Возможные причины ОСН
Перегрузка объемом
-Почечная недостаточность
-Печеночная недостаточность
-Сниженный комплаенс к приему диуретиков
Состояния с высоким сердечным выбросом
-Анемия
-Сепсис
-Тиреотоксикоз
-Функционирование шунтов
Возможные причины ОСН
ДРУГИЕ:
-Инфекции и воспаление
-Оперативные вмешательства
-Отсутствие комплаенса к приему сердечных препаратов
-Передозировка бета-блокаторов
-Избыточное употребление алкоголя
-Наркотики
Патогенез острой сердечной недостаточности
постнагрузки |
преднагрузки |
(артериальная |
(избыточное поступление или |
гипертензия) |
пониженное выведение жидкости) |
|
ОСН
сердечный выброс |
|
Сердечный выброс |
|
||
(инфекция, анемия, |
|
|
|
(инфаркт миокарда) |
|
тиреотоксикоз) |
|
|
|
|
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА ОСТРОЙ СН |
||||
|
|
Увеличение постнагрузки |
Предшествующее |
|
Острое повреждение |
|
повреждение миокарда |
||
|
(инотропной, |
|
||
миокарда |
|
|
|
|
|
хронотропной) |
|
|
|
Инфаркт миокарда |
|
|
|
|
|
Гипертонический криз |
ремоделирование |
||
|
|
|||
|
|
Аритмия и др. |
|
|
|
Критическое нарушение |
|
ХСН |
|
|
|
|
||
|
функции левого желудочка |
|
Предрасполагающие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факторы: |
|
Сердечный выброс? |
|
Анемия, заболевания |
|
|
Давление |
щитовидной железы |
||
|
|
|
заполнения? |
|
|
|
|
Напряжение стенки |
|
гипотензия |
тахикардия |
|
? |
ОЦК |
|
|
Снижение скорости |
Сосудистое |
|
|
|
сопротивление |
||
|
|
почечного кровотока |
||
|
|
|
||
Периферическая |
Коронарная |
|
|
|
перфузия? |
перфузия |
Снабжение миокарда |
|
|
|
|
кислородом? |
|
|
Ремоделирова- |
Ацидоз, накопление |
|
|
|
ние |
|
|
||
радикалов |
|
|
|
|
Ишемия Фиброз |
|
|
|
|
|
|
Нарушение регуляции сократимости |
||
Гибель миоцитов: |
|
|
||
апоптоз |
Снижение СВ |
|
- закон Франка-Старлинга? |
|
некроз |
|
- Отношение частота/сила? |
||
|
|
|||
|
|
|
- рефрактерность к катехоламинам |
|
Нейроэндокринная
активация
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Порочный круг развития ОСН
Гипоксия, работа дыхательных мышц
Дисфункция
миокарда
Сердечный
выброс
САС
ОПСС
Давление в легочной артерии
КДО
Сократимость
Желудочковая
релаксация
Активность
РААС
Vincent N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7
СОХРАНЕННАЯ ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ПРИ ОСН
50 46%
40
30
20
10
0
> 40%
EHPS I 2003
46%
33% |
33% |
|
34% |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 40% |
> 50% |
> 40% |
> 45% |
ZANNAD |
RUDIGER |
FONAROW |
EHFS II |
2003 |
2005 |
2005 |
2006 |
|
|
|
Killip класс ОСН |
Летальность |
|
|
|
|
|||
|
|
|
Клиника |
||
Класс |
|
(%) |
|||
|
|
|
|
|
|
Class I |
Без симптомов ЛЖ |
|
6 |
||
дисфункции, тахикардия |
|
||||
Class II |
Наличие 3 тона или хрипов в |
30 |
|||
|
|
|
нижней половине легочных полей |
|
|
Class III |
Отек легких, влажные |
|
40 |
||
хрипы > 1/2 легких |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Class IV |
Кардиогенный шок |
|
80-90 |
||
Классификация “клинической тяжести” при острой декомпенсации ХСН
Класс I – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”).
Класс II – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”).
Класс III – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”).
Класс IV – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”).
Классификация основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации
Клиническая оценка больного с острой сердечной недостаточностью
Физикальное обследованиеRo грудной клетки
ЭКГЛабораторные показатели
-общий анализ крови
-тромбоциты
-К, Na, креатинин, мочевина
-глюкоза в крови
-МВ КФК, сердечный тропонин
-газы артериальной крови (у тяжелых)
-BNP
ЭхокардиографияКоронарная ангиография при обострении КБС
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Подозрение на ОСН |
|
Оцениваются симптомы |
|
ОСН? |
Норма |
ЭКГ/ МНП/ Рентген? |
|
Патология |
Другая причина |
|
Норма |
Оценка сократительной |
|
функции (ЭХОкГ) |
|
Патология
ОСН 
Этиология, тяжесть 
Дополнительные обследования (ангио,
мониторинг гемодин)
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC
Guidelines 2005