- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •CЕПСИС – одна из важнейших причин смертности от инфекционных заболеваний, несмотря на достижения
- •СЕПСИС вызывает больше смертей, чем рак простаты, молочной железы и ВИЧ/СПИД вместе взятые.
- •Летальность при
- •SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
- •Определения и терминология
- •Дискуссия завершена?
- •Клинико – патологоанатомические
- •НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ
- •СЕПСИС – ОСЛОЖНЕНИЕ:
- •СЕПСИС – ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ:
- •ДИСКУССИЯ
- •СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- •СЕПСИС
- •ССВО (SIRS)
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •International Sepsis Definition Conference (2001)
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль Эндогенного Активированного Протеина C у Пациентов с Тяжелым Сепсисом
- •факторы, инициирующие сепсис: бактерии, эндотоксин
- •Инфекция
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •Этиопатогенез септического шока
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Гемодинамический профиль при различных вариантов шока
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •ОПЛ / ОРДС и сепсис
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Маркеры сепсиса. История развития.
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Прокальцитонин ( ПКТ)
- •Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса.
- •Диагноз и ранний прогноз Стратификация риска Мониторинг состояния пациента Измерение в цельной крови
- •Механизм секреции пресепсина
- •Концентрация пресепсина в плазме (пг/мл)
- •Связь концентрации пресепсина в плазме с летальностью (по сравнению с прокальцитонином - ПКТ)
- •Выраженность системного воспаления и
- •Эндотоксин описан в 1892 Ричардом Пфайфером.
- •РОЛЬ ЭНДОТОКСИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА
- •Определение эндотоксемии
- •ПРИНЦИП МЕТОДА ЛЮМИНОЛЬНОЙ ХЕМОЛЮМИНИСЦЕНЦИИ
- •Принцип анализа
- •Определение активности эндотоксина (EAA™)
- •Интерпретация результатов
- •Зависимость уровня активности
- •Зависимость между уровнем активности эндотоксина и тяжестью состояния пациентов
- •Уровень активности эндотоксина- как предиктор летальности
- •EAA – определение уровня активности эндотоксина
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •Своевременная и адекватная санация
- •(SSC 12) Мнения Экспертов
- •(SSC 12) Мнения Экспертов по аспектам продолжения интенсивной терапии
- •SSC 12 Мнения Экспетров
- •SSC 12 Мнения Экпертов
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •SSC 12 Мнения экспетров
- •SSC 12 Мнения Экспертов
- •Гемодинамическая поддержка при септическом шоке
- •ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Кристаллоиды или коллоиды при критических состояниях?
- •Максимальная суточная доза коллоидов
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •Ранняя направленная терапия
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •John Webster Kirklin (1917-2004)
- •КАТЕТЕР SWAN-GANZ- ВЫДАЮЩЕЕСЯ ДОСТИЖЕНИЕ МЕДИЦИНЫ 20 ВЕКА.
- •АЛГОРИТМ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •НАШИ ИЛЛЮЗИИ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ
- •ПРИ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ
- •ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
- •ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СИМПАТОМИМЕТИКОВ:
- •РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
- •Инотропная поддержка при септическом шоке
- •Механизмы регуляции сосудистого тонуса
- •Механизмы вазодилатации при септическом шоке
- •Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
- •Роль вазодилатации при септическом шоке
- •Квадратура круга для анестезиолога
- •ВАЗОПРЕССОРНЫЕ
- •Ударный объём
- •Влияние катехоламинов на гемодинамику
- •Динамика АД на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ОПСС на фоне норадреналина и дофамина
- •Динамика ДО2 при септическом шоке на фоне норадреналина и дофамина
- •Вазопрессорные препараты
- •Клинические исследования в интенсивной терапии Норадреналин или дофамин для лечения гипердинамического септического шока?*
- •Дофамин или норадреналин?
- •Невосприимчивость к дофамину
- •% выживаемости
- •Какой анестезиологу нужен инструмент
- •Вазопрессорные препараты
- •Исследование CATS (Адреналин/ норадр.- добут.)
- •Вазопрессорные
- •Норадреналин 5-14 мкг/мин
- •Тер 15 пациентов в состоянии септического шока,
- •Выводы :
- •Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом
- •Протокол интенсивной терапии септического шока
- •Алгоритм интенсивной терапии при септическом шоке
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Экстракорпоральные методы детоксикации в интенсивной терапии тяжелого сепсиса
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •Основные задачи, которые необходимо решать, применяя ЭМЛ при лечении SIRS
- •ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ КЛИРЕНС ВЕЩЕСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ И СПОСОБА МАССОПЕРЕНОСА
- •Фотомодификации крови -
- •Химическое воздействие на кровь
- •Универсальная сорбция (гемокарбоперфузия) -
- •Лечебный плазмаферез -
- •«Тяжелый» сепсис и полиорганные дисфункции : плазмообмен или ЗПТ ??
- •Положительные стороны ЭНКГ
- •Рабочие параметры плазмообмена при лечени сепсиса
- •Результаты неселективного ПО при тяжелом сепсисе и ПОН
- •Критерии эффективности плазмафереза при «тяжелом» сепсисе
- •Предикторы эффективности плазмообмена в лечении «тяжелого» сепсиса
- •Основная «точка приложения» ПА при сепсисе - ранняя фаза SIRS
- •«Септический арсенал»
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •Методы ПЗПТ
- •Показания к постоянной ЗПТ
- •HVHF in Sepsis and SIRS
- •ANIMAL MODEL AND
- ••Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •Септический ОРДС с ПОН
- •Режим процедуры непрерывной высокообъемной
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •Multifiltrate
- •а) точный контроль водного баланса; б) градуированный подогрев растворов от 35,5 до 38,5
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 1)
- •Проблемы патогенеза сепсиса и выбора метода ЭКМЛ ( 2 )
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ
- •Позитивные и негативные эффекты ВОВВГФ (2 )
- •Подходы к применению ЭМТ в лечении
- •Возврат к применению селективной гемосорбции в лечении сепсиса
- •Клинический случай
- •Исходно в анализах от 11.09 1545:
- •С целью коррекции выраженной гипокоагуляции во время предоперационной подготовки были введены:
- •В последующем на этапах послеоперационной болезни на основании клинико-лабораторных критериев был выставлен следующий
- •Динамика лабораторных показателей на фоне проводимых сеансов плазмообмена.
- •Динамика азотемических показателей на фоне проведения эфферентных методов лечения.
- •Сеанс LPS-сорбции
- •Динамика показателей системы гемостаза и газообмена на фоне проводимого лечения.
- •Оценка стоимости проведенного лечения.
- •Предварительные выводы:
- •Сепсис бросает вызов!
- •“Лечение сепсиса – это симфония лечебных воздействий, которую не создать без чувства такта
- •Переживём сепсис?
Своевременная и адекватная санация
очага инфекции ( SSC 12)
Обнаружение локуса инфекции и хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно быстрее, для полноценного контроля, если возможно в первые 12 часов после установления диагноза ( 1С) ( в предыдущей версии рекомендаций просто как можно быстрее не позже 6 часов поступления в клинику ).
Исключение составляют пациенты с деструктивным панкреатитом, у которых вмешательство можно отложить до наступления явной демаркации очага ( 2В).
Когда методы хирургического воздествия применяются у больных, находящихся в жизнеугрожающем состоянии желательно использовать минимально инвазивные вмешательства
При подозрении на ангиогенный катетер-ассоциированный тяжелый сепсис или шок устройство должно быть удалнено и доступ должен быть установлен в другом месте ( UG ).
(SSC 12) Мнения Экспертов
Выделяется два лечебных этапа: инициальный ( первые 6 часов)- обеспечение адекватной
респираторной и гемодинамической поддержки для достижения целевых параметров
гемодинамики ( капиллярное восполнение <2 сек.,
А/Д ср >65 мм.рт.ст., темп диуреза более 0,5
мл/кг/час и сердечный индекс от 3,3 до 6,0 л/мин/м2) и кислородного статуса ( ScvO2 > 70 %, SvO2 > 65 %).
Обязательный клиренс лактата.
Темп инфузионной поддержки ( 30мл/кг),
предпочтение кристаллоидам и альбумину (>30 г/л)
(SSC 12) Мнения Экспертов по аспектам продолжения интенсивной терапии
Отказ от использования активированного протеина С
Отказ от использования препаратов селена
Рекомендуется ограничительная стратегия в отношении применения препаратов крови
При отсутствии ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения или ишемической болезни кровь переливается при уровне Нв 70 г/л, целевые точки у взрослых 80-90 г/л
Эритропоэтин не используется для лечения анемии при сепсисе
Свежезамороженная плазма не используется без корректного лабораторного подтверждения ее необходимости в отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных процедур
Не использовать антитромбин III в лечении тяжелого сепсиса и шока
Тромбоциты с профилактической целью назначаются при их содержаниии менее 10000мм2 и отсутствии кровотечения. При риске кровотечения > 20000мм2, при операциях с массивной ковопотерей>50000мм2
SSC 12 Мнения Экспетров
Начальная эмпирическая антимикробная терапия должна включать олин или несколько препаратов, которые активны в отношении всех наиболее вероятных возбудителей ( бактерий,грибов,вирусов) и создают адекватные концентрации в тканях.
Длительность эмпирической комбинированной терапии не должна длиться более 3-5 дней. Далее деэскалация должна меняться на препарат соответствующей чувствительности возбудителя инфекции. Длительность терапии не должна превышать 7-10 дней.Более длительные курсы возможны при слабом клиническом ответе, не дренируемом очаге инфекции, бактериемии S.Aures, некоторых вирусных и грибковых инфекциях и иммуно-дефиците, включая в себя нейтропению.
Антивирусные препараты у пациентов с тяжелым сепсисом и шоком вирусного происхождения назначаются как можно раньше.
Рекомендуется, что клиндамицин в комбинации с антитоксиновой терапией способны воздействовать на синдром септического шока с рефрактерной гипотензией.
Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса. Рекомендуют ориентироваться на низкий уровень прокальцитонина в качества маркера для прекращения эмпирической АБТ при отсутствии очагов инфекции.
SSC 12 Мнения Экпертов
Эмпирическая терапия должна быть назначена в течение первого часа с момента установления диагноза.
Рекомендовано получение соответствующей микробиологической культуры до антимикробной терапии, если это не приведет к значительной отсрочке (более 45 мин.) назначения препаратов.
Для оптимизации идентификации возбудителей рекомендуется по меньшей мере 2 посева крови до назначения антимикробной терапит, при этом один- чрезкожным методом, а другой –из сосудистого катетера, установленного более 48 часов назад. Необходим также анализ на 1,3-бета-В-глюкан, маннан и анти-маннан для ранней диагностики инвазивного кандидоза
SSC 12 Мнения Экспертов
Компонентом интенсивной терапии тяжелых форм сепсиса является применение
ВВВГФ в объеме не менее 35 мл/кг/час.
SSC 12 Мнения экспетров
Применение методов селективной гемосорбции не могут пока
рекомендованы для широкого
применения в интенсивной терапии
тяжелых форм сепсиса в виду отсутствия
большой доказательной базы.
SSC 12 Мнения Экспертов
Респираторная поддержка должная начинаться с неинвазивной ИВЛ
При отсутствии эффекта применяется протективная вентиляция с рекрутментом легких.
При рефрактерной гипоксемии реомендуется осцилляторная вентиляция.
При рефрактерном септическом шоке и рефрактерной респираторной недостаточности впервые рекомендуется применение ЭКМО. Выживаемость при использовании данной технологии составляет около 73 % у новорожденных и 53 % у взрослых. В России нет опыта применения данной технологии.