- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
Топическая диагностика
В 96% — хромаффинома локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинного пространства: от диафрагмы до малого таза (надпочечники, парааортально, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники).
В 4% случаев — хромаффиномы могут располагаться в грудной полости, области шеи, черепа, перикарда, спинномозговом канале.
Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки в прямой, боковой и косой проекциях позволяет выявить или исключить внутригрудное расположение опухоли.
Среди неинвазивных методик наибольшего признания завоевали эхография, КТ, МРТ (определяется локализация, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса).
Гамма-топография. При помощи метилбензилгуанизина, который тропен к хромаффиноме, так как выявляет новообразования вненадпочечниковой локализации.
Лечение
Самый эффективный метод — хирургический. Во время предоперационный подготовки необходима профилактика и купирование гипертонических кризов.
Неотложная помощь при катехоламиновом кризе:
Постельный режим с приподнятым головным изголовьем кровати.
-блокаторы: фентоламин (в/в 2-5 мг каждые 5 мин до стабилизации АД) или тропафен (20 мг в/м, при отсутствии эффекта – 20 мг в/в капельно в 200-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия).
-блокаторы (только на фоне -блокаторов!): пропранолол 1-2 мг в/в каждые 5-10 мин.
Для снижения АД можно использовать нитропруссид натрия (100 мг в 500 мл 5% глюкозы в/в капельно; скорость инфузии регулируют по эффекту).
Длительное медикаментозное лечение (при подготовке к операции противопоказаниях к операции).
-блокаторы: доксазозин (2-8 мг/сут) или празозин (2-6 мг/сут, иногда до 20 мг/сут).
-блокаторы (только на фоне -блокаторов!): предпочтение отдается кардиоселективным -блокаторам из-за нежелательного эффекта блокирования β2–рецепторов (гипокалиемия, парадоксальное повышение АД).
При стойкой гипертензии - +-блокаторы (карведилол), дигидропиридиновые антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.
Типичные ошибки при проведении предоперационной подготовки
Снижение дозы или отмена -блокаторов из-за постуральной гипотензии на начальном этапе лечения. Гипотензия обусловлена гиповолемией, коррегируется строгим постельным режимом в течение 2-3 дней, инфузионной терапией на фоне приема -блокаторов.
Отказ от применения -блокаторов у пациентов со стойкой гипотонией или тенденцией к ней в межприступном периоде. Назначение таким пациентам пролонгированных -блокаторов позволяет избежать состояния неуправляемой гемодинамики и катехоламинового шока.
Назначение больным с тахикардией -блокаторов без предварительного насыщения -адреноблокаторами, что приводит к парадоксальной гипертонии.
Гипердиагностика ишемических изменений миокарда у больных с гиперкатехоламиновой миокардиодистрофией, приводящая к отсрочке оперативного лечения.
5-летняя выживаемость после оперативного лечения у больных с доброкачественными феохромоцитомами составляет 95%, при злокачественных опухолях – 44%. После удаления опухоли АД нормализуется у 50-75% больных. У части больных возникают рецидивы феохромоцитомы.
Лучевая терапия неэффективна. Неизвестны в настоящее время и химиотерапевтические средства, применение которых давало бы удовлетворительный результат.