- •Иммунокоррекция при гнойно-септических состояниях
- ••При реальном взгляде на вещи следует признать, что сепсис остается сложной медицинской проблемой
- ••Учитывая многокомпонентность тяжелого эндотоксикоза, при тяжелом сепсисе и, особенно, при септическом шоке, наиболее
- •Клиническая картина сепсиса
- •СЕПСИС
- •Синдром
- •СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •Патофизиология сепсиса Ключевая роль эндотелия
- •Апоптоз
- •Показания и противопоказания
- •Стандарт обследования
- ••7) предшествующая длительная стероидная терапия;
- •Стандарт обследования
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- ••В течение первых трех суток с момента поступления необходимо проведение иммунологического обследования больного
- •ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- •ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- •ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- ••Для больного локализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии, регистрируемые
- ••по иммунограмме:
- ••по иммунологическим тестам III-IV уровня:
- ••Для больного генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерны следующие признаки иммунопатологии:
- ••по иммунограмме:
- ••по иммунологическим тестам III-IV уровня:
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ
- ••Хирургическая обработка гнойных очагов, как первичных, так и метастатических, у больных сепсисом проводится
- ••При релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита придерживаются определенной последовательности выполнения обязательных элементов
- ••Развитие хирургии перитонита привело к разработке методов, позволяющих визуально контролировать течение интраабдоминального воспалительного
- ••В послеоперационном периоде основные, патогенетически обусловленные направления комплексной интенсивной терапии больных септической формой
- ••антиферментная и антикоагуляционная терапия в сочетании с введением реологических препаратов и свежезамороженной плазмы;
- ••По мнению некоторых исследователей, видовой состав и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не определяют
- •• При лечении пациентов с сепсисом не
- ••Коррекция иммунитета при сепсисе
- •Основные принципы иммунокорригирующих мероприятий
- ••Исходя из особенностей иммунного статуса, констатируемых у больных ГХИ, наиболее часто используемыми иммуностимуляторами
- ••Развитие комбинированных ИДС с поражением клеточного и фагоцитарного звеньев, отмечающееся при сепсисе, требует,
- ••Высокоэффективными препаратами для проведения иммунотерапии у больных с спсисом являются иммунокорректоры нового поколения
- ••При тяжелом сепсисе в сыворотке крови резко снижается концентрация холестерина (XOJI) и липопротеидов
- ••Использование в такой ситуации только специфических иммунокорректоров (Т-активин, имунофан и пр.) часто оказывается
- ••Применение описанной выше тактики иммунологического мониторинга, патогенетически оправданное включение в схемы иммунокоррекции метаболических
- •КУРСЫ ЛЕЧЕНИЯ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
- ••При выявлении у больного Т-иммунодефицита средней и тяжелой степени (дефицит Т- лимфоцитов более
- •Комбинированная терапия Т-
- ••При сочетании Т-иммунодефицита (средней, тяжелой степени) и выраженного угнетения функциональ- ной активности фагоцитов
- •• Выявление у больного дефицита Т-
- •Иммунозаместительная терапия:
- ••Контролем эффективности лечения может служить показатель концентрации IgE и выраженность Т- иммунодефицита.
- ••Снижение В-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета.
- •Дозировки
- •Дозировки
- ••При сепсисе главное место принадлежит иммуноглобулинам в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции,
- ••Целесообразность применения иммуноглобулинов обуславливается ещё и тем, что они ограничивают избыточное действие провоспалительных
- ••Важно повысить титр иммуноглобулинов класса М и G, в целом предпринять заместительную или
- ••Именно иммуноглобулины M и G опсонируют инфекционных агентов, улучшают фагоцитоз и способствуют комплемент-опосредованному
- •• Хорошо спланированные клинические
- ••Но наилучший эффект дало применение обогащенного иммуноглобулина («пентаглобин»),
- ••Состав пентаглобина: Ig G – 76%, Ig M – 12%, Ig F –
- ••Клинические испытания пентаглобина у больных с нейтропенией, иммунологической анергией, неонатальном сепсисе, в профилактике
- •• Неспецифический иммунитет при
- ••Цитокины синтезируются клетками многих типов (лимфоциты, нейтройфилы, макрофаги, эндотелиоциты и др.), и продуцируются
- ••Европейское исследование, осуществленное у 100 новорожденных детей, представило данные о снижении летальности у
- •• Кортикостероиды также блокируют
- •• Показал свою высокую эффективность
- ••Ронколейкин, взаимодействуя с рецепторами, индуцирует рост, дифференцировку и пролиферацию Т- и В- лимфоцитов,
- ••Эти свойства ронколейкина и обеспечивают мощную иммунную защиту организма, причем не только антибактериальную,
- •–Показанием для его назначения является снижение абсолютного количества лимфоцитов менее 1.4 х 109
- •Метаболическая иммунокоррекция
- ••С функциональной точки зрения, клеточные мембраны можно представить как сложноорганизованные системы, которые контролируют
- ••Формирование иммунного ответа и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости на мембранах ИКК зависит
- ••Жирные кислоты – не только субстраты липидного обмена, но и необходимый компонент клеточных
- ••Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) влияют на физическую структуру мембран, их рецепторный аппарат, активность
- ••Приведенные выше факты позволяют с уверенностью утверждать, что состояние ИКК и их функциональные
- ••Вторичные ИДС также рассматриваются с позиций нарушения процессов внутриклеточного обмена. Показаны отличия структурно-метаболических
- ••Поломки на уровне мембранных структур клетки приводят к нарушению функционирования ассоциированных с ними
- •• В арсенале современной
- •• Имунофан - синтетическое производное гормона
- •• Полиоксидоний
- •• Реамберин – 1,5% раствор янтарной кислоты, нашел
- ••Показания:
- •• Глутоксим – олигопептид, синтетический аналог
- ••Иммунокорригирующее действие глутоксима можно объяснить свойствами его составляющих, например, глутамина – субстрата пластического
- ••Глицин, наряду с ГАМК, относится к тормозным нейромедиаторам, его содержание в плазме крови
- •• Пирацетам - синтетический аналог ГАМК, является
- ••При абдоминальном сепсисе в послеоперационном периоде наблюдается напряженность работы психонейроэндокринной и иммунной систем,
- ••Лимфоциты способны синтезировать эндорфины, выделяемые при симпатических влияниях и ацетилхолин, обладающий иммунотропным эффектом,
- ••Катехоламины и глюкокортикоиды могут непосредственно воздействовать на иммунокомпетентные клетки, вызывая функциональные и структурные
- •• Наличие общих регуляторных
- •• Учитывая гиперергическую реакцию симпато-
- ••Разработанный метод АСТ предполагает
- ••Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией в/м, если больной поступает в
- ••Учитывая, что одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита является гиперергическая стресс-реакция,
- ••После поступления больных в ОРИТ с началом инфузионной терапии вводят в/в капельно нейропептид
- ••Методика программированного плазмафереза осуществляется следующим образом. За 4 часа до ПФ внутримышечно вводят
- ••После забора крови во флаконы вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение
- ••В эксфузированную плазму вводят гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь
- •• Независимо от тяжести
- •• Нормализует соотношение клеток
- ••С целью коррекции вторичного иммунодефицита, профилактики бактериальных и септических осложнений высокую эффективность показывает
- ••Донорская кровь забирается через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400
- •• Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляют иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов.
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
- ••Имуносорбция
- •• Иммуносорбенты представляют собой фиксированный на нерастворимой матрице в качестве аффинного лиганда антиген
- •• Антительные иммуносорбенты
- •Внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови (ВЛОК)
- ••Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут)
- •• Реинфузия фотомодифицированной крови
- •Применение медицинского озона
- •Антиоксиданты
- ••Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического
- ••Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях, в том числе при сепсисе, являются
- •• Причины инициации (усиления) ПОЛ:
- •• Основные патологические процессы, инициируемые
- •II.Органы и системы:
- ••При критических уровнях гипоксии и ПОЛ собственная АОС несостоятельна и необходимо введение антиоксидантов
- ••По химической структуре мексидол является солью янтарной кислоты
- ••Учитывая выше сказанное, мексидол, вмешиваясь в основные жизненные процессы, обладает множеством благоприятных эффектов,
- •Иммунокоррегирующее действие обусловлено:
- ••Известно, что эффективность применения иммуномодуляторов у больных различна и является индивидуальной.
- ••В качестве такого критерия оценки можно использовать показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов. Метаболические параметры
- ••С целью индивидуального подбора наиболее эффективного препарата разработан метод, в основе которого использованы
- ••применение метода индивидуального подбора метаболических иммунокорректоров в лечении больных абдоминальным сепсисом позволяет получить
- ••В настоящее время усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса (прокальцитонин),
- ••Перспективы – в изучении и нахождении эффективных способов диагностики и коррекции общих реакций
- •БЛАГОДАРЮ
Показания и противопоказания
Тактика иммунокоррекции, основанная на предлагаемом «протоколе» иммунологического обследования, показана к применению в любом случае поступления больного в ОРИТ
Противопоказания к отдельным методам рассматриваются в отношении каждого из рекомендуемых препаратов.
Стандарт обследования
•В анамнезе:
•1) склонность к частым простудным (более 5 раз в год)
заболеваниям;
•2) наличие хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии);
•3) гнойно-септические осложнения после перенесенных операций;
•4) наличие аллергических реакций;
•5) для больных с травмой (до двух недель) - наличие травматического шока и его степень;
•6) присутствие в анамнезе аутоиммунной патологии (сахарный диабет I типа, СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит);
•7) предшествующая длительная стероидная терапия;
•8) предшествующие гемотрансфузии;
•9) воздействие физических и токсических факторов (среды производства, лучевая и химиотерапия);
•10) онкопатология;
•И) антибиотикотерапия последние 2 недели;
•12) длительность нахождения в стационаре более 72 часов (опасность присоединения госпитальной инфекции);
Стандарт обследования
•При осмотре:
•14) возраст старше 40 лет;
•15) недостаточность или избыточность питания;
•16) наличие дерматозов;
•17) наличие аномалий развития половых органов, скелета и пр.;
•18) признаки нарушения пигментного обмена.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Обследование и тактика иммунокорригирующей терапии экстренного хирургического септического больного включает в себя:
При отсутствии возможности проведения иммунологического обследования необходимо ориентироваться по развернутому анализу крови
Признаками иммунокомпроментации больного следует считать:
-лейкопению
-абсолютную лимфопению (менее 1000 лимфоцитов в мкл крови);
-увеличение процентного содержания эозинофилов или их отсутствие;
-сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" или "вправо".
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
•При наличии у больного признаков ИДС, с целью предупреждения гнойно-септических осложнений после экстренной операции, необходимо проведение иммунокоррекции:
•■ включение в премедикацию Т-активина (возможная замена - имунофан) в дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при операциях на органах брюшной полости - в корень брыжейки тонкой кишки; при операциях на почке - в паракавальную или парааортальную клетчатку);
•назначение в послеоперационном периоде краткого курса (2-3 дня) этого же препарата.
•В течение первых трех суток с момента поступления необходимо проведение иммунологического обследования больного с целью выявления изменений со стороны клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы
ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
•При подозрении на наличие у больного ИДС необходимо предварительное обследование.
•Иммунологическое обследование планового хирургического больного включает в себя:
•- развернутый анализ крови;
•- оценку клеточного звена по относительному и абсолютному содержанию Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), показателю хелпер/супрессорного соотношения, содержанию активированных Т-лимфоцитов (CD25, CD71, HLA DR);
ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
•- оценку гуморального звена по общему
содержанию В-лимфоцитов (CD19); концентрации основных классов иммуноглобулинов: IgG , IgA, IgM, общего IgE; концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
•- оценку функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ); определение фагоцитарного индекса;
•- цитокиновый профиль (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, а(альфа)-ФНО);
ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
•определение активности внутриклеточных ферментов глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) и глице- рол-3-фосфагдсгидрогеназы (ГЗФДГ);
•- выявление гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7) гуморального ответа на бактериальные антигены (выявление HLA B12 антигена увеличивает риск развития и генерализации ГХИ).