ограничением по объему(ДО=6мл\кг) и
давлению(Рplat не > 30см вод ст) и
допустимой гиперкапнией сопровождается снижением цитокинов в жидкости БАЛ и системном кровотоке
V.Ranieri et al. JAMA 1999; 282:109
ПРОФИЛАКТИКА БИОТРАВМЫ.
ЕСТЬ ЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ?
Результаты многоцентрового исследования, включавшего 861 пациента ( ARDS Network )
продемонстрировали более низкую
летальность в основной группе(31% по сравнению с контрольной-40%; p=0,007 ), с
параллельным снижением уровня IL-6.
N Engl J Med 2000; 342:1301 - 1308
Глюкокортикоиды в лечении септического
шока. Мета-анализ
L.Cronin et al.Crit Care Med 1995;23:1430
Автор |
Препарат, доза |
Risk ratio |
Cooperative study |
Гидрокортизон |
1,72 |
group |
300мг, 50мг\сутки |
|
1963 |
|
|
|
|
|
Klastersky,1971 |
Бетаметазон, 1мг\кг |
0,97 |
Schumer,1976 |
Преднизолон 30мг\ |
0,30 |
|
кг |
|
Thompson,1976 |
Дексаметазон 2мг\ |
1,01 |
|
кг |
|
Lucas,1984 |
Преднизолон 30мг\ |
1,09 |
|
кг |
|
Sprung,1984 |
Преднизолон 30мг\ |
1,11 |
|
кг |
|
|
|
|
Эффект комбинации гидрокортизона(300мг\сут) и
флюорокортизона при септическом шоке
D.Annane et al.Crit Care Med 2000;28;A46
Пациенты с |
Отношение шансов |
септическим шоком |
|
|
|
С недостаточностью |
0,67(0,47-0,95) |
функции надпочечников |
|
|
|
Без надпочечниковой |
0,7(0,36-1,37) |
недостаточности |
|
|
|
Все больные |
0,71(0,52-0,96) |
|
|
Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
Intensive Care Med 2001;27:128-134
Глюкокортикостероиды могут быть назначены только при рефрактерном септическом шоке в
низких дозах - гидрокортизон 300мг\сутки на 5-
10 дней
(Предварительные рекомендации в ожидании результатов 60- Центрового исследования CORTICUS)
Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
ИВЛ 48 часов Коагулопатия Гипотензия
Сепсис
ОППН
Лечение глюкокортиноидами
RR
15,6
4,3
3,7
2,0
1,6
1,5
Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
Препараты |
Доза |
рН |
Омепразол |
40 мг в/в х 2 раза |
6,42 + 0,47 |
Фамотидин |
40 мг в/в х 2 раза |
4,31 + 1,31 |
Ранидин |
50 мг в/в х 3 раза |
3,74 + 2,48 |
|
|
|
Циметидин |
200 мг в/в х 4 раза |
3,33 + 1,68 |
|
|
Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
1. Адекватная респираторная поддержка
2. Стабилизация гемодинамики и гемостаза: а) инфузионная и инотропная поддержка б) коррекция ГО при Нв 90 г/л
в) криоплазма и трамбоциты по данным гемостаза
3.Внутривенная терапия актибиторами протонной помпы
4.Назогастральная интубация и лаваж желудка
5.Клинико-лабораторный мониторинг (гемостаз, CaCO2, Нв, Нt , рН и т.д.)
6.Эндоскопическое обследование (лечение)